(2022年7月)马鞍山市雨山区花山区医保征缴表格模板汇总898.pdf

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1、表1:基本医疗保险单位参保信息登记表 口新参保登记暂停登记注销登记口拆分合并分立 单位名称 单位编号 现统一社会 信用代码 原统一社会 信用代码 通讯地址 单位性质 法定代表人 姓名 联系 身份证件号码 经办 人员 姓名 所在部门 手机 号码 联系 单位声明 本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完 整，请予办理。单位（盖章）年 月 日 经办机构 意见 口经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记：口职工基本医疗保险 口大额医疗费用补助 公务员医疗补助 口其他（）经办人签字：经办机构（盖章）年 月曰 表11:参保人员基本医疗保险信息表（参考样

2、表）（此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构）序号 时间 自年 月至年 月 基本医疗保险类 型 参保缴费月数 小计 统筹地区经办机构 名称 统筹地区经办机构 行政区划代码 备注 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 基本医疗保险个人账户实际转出资金 大写 小写 参保人员姓名:身份证件号码:性别:经办人（签章）：联系 :医疗保障经办机构（章）：日期:表15:个人承诺书（参考样式）本人（身份证件号 码：）,办理 业务。因个人原因无法提供 证明，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承当。联系 :通讯地址:承诺人（签名、指印）：

3、表2：职工基本医疗保险参保登记表 表3:城乡居民基本医疗保险参保登记表 姓名 身份证件类型 身份证件号码 性另IJ 出生 男 女 日期 年 月.联系 户籍所在地（居 住证登记地）省市区县（市）街道（乡镇）村（社区）通讯地址 申请人身份（建议列选择项打勾，如口中小学儿童 口大学生 口新生儿）序 号 姓名 身份证号码 申报工资 申报 参保险种 变更类别 手机号码（元/月）月份 基本 医疗 大额医疗 费用补助 公务员医 疗补助 增加 暂停 终止 在职转 退休 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 单位名称（盖章）：单位编码:联系 :单位负责人:填报人:填报H期:年 月 财政补助对象（建议列选择项

4、打勾，如口低保口重残口低收入等）申请人 或监护人 以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基 本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。（签字）.年月 日 收件审核 经审核，符合城乡居民医保参保规定。经审核，不符合城乡居民医保参保规定。经办人:.（受理单位盖章）年月日 表4:基本医疗保险参保单位信息变更登记表单位编码：填表日期：原登记事项 变更事项 单位名称 单位名称 住所（地址）住所（地址）单位类型 单位类型 法定代 表人（负 责人）姓名 姓名 身份证件 号码 身份证件 号码 联系 联系 缴费单 位 经办人 姓名 姓名 联系 联系 统一信 用代码 其他 备注

5、经办机构审核 意见 经办人：一（受理单位盖章）年月日 表5:基本医疗保险职工参保信息变更登记表备注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位信息 表6:基本医疗保险个人参保信息变更登记表 序号 身份证件号码 姓名 变更工程 变更前 变更后 签字 联系方式 1 2 3 4 5 6 经办机构 意见 经办人：（受理单位盖章）年月日 表8:基本医疗保险参保凭证（参考样表）凭证号：（省份）（统筹区）（年份）（第XXXX号）生成日期：年月曰 基本信息 参保人 姓名 身份证件号码 户籍所在地 户籍类型 参保信息 基本医疗保险类型 转出地 参保时间 起：年 月 其中累计实际缴费月数 月 止：年 月 个人账户余额（大

6、写）（小写）转出地医疗保险经办机构信息 机构名称（盖章）地址 行政区划代码 邮政编码 联系人 联系 考前须知：1.本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录以及申请办理基本医疗保险关系转移接续的重要凭证，请妥善保存。2.跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保手续。3.其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。4.本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的医疗保障经办机构联系，申请补办。表9:基本医疗保险关系转移接续申请表（参考样表）表10:基本医疗保险关系转移接续联系函（参考样表）（此表由转入地医疗保障经办机构填写并

7、提供给转出地医疗保障经办机构）参保人员信息 姓名 性别 年龄 身份证件号码 联系 户籍地址 户籍类型 口居民 口农业口非农业 口台港澳口外籍 邮政编码 现参加的基本医疗保险类型 口职工医保口城乡居民医保口其他（请说明）转出地医疗保障经办机构信息 机构名称 联系 行政区划代码 机构地址 邮政编码 申请人信息（假设参保人办理，那么不需填写）姓名 身份证件号码 与参保人关系 联系 邮政编码 编号：（省份）（统筹区）（年份）（第XXXX号）申请人（签字）：申请时间:年 月 日 编号：（省份）（统筹区）（年份）（第XXXXXXX号）转出地医疗保障经办机构名称：原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。假设无不妥，请按相关规定办理转移手 续。参保人员信息 姓名 性别 年龄 联系 身份证件号码 户籍类型 口居民 农业口非农业 台港澳 口外籍 是否需要转移个人账户 口是口否 现参加的基本医疗保险类型 职工医保口城乡居民医保其他（请说明）转入地医疗保障经办机构信息 开户全称 开户银行行号 开户银行 银行账号 机构地址 邮政编码 行政区划代码 经办人（签章）：转入地医疗保障经办机构名称（章）：日期：年 月 日 联系 :联系 :