房颤卒中预防规范修改版.ppt

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1、房房颤卒中卒中预防防规范修改版范修改版目录CONTENT010302房颤患者脑卒中风险评估出血风险评估华法林抗凝治疗目录CONTENT040605房颤患者脑卒中风险评估新型口服抗凝药物抗血小板治疗与其他抗凝治疗的比较目录CONTENT070908房颤患者抗血小板聚集治疗的建议房颤患者发生脑卒中后急性期的抗栓治疗建议房颤脑卒中预防的总体治疗推荐前言房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1%2%。根据2004年发表的数据,我 国3085岁居民房颤患病率为077%,其中80岁 以上人群患病率达30%以上。前言非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是

2、无房颤患者的27 倍 在瓣膜性房颤中,二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高,约占 40%,瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率是无房颤的17倍。房颤患者脑卒中风险评估1、对于非瓣膜性房颤目前CHADS2 评分系统是临床应用最为广泛的 评估工具但在部分低危患者,如果接受抗凝治疗,仍能获益。这部分患者约占非瓣膜性房颤患者的 40%,为能识别出真正的低危患者,有条件时可使用 CHA2DS2-VASC 评分系统进一步评估。CHADS2 评分系统 CHADS2 评分2分：若无禁忌证应进行长期口服抗凝药治疗。CHADS2 评分=1分：优先考虑抗凝治疗,也可应用阿司匹林(100300mg Qd)治疗。CHADS2

3、 评分=0 分：一般无需 抗栓治疗。CHA2DS2-VASC 评分系统 非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是 无房颤患者的27 倍*年龄80岁),或肌酐清除率3049 ml/min,或 HASBLED评分3 分,或同时使用有相互作用的药物(如维拉帕米)者,达比加群酯应使用每次110 mg 2次/d其他出血高危的患者因 病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。漏服的处理新型口服抗凝药半衰期短,用药后1224h作用即可消失,因此必须保证患者服药的依从 性,以免因药效下降而发生血栓栓塞。如果发生漏服,每日1 次用药的药物漏服 12h以内,每日2次用药的药物漏

4、服6h以内,应该 补服前次漏服的剂量。超过此期限,不再补服,而且下1次仍使用原来剂量,不要加倍。如果忘记是否已经服用,每日1 次的药物 应立即服用1次,以后按原常规时间和剂量服用;每 日2次的药物下次按常规时间和剂量服用。超量服用的处理如果不慎服用了2 倍的剂量,每日1 次的 药物可按原计划在24 h 后继续服用原剂量;每日 2次的药物,停服1 次,在24h 后开始按原剂量服 用。严重超量服用新型口服抗凝药(2倍),需 要立即到医院就诊,以便严密观察有无出血发生。需要监测凝血功能的情况服用新型口服抗凝药不需常规进行有关凝 血的实验室检查。但若发生严重出血、血栓事件,需 要急诊手术,肝肾功能不良

5、,怀疑药物相互作用或过 量服用时,可进行相应检测。服用达比加群酯者,活化部分凝血活酶时间(APTT)2 倍正常上限,说 明出血风险增加。常规需要监测的指标对肾功能正常者每年进行1次血常规和肝肾功能检查对肌酐清除率3060ml/min的患者 半年进行1次检查肾功能进一步下降需增加检查 频率,必要时停药(或换为华法林)。当使用正常剂 量的患者肾功能下降时,应按照上述原则调整为低 剂量。出血处理停药1224h后 可基本恢复正常凝血功能。但若肾功能减低,这一 时间会相应延长。新型口服抗凝药无拮抗剂 如果是小出血,可以延迟或暂停1次药物,发生非致命性大出血,应立即采用压迫止血或外科止血,补充血容量,必要

6、时补充红细胞、血 小板或新鲜血浆。对达比加群酯还可采用利尿和透析。出血处理发生危及生命的大出血,除上述措施外,可 考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂,活化因子a等 药物。出血以后是否恢复抗凝治疗要因人因病而异。要仔细评估血栓栓塞和出血的风险。原则上,如果发生了危及生命的大出血,将视为抗凝治疗的禁忌证。单抗抗血小板治疗与其他抗凝治疗的比较华法林 75岁，华法林的净获益明确,大出血风险差异无统计学意义。安慰剂抗血小板治疗减 少了22%的脑卒中双抗明显降低血栓栓塞死亡事件的发生率，降低此类事件的效果较单用华法林差，但大出血风险与单用华法林类似.房颤患者抗血小板聚集治疗的建议对已规范口服抗凝药 物的风湿性瓣

7、膜病或人工瓣膜置换术后患者,仍出 现复发性栓塞事件,而无出血高风险,可在华法林基 础上可加阿司匹林每日100 mg,保持 INR20 30。非瓣膜性房颤 患者CHA2DS2-VASc评分1 分且拒绝应用抗凝药的患者,可 考虑应用抗血小板制剂,对于出血风险小的患者可 应用阿司匹林每日75150mg联合氯吡格雷每日 75mg,如出血风险高,可单用阿司匹林每日75 325mg(疗效相对差)。房颤患者发生脑卒中后急性期的抗栓治疗建议急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝治疗,一般在2 周后根据患者病情权衡 利弊开始使用抗凝治疗。房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板 药物,阿司匹林每日150300mg。复发

8、心源性栓塞风险高的患者应结 合患者情况个体评估,在小脑卒中或无脑出血证据 情况下可考虑早期抗凝治疗。新型口服抗凝药达比加群酯、阿哌沙班、利 伐沙班在房颤脑卒中后早期使用尚缺乏循证医学证 据。a类推荐(1)有抗凝治疗适应证,颅内出血风险较高的 患者,可选用新型口服抗凝药(B)。(2)有抗凝治疗适应证,伴终末期肾病(肌酐清 除率15ml/min)或透析治疗的患者,可用华法林抗 凝(B)。(3)有抗凝治疗适应证,拒绝应用抗凝药(包括 华法林及新型口服抗凝药),可选用抗血小板药物(B)。房颤脑卒中预防的总体治疗推荐类:有充分证据证明符 合该适应证的患者能获益;a类:有较充分证据证 明患者能获益;b 类

9、:该类适应证的患者可能获 益,但证据尚不充分或有争议;类:该类适应证患 者不能获益或有害。证据等级也按惯例分为A、B、C 3类。A:大量的临床随机对照试验数据提供了充分 一致的证据;B:临床随机对照试验提供了充分的证 据,但临床试验数据(包括试验个数和病例数)有限 尚未达到A级的标准;C:专家共识。类推荐(1)根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗(B)。(2)CHADS2 评分2 分或有脑卒中或短暂性 脑缺血发作(TIA)史,在充分风险评估并与患者沟 通后可选择:华法林(INR2030)(A);达比 加群酯(B);利伐沙班(B);阿哌沙班(B)。(3)有抗凝治疗适应证,在使用华法林治疗时 难以控制

10、INR达到目标治疗范围(2030)或不 能常规监测INR(每月至少1次)、或华法林严重不 良反应及其他禁忌证时,可选用新型口服抗凝药(B)。(4)机械瓣置换术后,建议应用华法林抗凝,INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定(B)。(5)使用直接凝血酶抑制剂或a因子抑制剂 前应评估肾功能,此后每年至少 1 次重新评估(B)。(6)定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的 不良反应,并据此调整原抗凝治疗方案(C)。类推荐(1)服用华法林后,INR控制较好,且无明显不 良反应,应推荐继续使用华法林而无必要更换为新 型口服抗凝药(C)。(2)对严重肾功能损害(肌酐清除率15ml/min)者,不应使用新型口服抗凝药(C)演讲结束，感谢聆听Q&A谢谢观赏谢谢观赏