新生儿窒息复苏详解.ppt

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1、新生儿窒息复新生儿窒息复苏详解解 窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍主要原因之一力障碍主要原因之一。据世界卫生组织统计表明，每年据世界卫生组织统计表明，每年400400万新生儿死亡中约万新生儿死亡中约1/41/4死于窒息，死于窒息，还有还有100100万以上婴儿因窒息发生脑瘫、万以上婴儿因窒息发生脑瘫、智力障碍和其他残疾等问题。智力障碍和其他残疾等问题。新生儿新生儿窒息窒息新生儿窒息复苏新生儿窒息复苏 我国自我国自90年代开始引进新生儿窒年代开始引进新生儿窒息复苏项目，在北京、上海、江苏、息复苏项目，在北京、上海、江苏、安徽及全国许多省市举办各种类型安徽及全国许

2、多省市举办各种类型“新法复苏新法复苏”培训班，对新法复苏广泛培训班，对新法复苏广泛应用发挥了很大作用。应用发挥了很大作用。新生儿窒息复苏新生儿窒息复苏 为推进我国新生儿窒息复苏工作为推进我国新生儿窒息复苏工作 卫生部妇幼保健与社区卫生司、卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华围产医学分会和强生儿科研究中华围产医学分会和强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在中院、美国儿科学会共同合作，在中国建立新生儿窒息复苏项目。国建立新生儿窒息复苏项目。2003年年7月成立项目工作组，制定五年月成立项目工作组，制定五年工作规划。工作规划。生后生后1分钟内无自主呼吸或分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，伴有低氧未能

3、建立规律呼吸，伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。血症、高碳酸血症和酸中毒。窒息的定义窒息的定义婴儿出生前是如何获得氧气？婴儿出生前是如何获得氧气？胎儿循环胎儿循环出生前后肺循环的变化出生前后肺循环的变化出生前后肺循环的变化出生前后肺循环的变化呼吸暂停期间血压和心率变化呼吸暂停期间血压和心率变化新法复苏方案新法复苏方案A(Aairway)建立通畅气道建立通畅气道B(Breath)诱发呼吸诱发呼吸C(Circulation)维持循环维持循环D(Drug)药物治疗药物治疗 E (Evaluation)评价、监护评价、监护复复 苏苏 程程 序序出生后快速评估出生后快速评估继续护理继续护理心率心率60否

4、否是是常规护理常规护理保暖保暖清理呼吸道清理呼吸道擦干擦干呼吸暂停呼吸暂停或心率或心率100心率心率60使用肾上腺素使用肾上腺素*呼吸正常呼吸正常心率心率.100且肤色粉红且肤色粉红支持护理支持护理心率心率.100且肤色粉红且肤色粉红人工呼吸人工呼吸*在这些步骤中，可考虑使用气管插管在这些步骤中，可考虑使用气管插管进行正压人工呼吸进行正压人工呼吸*行胸外按压行胸外按压进行正压人工呼吸进行正压人工呼吸*保持体温保持体温摆正体位；清洁气道摆正体位；清洁气道*（必要时）（必要时）擦干全身，给予刺激，重新摆正体位擦干全身，给予刺激，重新摆正体位常压给氧（必要时）常压给氧（必要时）大约耗时大约耗时评价评

5、价A评价评价评价评价评价评价DCB羊水清？羊水清？有呼吸或哭声？有呼吸或哭声？肌张力好？肌张力好？肤色红润？肤色红润？足月妊娠？足月妊娠？评估呼吸、心率和肤色评估呼吸、心率和肤色30s30s30s新新生生儿儿窒窒息息复复苏苏流流程程图图出生后快速评估出生后快速评估羊水清？羊水清？有呼吸或哭声？有呼吸或哭声？肌张力好？肌张力好？肤色红润？肤色红润？足月妊娠？足月妊娠？常规护理常规护理保暖保暖清理呼吸道清理呼吸道擦干擦干保持体温保持体温摆正体位；清洁气道摆正体位；清洁气道*（必要时）（必要时）擦干全身，给予刺激，重新摆正体位擦干全身，给予刺激，重新摆正体位常压给氧（必要时）常压给氧（必要时）否否是

6、是30s评估呼吸、心率和肤色评估呼吸、心率和肤色保保 温温 防止体热丢失：防止体热丢失：将新生儿放在辐射将新生儿放在辐射热源下复苏热源下复苏仰仰卧卧体体位位、头头略略后后仰仰，肩肩胛胛下下垫垫 一一 纱纱 布布 卷卷，使使 肩肩 部部 抬抬 高高22.5cm，颈颈部部伸伸仰仰过过度度及及不不足足均均阻阻碍碍气气体体进进入入，体体位位正正确确使使呼呼吸道保持最佳开放状态。吸道保持最佳开放状态。建立通畅呼吸道建立通畅呼吸道 摆正体位摆正体位摆正体位摆正体位复苏时正确和不正确的头位复苏时正确和不正确的头位 先吸口腔后吸鼻腔先吸口腔后吸鼻腔因因吸吸鼻鼻腔腔时时新新生生儿儿反反射射性性深深呼吸可将口腔粘

7、液吸入肺内呼吸可将口腔粘液吸入肺内前前M（mouth)后后N(nose)吸净口鼻粘液吸净口鼻粘液羊羊水水被被胎胎粪粪污污染染，必必须须在在胎胎头头娩娩出出后后，肩肩部部娩娩出出前前用用吸吸管管彻底吸净口、咽、喉分泌物。彻底吸净口、咽、喉分泌物。吸净口鼻粘液吸净口鼻粘液羊水被胎粪污染，分娩后有活力羊水被胎粪污染，分娩后有活力哭声响亮或呼吸规则，心率哭声响亮或呼吸规则，心率100次次/分，分，肌张力好，不需气管插管。肌张力好，不需气管插管。羊水被胎粪污染，分娩后无活力羊水被胎粪污染，分娩后无活力无呼吸或呼吸抑制，心率无呼吸或呼吸抑制，心率100次次/分，肌分，肌张力低下，需气管插管吸引胎粪张力低下

8、，需气管插管吸引胎粪气管插管吸引胎粪气管插管吸引胎粪吸引胎粪吸引胎粪使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪触觉刺激刺激新生儿呼吸可行方法刺激新生儿呼吸可行方法触觉刺激触觉刺激拍打和轻弹足底拍打和轻弹足底磨擦背部磨擦背部评价婴儿评价婴儿 呼呼 吸吸 心心 率率 颜颜 色色复苏程序要点复苏程序要点继续护理继续护理呼吸暂停呼吸暂停或心率或心率100心率心率60呼吸正常呼吸正常心率心率.100且肤色粉红且肤色粉红支持护理支持护理心率心率.100且肤色粉红且肤色粉红人工呼吸人工呼吸进行正压人工呼吸进行正压人工呼吸*评估呼评估呼吸吸、心率和肤色心率和肤

9、色30s新生儿复苏用氧问题新生儿复苏用氧问题 足月儿和晚期早产儿：足月儿和晚期早产儿：35周适于胎铃儿周适于胎铃儿 有活力呼吸好、心率有活力呼吸好、心率100 次次/分。分。不要复苏不要复苏 过去如有紫绀，常规常压给氧过去如有紫绀，常规常压给氧有活力新生儿生后有活力新生儿生后正常导管前氧饱和度正常导管前氧饱和度 1min 63%(53-68%)2min 70%(58-78%)3min 76%(64-87%)4min 81%(71-91%)5min 90%(79-91%)Kamlin et alJ Peds 2006;148:585-9.给健康、足月新生儿氧是否有害？给健康、足月新生儿氧是否有害

10、？回顾性分析：回顾性分析：瑞典：产房内给氧与儿童急瑞典：产房内给氧与儿童急性白血病之间有关联性白血病之间有关联 Cnattingius et al.Prenatal and neonatalrisk factors for childhood leukemia J Natl Cancer Inst 1995:87-908-14.-前瞻性研究：前瞻性研究：产房内给氧与儿童急性淋巴产房内给氧与儿童急性淋巴性白血病之间有关联性白血病之间有关联 Nauburg et al.Supplementary oxygen and risk of childhood lymphatic leukemia.Act

11、a Paediatr 2002;91:1328-33.(Sweden)复苏程序要点复苏程序要点 呼吸规则呼吸规则，心率心率100次次/分，分，但有中心性紫绀但有中心性紫绀5min SpO2 90%，常压给氧。常压给氧。呼吸不规则呼吸不规则（暂停或喘息）（暂停或喘息）心率心率100次次/分，气囊面罩正压通气分，气囊面罩正压通气进行正压人工呼吸进行正压人工呼吸*行胸外按压行胸外按压使用肾上腺素使用肾上腺素*心率仍心率仍60次次/分分30s心率心率60复苏程序要点复苏程序要点复苏程序要点复苏程序要点 气囊面罩正压通气气囊面罩正压通气30秒，心率秒，心率60次次/分，气囊面罩正压通气、胸分，气囊面罩正

12、压通气、胸外按压。外按压。气囊面罩正压通气、胸外按压气囊面罩正压通气、胸外按压30秒，心率仍秒，心率仍60次次/分，药物肾上分，药物肾上腺素。腺素。颏颏口口鼻鼻面罩的适配面罩的适配气囊面罩正压通气气囊面罩正压通气 纠正缺氧，改善有氧代谢，纠正纠正缺氧，改善有氧代谢，纠正 代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。舒张肺血管床，减轻肺动脉高压舒张肺血管床，减轻肺动脉高压 改善脑缺氧，恢复呼吸中枢功能。改善脑缺氧，恢复呼吸中枢功能。大部分患儿只需大部分患儿只需A、B步骤即可复苏。步骤即可复苏。正压通气作用正压通气作用氧浓度氧浓度 复复苏苏时时用用空空气气（21%氧氧）与与100%氧氧对对器器官官和和组组织供氧是

13、否有差别？织供氧是否有差别？Rostwelf等等动动物物模模型型发发现现复复苏苏时时21%氧氧与与100%氧氧各主要器官血流灌注及组织供氧相仿。各主要器官血流灌注及组织供氧相仿。维持目标氧饱和度维持目标氧饱和度SpO2 5 min 75%，10 min 85%高氧会对发育中脑、肺、心肌、肾造成严重损伤高氧会对发育中脑、肺、心肌、肾造成严重损伤 低氧复苏优越性低氧复苏优越性 低氧可减少氧化应激，炎症和慢性肺部疾病低氧可减少氧化应激，炎症和慢性肺部疾病 随机给予随机给予 FiO2（30%n=37,90%n=41)低氧组低氧组 所需氧疗天数较少所需氧疗天数较少(6dvsvs22d22d，P0.01)

14、P0.01)接受机械通气天数（接受机械通气天数（13d13dvsvs27d,P0.01),27d,P0.01),出院出院时时肺肺发发育不良育不良发发病率病率(15.4%(15.4%vsvs31.7%)31.7%)生后生后 第第1 1天天氧化型谷胱甘氧化型谷胱甘肽肽/谷胱甘谷胱甘肽肽（GSSG/GSHGSSG/GSH）8.468.463.84vsvs13.3613.365.25,P0.01P0.01第第3 3天天6.976.973.113.11vsvs8.878.874.40 P0.05P0.05MaximoVento,ManuelMoroPediatrics,2009;124(3):e439-

15、e449MaximoVento,ManuelMoroPediatrics,2009;124(3):e439-e449低氧复苏优越性低氧复苏优越性 实验研究：实验研究：空气和空气和100%氧复苏，血气氧复苏，血气PH、PCO2、BE无差异。用无差异。用100%氧组，氧组，24小时可小时可见明显肺损害，氧化应激活性降低，与足月儿见明显肺损害，氧化应激活性降低，与足月儿比较早产儿抗氧化酶系统缺乏，不能上调酶活比较早产儿抗氧化酶系统缺乏，不能上调酶活性对抗高氧损害，更易受氧自由基损害。性对抗高氧损害，更易受氧自由基损害。早产儿更应用低氧复苏早产儿更应用低氧复苏正压通气适应证正压通气适应证 生后无呼吸或

16、喘息样呼吸生后无呼吸或喘息样呼吸 有呼吸但心率低于有呼吸但心率低于100次次/分分没有接储氧器时只没有接储氧器时只没有接储氧器时只没有接储氧器时只能输送能输送能输送能输送40%40%浓度的浓度的浓度的浓度的氧气给患者氧气给患者氧气给患者氧气给患者自动充气气囊：氧气量的控制自动充气气囊：氧气量的控制气囊面罩正压通气气囊面罩正压通气如胸廓不起伏，应检查：如胸廓不起伏，应检查：是否是否面罩面罩密闭不好密闭不好 复苏囊复苏囊是否漏气是否漏气气气道道是是否否通通畅畅（患患儿儿位位置置，分分泌泌物堵塞）物堵塞）胸外按压胸外按压 增加心输出量、增加主动脉压增加心输出量、增加主动脉压和冠状动脉灌注压，维持各脏

17、器和冠状动脉灌注压，维持各脏器血流供应。血流供应。胸外按压作用胸外按压作用 100%浓度正压给氧浓度正压给氧30秒秒心率仍心率仍60次次/分分胸外按压适应证胸外按压适应证手手 法法双拇指法双拇指法双手握住患儿胸部，拇指置于胸双手握住患儿胸部，拇指置于胸骨下骨下1/3，余手指托住患儿背后。，余手指托住患儿背后。优点：优点：不累，易控制压下深度。不累，易控制压下深度。食中指法食中指法一手中指加食指或无名指，一手中指加食指或无名指，指尖压迫胸骨下指尖压迫胸骨下1/3。优点：优点：不影响脐静脉给药不影响脐静脉给药双拇指法的效果优于食中指法双拇指法的效果优于食中指法压下深度为胸前后径的压下深度为胸前后径

18、的1/3产生触及脉搏的效果产生触及脉搏的效果按压时间稍短于放松时间按压时间稍短于放松时间注意避免损伤肋骨及肝脏注意避免损伤肋骨及肝脏胸外按压胸外按压 与与正正压压呼呼吸吸配配合合，按按3：1比比例例进进行行,按按压压3次次，捏捏球球1次次，不不能能同同时按压及捏球。时按压及捏球。按压频率每分钟按压频率每分钟90次次 呼吸呼吸30次次胸外按压胸外按压气管插管气管插管 适应证适应证1气囊面罩加压给氧无效气囊面罩加压给氧无效2需长时间正压呼吸需长时间正压呼吸3羊水胎粪污染患儿羊水胎粪污染患儿,分娩后无呼吸或呼吸抑制，分娩后无呼吸或呼吸抑制，心率心率100次次/分，肌张力低下分，肌张力低下4疑疑有有膈

19、膈疝疝，用用气气管管插插管管,可可防防止止空空气气进进入入胃胃肠肠道道，妨碍肺扩张妨碍肺扩张5给药需要给药需要6极低出生体重儿极低出生体重儿正确插入导管需了解气道解剖标志正确插入导管需了解气道解剖标志喉镜所见的声门和其周围组织喉镜所见的声门和其周围组织气管内插管的解剖标志气管内插管的解剖标志气管内插管步骤气管内插管步骤4：寻找解剖标志寻找解剖标志 声带看起来声带看起来象直条带，或象直条带，或象倒立的字母象倒立的字母“V”下压环状软骨可下压环状软骨可以帮助暴露声以帮助暴露声门门按体重计算按体重计算:管端至口唇长度管端至口唇长度气管插管长度气管插管长度气管插管长度气管插管长度 按体重计算按体重计算

20、:管端至鼻端长度管端至鼻端长度 6、7、8、9体重体重 1Kg (6 1)7 cm 2Kg (7+2)9 cm 3Kg (8+3)11 cm 4Kg (9+4)13 cm气管内插管的影像学确认气管内插管的影像学确认气管内导管正确的放置，气管内导管正确的放置，管端在气管中央管端在气管中央气管导管管端在右侧主气管导管管端在右侧主支气管内支气管内,左胸塌陷左胸塌陷气管插管管径气管插管管径 体重体重(g)管径管径(cm)2000 3.5 4000 4.0药药 物物新生儿复苏很少需要用药，呼吸兴新生儿复苏很少需要用药，呼吸兴奋剂已废止，恢复呼吸和提高心率最奋剂已废止，恢复呼吸和提高心率最重要步骤是充分正

21、压人工呼吸。重要步骤是充分正压人工呼吸。最新方案除常规应用最新方案除常规应用肾上腺素肾上腺素外，外，其他保留在新方案中的几种药品均有其他保留在新方案中的几种药品均有严格的应用指征。严格的应用指征。肾上腺素肾上腺素用法用法正压人工呼吸，心脏按压后心率正压人工呼吸，心脏按压后心率60次次/分，分，用肾上腺素用肾上腺素1:10000（1:1000稀释稀释10倍）倍）0.10.3ml/kg（0.010.03mg/kg)静脉注入或静脉注入或气管内滴入。气管内滴入。35分钟可重复使用。分钟可重复使用。新生儿有使血压过度升高致室管膜下新生儿有使血压过度升高致室管膜下和脑室内出血危险，不可过量。和脑室内出血危

22、险，不可过量。扩扩容容 复苏处理反应差，有复苏处理反应差，有低血容量表现低血容量表现:面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容 用：用：NS或乳酸林格氏液或乳酸林格氏液 全血（与母血交叉配合阴性全血（与母血交叉配合阴性O型血）型血）10ml/kg，510分钟内缓慢推入。分钟内缓慢推入。白蛋白不再是最初扩容的溶液选择白蛋白不再是最初扩容的溶液选择 有传染疾病危险有传染疾病危险 A、B、C 步步骤骤后后仍仍有有严严重重代代谢谢性性酸酸中中毒毒，用用肾肾上上腺腺素素心心率率回回升升不不理理想想或或不不能能稳稳定定在在100次次/分以上。分以上。建立充分正压通气和血液循

23、环建立充分正压通气和血液循环 5%碳碳酸酸氢氢钠钠2mmol/kg(3.3ml/kg)，缓缓慢慢静静脉脉注注射射1mmol/kgmin以以改改善善心心肌肌收收缩缩力和心血管系统对儿茶酚胺的反应性。力和心血管系统对儿茶酚胺的反应性。NaHCO3 注注射射速速度度过过快快，由由于于血血渗渗透透压压骤骤然然升升高高，使使脑脑部部微微血血管管扩扩张张，有引起颅内出血危险。有引起颅内出血危险。对早产儿尤应注意对早产儿尤应注意 NaHCO33纳洛酮纳洛酮 指征：指征：1.正正压压人人工工呼呼吸吸，心心率率和和肤肤色色恢恢复正常后出现严重呼吸抑制。复正常后出现严重呼吸抑制。2.母母亲亲在在分分娩娩前前4小小

24、时时内内应应用用麻麻醉醉剂、镇痛剂史。剂、镇痛剂史。注意：注意：1、首先建立通畅气道和气囊面、首先建立通畅气道和气囊面罩正压通气。罩正压通气。2、母亲吸毒或使用美沙酮不能使、母亲吸毒或使用美沙酮不能使 用钠洛酮，否则导致新生儿惊厥。用钠洛酮，否则导致新生儿惊厥。剂量：剂量：剂量剂量 0.1mg/kg，气管滴入气管滴入 静脉注射（起作用快）静脉注射（起作用快）3 纳洛酮纳洛酮 气管内插管所需器械和设备气管内插管所需器械和设备 气管导管应保持气管导管应保持清洁，防止污染清洁，防止污染喉镜镜片和镜柄喉镜镜片和镜柄在每次使用后应在每次使用后应彻底清洁彻底清洁正压人工呼吸不能产生正压人工呼吸不能产生肺部

25、充分通气肺部充分通气原因和处理原因和处理气道机械性阻塞气道机械性阻塞 1.胎粪或粘液阻塞胎粪或粘液阻塞 2.先天性后鼻孔闭锁，先天性后鼻孔闭锁，导管不能通过后鼻孔，导管不能通过后鼻孔，需经口插入气管导管或放一塑料口腔气道。需经口插入气管导管或放一塑料口腔气道。3.咽部畸形（咽部畸形（robin综合症），后置的舌堵综合症），后置的舌堵塞喉部。塞喉部。处理：新生儿俯卧，使舌向下，打开气道处理：新生儿俯卧，使舌向下，打开气道 或经鼻腔插入气管导管。或经鼻腔插入气管导管。4.其他气道畸形其他气道畸形 气道机械性堵塞：咽部气道畸形气道机械性堵塞：咽部气道畸形 正常新生儿和有正常新生儿和有Robin综合征

26、新生儿综合征新生儿肺功能损伤肺功能损伤张力性气胸：张力性气胸：导致呼吸窘迫、紫绀和心动导致呼吸窘迫、紫绀和心动过缓，患侧呼吸音减低，过缓，患侧呼吸音减低，X-片确诊。片确诊。胸膜渗出：胸膜渗出：与气胸症状相同，经与气胸症状相同，经X-片证实。片证实。先天性膈疝：先天性膈疝：持续呼吸窘迫，舟状腹，疝侧持续呼吸窘迫，舟状腹，疝侧呼吸音减低，呼吸音减低，X-片确诊。片确诊。先天性肺发育不全先天性肺发育不全肺功能损伤：肺功能损伤：气胸气胸气胸损伤肺功能气胸损伤肺功能先天性心脏病先天性心脏病 尽管正压人工呼吸有效，但新生儿尽管正压人工呼吸有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓，可为先天性心持续紫绀或心动过缓，

27、可为先天性心脏病。脏病。特别特别R-L分流先天性心脏病分流先天性心脏病 先天性心脏病患儿很少生后立即发先天性心脏病患儿很少生后立即发病，所有无法成功复苏原因几乎都是病，所有无法成功复苏原因几乎都是通气问题。通气问题。复苏后护理复苏后护理 接受过重大复苏新生儿应密切接受过重大复苏新生儿应密切监护和精心心护理。监护和精心心护理。监测监测：氧饱和度，心率和血压。氧饱和度，心率和血压。实验室检查：实验室检查：血球压积、血糖、血球压积、血糖、血钙、血钠、气体分析。血钙、血钠、气体分析。复苏后的问题复苏后的问题缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病 肺动脉高压肺动脉高压心肌损害心肌损害 肾损害肾损害 肠道损害肠道损

28、害 低血糖、低血钙低血糖、低血钙惊厥，呼吸暂停惊厥，呼吸暂停 体温控制体温控制早产儿复苏后问题早产儿复苏后问题体温管理体温管理：置于合适中性温度的暖箱。置于合适中性温度的暖箱。肺不成熟肺不成熟:缺乏肺泡表面活性物质而发缺乏肺泡表面活性物质而发生呼吸窘迫综合征。生呼吸窘迫综合征。出生后有可立即气管插管进行辅助出生后有可立即气管插管进行辅助通气和通气和/或给予肺泡表面活性物质。或给予肺泡表面活性物质。早产儿复苏后问题早产儿复苏后问题颅内出血颅内出血 早产儿脑生发层基质存在，易造成生发早产儿脑生发层基质存在，易造成生发层基质出血，心肺复苏时要避免不必要的层基质出血，心肺复苏时要避免不必要的粗鲁动作。

29、粗鲁动作。低血糖低血糖 早产儿肝脏发育不成熟，围产期窒息更早产儿肝脏发育不成熟，围产期窒息更易发生低血糖症。易发生低血糖症。早产儿复苏后问题早产儿复苏后问题坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎 围产期窒息早产儿易出现严重的小围产期窒息早产儿易出现严重的小肠损害（坏死性小肠结肠炎）肠损害（坏死性小肠结肠炎）哺喂应逐步进行哺喂应逐步进行氧损伤氧损伤 早产儿对高动脉氧分压非常敏感，早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害易造成氧损害(ROP、BPD）。规范用氧，限定用氧浓度、时间、进规范用氧，限定用氧浓度、时间、进行血气及行血气及SpO2 监测及定期随访。监测及定期随访。早产儿复苏后问题早产儿复苏后问题谢谢观赏谢谢观赏