小儿心电监护及心电理论课件.ppt

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1、小儿心小儿心电监护及心及心电理理论课件件目的与要求目的与要求1、掌握心电监护采用的、掌握心电监护采用的3导联和导联和5导联的接法。导联的接法。2、掌握标准十二导联系统（重点）重点）3、掌握心电图各波段的组成及生理意义的组成及生理意义（重点）重点）4、掌握心电图各波段命名掌握心电图各波段命名（重点）重点）5、掌握小儿心电图的特点、掌握小儿心电图的特点（重点）（重点）6 6、掌握常见小儿异常心电图。、掌握常见小儿异常心电图。（难点）（难点）2 2心电监护三导联的连接 三导联：负极（红）：右锁骨中点下缘；正极（黄）：左腋前线第四肋间；接地电极（黑）：剑突下偏右。详细见各种监护仪的说明。3 3心电监护

2、五导联的连接 白线（白线（RARA）：右锁骨中线与第）：右锁骨中线与第2 2肋间之交点；肋间之交点；黑线（黑线（LA)LA)：左锁骨中线与第左锁骨中线与第2 2肋间之交点；肋间之交点；红线（红线（LLLL）：）：左下腹；左下腹；绿线（绿线（RLRL）：右下腹；）：右下腹；棕线（棕线（C C）：贴胸电极的任一个位置。贴胸电极的任一个位置。注意：注意：对角安放白色电极（对角安放白色电极（RARA）和红色电极（）和红色电极（LLLL）以）以便获得最佳呼吸波。应避免将肝区和心室置于呼吸电便获得最佳呼吸波。应避免将肝区和心室置于呼吸电极的连线上，这样可以避免或减少心脏搏动和脉动血极的连线上，这样可以避免

3、或减少心脏搏动和脉动血流产生的伪差，这对于新生儿监护非常重要。流产生的伪差，这对于新生儿监护非常重要。4 4标准12导联的心电图连接 肢导肢导 右手腕右手腕-红色红色 左手腕左手腕-黄色黄色 左脚腕左脚腕-绿色绿色 右脚腕右脚腕-黑色（如果绿色和黑色的电极夹在一起，夹在哪只黑色（如果绿色和黑色的电极夹在一起，夹在哪只脚腕都可以）脚腕都可以）胸导胸导 V1V1：探查电极放在胸骨右缘第：探查电极放在胸骨右缘第4 4肋间。肋间。-红色红色 V2V2：探查电极放在胸骨左缘第：探查电极放在胸骨左缘第4 4肋间。肋间。-黄色黄色 V3V3：探查电极放在：探查电极放在V2V2与与V4V4连线的中点。连线的中

4、点。-绿色绿色 V4V4：探查电极放在锁骨中线与第：探查电极放在锁骨中线与第5 5肋间的交点上。肋间的交点上。-棕色棕色 V5V5：探查电极放在左腋前线与第：探查电极放在左腋前线与第5 5肋间的交点上。肋间的交点上。-黑色黑色 V6V6：探查电极放在左腋中线与第：探查电极放在左腋中线与第5 5肋间的交点上。肋间的交点上。-紫色紫色 5 5正常心电图的各导联图形6 67 7 威廉威廉爱因托芬爱因托芬Einthoven.Willem Einthoven.Willem 19031903年出生，荷兰科学家年出生，荷兰科学家 命名了命名了心电图的波名心电图的波名 研制了研制了心电图检测仪心电图检测仪 提

5、出了提出了“爱因托芬爱因托芬”三三角角 获得了获得了19241924年年“诺贝尔生诺贝尔生理学及医学奖理学及医学奖”历史溯源历史溯源历史溯源历史溯源1860-19271860-19278 8历史溯源历史溯源“爱因托芬爱因托芬”三角三角9 9历史溯源历史溯源 国际公认了美国心脏学会（国际公认了美国心脏学会（AHCAHC）在）在19541954 年提出的倡议年提出的倡议 1 1、1212导联心电图导联心电图 、aVR aVR、aVLaVL、aVFaVF V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V5V5、V V6 6 2 2、1818导联系统导联系统 增加了右胸增加了右胸V V3 3

6、R RV V5 5R R、左胸、左胸V V7 7V V9 91010方圻方圻黄宛黄宛2020世纪世纪5050年代年代北京协和医院开始心电图应用北京协和医院开始心电图应用 黄宛黄宛19181918年生于北京，年生于北京，17 17岁考取清华大学化学系，岁考取清华大学化学系，2020岁考取协和医岁考取协和医学院，改攻读医学，学院，改攻读医学，1943年毕业于年毕业于协和医学院协和医学院，获医学博士学位。，获医学博士学位。1947年赴年赴美国美国学习。学习。1950年回国，年回国，和方圻教授一起，开始了心电图的研究应用。和方圻教授一起，开始了心电图的研究应用。11111212二、心电图临床意义二、心

7、电图临床意义 （能发现哪些问题）（能发现哪些问题）（一）识别各种心律失常（最有价值）（一）识别各种心律失常（最有价值）（二）辅助诊断心房、心室肥大（二）辅助诊断心房、心室肥大（三）反映心肌缺血、（三）反映心肌缺血、心肌梗死心肌梗死（四）心电监护（四）心电监护（五）了解药物的疗效及对心肌的影响（五）了解药物的疗效及对心肌的影响（六）辅助诊断电解质代谢紊乱（六）辅助诊断电解质代谢紊乱1313窦房结窦房结结间束结间束左右束支左右束支浦肯野氏纤维浦肯野氏纤维房室结房室结希氏束希氏束三、心脏解剖及生理功能三、心脏解剖及生理功能1414（一）心肌细胞的除极与复极1心肌细胞的静息膜电位心肌细胞的静息膜电位极

8、化状态极化状态此时细胞膜外侧具有正电荷（此时细胞膜外侧具有正电荷（此时细胞膜外侧具有正电荷（此时细胞膜外侧具有正电荷（+），膜内侧具有），膜内侧具有），膜内侧具有），膜内侧具有负电荷（负电荷（负电荷（负电荷（-），细胞内外存在电位变化，为），细胞内外存在电位变化，为），细胞内外存在电位变化，为），细胞内外存在电位变化，为静息静息静息静息电位电位电位电位（restingpotentialrestingpotential）。）。）。）。此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，此时，膜外任意两点间无电位差，没

9、有电流产生，这种状态称为这种状态称为这种状态称为这种状态称为极化状态极化状态极化状态极化状态。1515（一）心肌细胞的除极与复极（一）心肌细胞的除极与复极2心肌除极心肌除极 当心肌细胞受到刺激时便开始除极当心肌细胞受到刺激时便开始除极当心肌细胞受到刺激时便开始除极当心肌细胞受到刺激时便开始除极（depolarizationdepolarizationdepolarizationdepolarization），），），），此时，此时，此时，此时，膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即膜外正电荷进入

10、细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，产生动，产生动，产生动，产生动作电位（作电位（作电位（作电位（action potentialaction potentialaction potentialaction potential）。这种极化状态的消失，）。这种极化状态的消失，）。这种极化状态的消失，）。这种极化状态的消失，叫叫叫叫除极除极除极除极。此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有此过程中细

11、胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电荷（正电荷（正电荷（正电荷（+，电源），电源），电源），电源）与一个已经除极了的与一个已经除极了的与一个已经除极了的与一个已经除极了的负电荷（负电荷（负电荷（负电荷（-，电穴）电穴）电穴）电穴）构成一对构成一对构成一对构成一对电偶电偶电偶电偶（dipoledipoledipoledipole）。）。）。）。1616（一）心肌细胞的除极与复极3复极过程复极过程 除极完毕，心肌细胞开始复极（除极完毕，心肌细胞开始复极（除极完毕，心肌细胞开始复极（除极完毕，心肌细胞开始复极（repolarizationrepola

12、rization），），），），膜膜膜膜两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原来的静息状态。到原来的静息状态。到原来的静息状态。到原来的静息状态。1717心肌细胞除极和复极过程示意图除极过程除极过程复极过程复极过程除极完毕除极完毕静息状态静息状态（极化状态）（极化状态）复极完毕复极完毕（复极化状态）（复极化状态）电偶方向电偶方向电偶方向电偶方向刺激刺激1818 为为了了检测检测心肌心肌细细胞的胞的电电位位变变化及波形的形成，将化及波形的形成，将电电极分极分别别放在放在细

13、细胞的不同的胞的不同的部位。当部位。当检测电检测电极：极：面面对细对细胞胞电电偶方向偶方向时时，可可测测得正得正电电位，描出向上的位，描出向上的波（波（C C）；）；背离背离细细胞胞电电偶方向偶方向时时，可可测测得得负电负电位，描出向下的位，描出向下的波（波（A A）；）；先面向先面向细细胞胞电电偶方向后偶方向后背离背离细细胞胞电电偶方向，偶方向，可可测测得得先正后先正后负负的波形（的波形（B）。除极方向除极方向电偶方向电偶方向1919 心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向量在空间朝向四面八方，按时间顺序将顶量在空间朝向四面八方，按时间顺序将顶点连接起来，形

14、成的环形轨迹就构成了空点连接起来，形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环。间心电向量环。空间心电向量环空间心电向量环是一个立体图形。是一个立体图形。心电向量环心电向量环2020二、心电向量环二、心电向量环空间向量环空间向量环2121P环上下右左1、心房激动P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。22222、心室激动QRS环心室除极时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。前QRS环右左后前23233、心室复极T环 心室电激动恢复期（复极）各瞬间向量连接起来形成的环，称称T环环。运行方向与方位与QRS环一致。T环环后或上前或下右左24242525标准标准12导联导联双极肢体导联双

15、极肢体导联IIIIII单极肢体导联单极肢体导联aVRaVLaVF单极胸前导联单极胸前导联V1V2V3V4V5V62626272728282929V V4 4水平与腋中线交点水平与腋中线交点V V6 6V V4 4水平与腋前线交点水平与腋前线交点V V5 5左锁骨中线与左锁骨中线与5 5肋间隙交点肋间隙交点V V4 4V V V V2 2与与V V4 4的中点的中点V V3 3胸骨左缘胸骨左缘4 4肋间隙肋间隙V V2 2胸骨右缘胸骨右缘4 4肋间隙肋间隙V V1 1位置位置导联导联V1、V2导联面对右室壁V5、V6导联面对左室壁V3、V4介于两者之间3030 二、导联轴二、导联轴某一导联正负电

16、极之间假想的联线，称为该导联的某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。导联轴。（一）双极肢体导联（标准导联）的导联轴（一）双极肢体导联（标准导联）的导联轴双极肢体导联的导联轴可以画一个等边三角形来双极肢体导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示。表示。LFR3131（二）加压单极肢体导联的导联轴（二）加压单极肢体导联的导联轴 加压单极肢导联探查电极分别连接在人体的左上肢、右上肢或左下肢，负极均连接在零电位点中心电端（0）（无关电极）。+RLF0F FLRaVRaVLaVF3232LRaVFFaVRaVLLRaVLaVFFaVR额额面面肢肢体体导导联联的的六六轴轴系系统统3333（三）

17、单极胸导联的导联轴（三）单极胸导联的导联轴 OV1、OV2OV6分分别别为为V1、V2V6的的导导联联轴轴，O点为无关电极所连接的中心电端。点为无关电极所连接的中心电端。探查电极侧（实线）为正，其对侧（虚线）为负。探查电极侧（实线）为正，其对侧（虚线）为负。3434心电图各波的形成TSPQR3535心肌细胞的动作电位lA.心肌细胞除极与复极过程中的电位曲线；a.零电位线b.静息电位c.动作电位开始lB.相应的心电图 J点点 QRS波群的终末部分与S-T段起始之交接点，称为J点。l0位相：相当于心电图的R波；1位相：相当于心电图的J点l2位相：相当于心电图的S T段；3位相：相当于心电图的T波l

18、4位相：相当于心电图T波后的静息电位lC.心肌细胞膜内外在不同位相时的离子变化3636一、一、心脏的生物电活动心脏的生物电活动（一）心室肌细胞的静息电位（一）心室肌细胞的静息电位电位值：电位值：-90mV-90mV形成机理：形成机理：K K+的向外扩散的向外扩散(Ik(Ik1 1)3737心心脏脏各各部部分分心心肌细胞的跨膜肌细胞的跨膜电电位位和和兴兴奋奋传传导速度导速度SAN：窦房结AM：心房肌AVN：结区BH：希氏区PF：浦肯野纤维VM：心室肌传导速度单位m/s3838心室肌细胞的动作电位心室肌细胞的动作电位3939心室肌细胞动作电位的构成心室肌细胞动作电位的构成 除极过程（除极过程（0期

19、）期）膜去极化，膜去极化，Ap上升支上升支 复极过程复极过程1期期快速复极初期快速复极初期2期期平台期平台期(主要特征）主要特征）3期期快速复极末期快速复极末期 静息期（静息期（4期）期）膜电位稳定于膜电位稳定于Rp水平水平4040（三）动作电位形成机制（三）动作电位形成机制4141心肌细胞动作电位与心电图的关系4242心房和心室动作电位变化与心电图43434444钙剂与洋地黄同时用的协同机制4545正常心房波正常心房波P波前1/3代表右心房除极，中1/3代表右左心房共同除极，后1/3代表左心房除极。P波在肢体导联呈钝园形，有时有轻度切迹成双峰，双峰间距0.04s。P波的宽度（时间）0.11s

20、，儿童0.2s表示有房室传导障碍。测定P-R间期应选择P波最宽，QRS波群起点清楚，最好有q波的导联，一般选择导联，因为最大P波向量与导联几乎平行，故投影最大。46464747心电图的基本波形4848心动周期中心房和心室活动的顺序和时间关系心动周期中心房和心室活动的顺序和时间关系4949 第一心音与第二心音比较第一心音与第二心音比较心心 音音产产 生生 时时 间间产生的主产生的主要原因要原因意意 义义第一第一心音心音心室收缩期心室收缩期房室瓣关闭房室瓣关闭心室壁振动心室壁振动动脉壁振动动脉壁振动反反映映房房室室瓣瓣的功能状态的功能状态第二第二心音心音心室舒张早期心室舒张早期动脉瓣关闭动脉瓣关闭

21、心室壁振动心室壁振动反反映映半半月月瓣瓣的功能状态的功能状态5050一、心电图各波段的组成与命名心电图各波段心电图各波段心电图各波段心电图各波段心电活动心电活动P P波波波波最早出现较小的波，心房除极波最早出现较小的波，心房除极波最早出现较小的波，心房除极波最早出现较小的波，心房除极波P-RP-R段段段段心房开始复极到心室开始除极心房开始复极到心室开始除极心房开始复极到心室开始除极心房开始复极到心室开始除极P-RP-R间期间期间期间期P P波与波与波与波与P-RP-R段合计段合计段合计段合计QRSQRS波群波群波群波群左、右心室除极全过程左、右心室除极全过程左、右心室除极全过程左、右心室除极全

22、过程S-TS-T段段段段QRSQRS波波波波群群群群终终终终点点点点到到到到T T波波波波起起起起点点点点的的的的一一一一条条条条直直直直线线线线，代表心室代表心室代表心室代表心室缓慢复极缓慢复极缓慢复极缓慢复极的过程的过程的过程的过程T T T T波波波波心室心室心室心室快速复极快速复极快速复极快速复极的过程。的过程。的过程。的过程。Q-TQ-T间期间期间期间期心室开始除极到复极完毕全过程的时间心室开始除极到复极完毕全过程的时间心室开始除极到复极完毕全过程的时间心室开始除极到复极完毕全过程的时间5151R波：波：首先出现的位于参考水平线以上的正首先出现的位于参考水平线以上的正向波向波 Q波：

23、波：R波之波之前前的负向波的负向波 S波：波：R波之波之后后的第一个负向波的第一个负向波 R波：波：S波之后的正向波波之后的正向波 S波：波：R 波之后的负向波波之后的负向波 QS波：波：QRS波只有负向波波只有负向波 振幅小可称为振幅小可称为q、r、s、r、s52525353QSQSQRQrQrsQRsqrSQrSqRSRRRSRsrSrsr5454课堂练习课堂练习5555P波、波、T波的常见形态波的常见形态5656小儿心电图的特点小儿心电图的特点小儿作为特殊群体，其解剖学与生理学特点均与成人不小儿作为特殊群体，其解剖学与生理学特点均与成人不小儿作为特殊群体，其解剖学与生理学特点均与成人不小

24、儿作为特殊群体，其解剖学与生理学特点均与成人不同，心电图也与成人有明显不同。新生儿出生后胎盘血同，心电图也与成人有明显不同。新生儿出生后胎盘血同，心电图也与成人有明显不同。新生儿出生后胎盘血同，心电图也与成人有明显不同。新生儿出生后胎盘血液循环停止，肺循环刚建立，肺脏尚未扩张，肺动脉压液循环停止，肺循环刚建立，肺脏尚未扩张，肺动脉压液循环停止，肺循环刚建立，肺脏尚未扩张，肺动脉压液循环停止，肺循环刚建立，肺脏尚未扩张，肺动脉压较高，心电图上表现为波增高。新生儿及婴幼儿右室较高，心电图上表现为波增高。新生儿及婴幼儿右室较高，心电图上表现为波增高。新生儿及婴幼儿右室较高，心电图上表现为波增高。新生

25、儿及婴幼儿右室占优势，故心电轴右偏；胸壁较薄，膈肌增高，故心前占优势，故心电轴右偏；胸壁较薄，膈肌增高，故心前占优势，故心电轴右偏；胸壁较薄，膈肌增高，故心前占优势，故心电轴右偏；胸壁较薄，膈肌增高，故心前导联电压较高；新陈代谢旺盛、交感神经相对占优势，导联电压较高；新陈代谢旺盛、交感神经相对占优势，导联电压较高；新陈代谢旺盛、交感神经相对占优势，导联电压较高；新陈代谢旺盛、交感神经相对占优势，故表现为心率较快。故表现为心率较快。故表现为心率较快。故表现为心率较快。5757小儿P波的特点 波（心房除极波）正常波的时间为婴儿0.04-0.07s；儿童0.06-0.10s，超过应视为延长（波时限）

26、。正常波的电压肢导不应超过0.25mv，胸导不应超过0.15mv。但新生儿由于肺动脉压较高，在肢导可达0.3mv，3个月后如高于0.25mv，应视为右房大。5858PR间期及电轴 间期 正常小儿间期最短为0.08s（5岁以下），5岁以上不低于0.10s，最长不应超过各年龄正常范围上限；新生儿0.13s，婴儿0.14s，幼儿及学龄前儿童0.16s，学龄儿童0.18s。波（代表心室除极波）波电轴：正常成人额前电轴0-90，新生儿的范围为：+180以上为电轴右偏，+70以下为电轴左偏。5959小儿QRS波的特点 时限：正常时限时限：正常时限11岁以内不超过岁以内不超过0.06s0.06s；1-31-

27、3岁不岁不超过超过0.07s0.07s；3-83-8岁不超过岁不超过0.08s0.08s；8-128-12岁不超过岁不超过0.09s0.09s；12-1612-16岁不超过岁不超过0.10s0.10s。时限延长常见于左或右束。时限延长常见于左或右束支传导阻滞，预激综合征，室性心律失常及高血钾等。支传导阻滞，预激综合征，室性心律失常及高血钾等。波电压：波电压包括波、波、波和波电压：波电压包括波、波、波和波的综合电压。小儿时期波的综合电压。小儿时期、导联可见波，但右心前导联一般不应出现波。导联可见波，但右心前导联一般不应出现波。波平均时限波平均时限0.02s0.02s，不超过，不超过0.03s0.

28、03s，波电压不超过，波电压不超过0.4mv0.4mv。异常波表现为波幅的加深、加宽或出现在不。异常波表现为波幅的加深、加宽或出现在不应出现的导联。深而宽的波提示心肌梗死；严重右室应出现的导联。深而宽的波提示心肌梗死；严重右室肥厚时右心前导联可见波。肥厚时右心前导联可见波。6060小儿QRS波的特点 新生儿、较低，而较高；岁以后导联大于导联，呈形式。新生儿期av导联波较高，随发育逐渐减低，超过个月接近成人值，、avL导联的波较深随年龄增长而变浅。小儿心前区导联的图形更富有年龄的特征。新生儿时期右心前导联R波比左心前导联高，生后周以内，以后随着年龄增长，逐渐减低，而逐渐增高；反之，渐深，渐浅，至

29、6、7月后与成人接近。6161小儿段的特点 段代表心室从除极完毕到复极开始的时间 正常呈等电位线或有轻度偏移，但不超过规定的范围，肢体导联段偏移以、导联多见，向上偏移不超过0.1mv，向下不超过0.05mv。正常小儿段偏移多为点下降型，不应为水平型、低垂型和下斜型下降。段偏移可见于心包炎、心肌炎、心肌梗死、药物影响及电解质紊乱等。6262 波为心室复极波波为心室复极波 小儿波变化有显著的年龄特征：新生儿时期较低小儿波变化有显著的年龄特征：新生儿时期较低平，生后数分钟至平，生后数分钟至3030小时左右约小时左右约8080不超过不超过0.2mv0.2mv，可，可见到波高于波的现象（）。以波为主导联

30、中，见到波高于波的现象（）。以波为主导联中，波振幅不应低于波的波振幅不应低于波的110110，一般，一般、直、直立，导联须倒置。心前导联，生后立，导联须倒置。心前导联，生后2424小时内小时内呈多数直立，数小时或数日后转为倒置。自呈多数直立，数小时或数日后转为倒置。自4 4天至天至1212岁以后无直立波，如直立可能为：肺动脉压力过高岁以后无直立波，如直立可能为：肺动脉压力过高或右室肥厚特征。生后或右室肥厚特征。生后2424小时内、波只有小时内、波只有半数左右直立，半数左右直立，1 1个月后均转为直立。个月后均转为直立。小儿波小儿波 的特点的特点6363 间期代表心室除极和复极过程的总时间间期代

31、表心室除极和复极过程的总时间 间期与年龄和心率有关。心率愈慢间期与年龄和心率有关。心率愈慢-间期愈长，间期愈长，反之则愈短。反之则愈短。-间期延长见于心肌炎、低血钾、低间期延长见于心肌炎、低血钾、低血钙、奎尼丁中毒及普鲁卡因药物影响。还可见于长血钙、奎尼丁中毒及普鲁卡因药物影响。还可见于长综合征（家族性）。综合征（家族性）。波波 波是波后波是波后0.02-0.04s0.02-0.04s出现的低而浅的波，为心室激出现的低而浅的波，为心室激动的后电位，方向应与波平行，高度在动的后电位，方向应与波平行，高度在0.05-0.20mv0.05-0.20mv间，间，以最清楚，低血钾时波明显增高。以最清楚，低血钾时波明显增高。6464心电图的图形测量方法6565谢谢