中医喉喑病案指导老师批阅15942.pdf

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1、中医喉喑病案指导老师批阅 中医辨病辨证依据内容极其简单,不能体现中医辨证思路。四诊内容简单机械罗列,无病因、病机及其演变过程的分析。辨病辨证思路不清晰,病机前后矛盾。同一科室相同病种辨病辨证依据、辨证分型千篇一律,大多套用模板或照抄教科书3。病程记录中中医理法方药不一致,如中医辨证与治法不一致,中医治法与方药不一致。病程中更改治则治法及方药无相应病情变化及证候变化记录。应用中成药缺乏辨证依据。上级医师查房记录中无中医内容或者中医内容简单空洞、形式化。临床资料简单堆砌,对疾病分析和辨证过程的分析过于简单和肤浅,无法体现中医特色和优势。甚至同一天的病程记录中出现理法方药前后矛盾。显示不出上级医师对

2、下级医师的指导作用。细化病历书写切入点 我们以中医内涵质量的关键点和书写点分割为多个切入点,重点细化中医病历的内涵质量管理。1 重点监控现病史和查体部分 建议将四内科望闻问切所赢得的资料展开整理,简明扼要、有序的叙述。现病史中发作以来通常情况,必须融合中医“十问歌”详尽记录患者发作后的五脏、饮食、呼吸、情志、二便、体重等情况。体格检查也须要融合患者病情将中医盼、言、切诊的有关内容例如神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等,全面可循的记录。2 重点监控首次病程记录中“辨病辨证依据”在这部分内容中建议总结概括四内科资料,以中医理论对症状、体征加以分析,探究其出现的原因,即为“检症求因”。从疾病出现的

3、原因,分析论证、探究其构成一系列症状、体征间的内在联系机理,即为“审因方剂”,以便精确“本证”构成的.病理机制和结论,即为病机4。此外对疾病的病位、病性及预后也必须有所记录,最后得出结论方剂结论。3 重点监控上级医师查房记录 融合中医病历书写基本规范的建议,明确提出首次主治医师验血六要素和首次主任验血记录八要素。首次主治医师验血记录六要素包含:(1)补充有关病史和体征。(2)分析病情、中医证候演进过程,得出结论中医证型。(3)分析主要西医诊断的依据。(4)明晰患者的中、西医确诊。(5)分析中西医鉴别诊断。(6)明确提出具体内容用药意见,尤其就是记录如何根据证型奠定化疗方法,精选适合的方剂,处方

4、药物尽量按照君臣佐使排序,特定用法应当有所表明4。主任医师查房记录八要素即在上述六要素之上增加二项:(1)对着急危重患者验血必须能够彰显中医药学学术进展及国内外医学新进展。(2)对患者的预后进行评判,对调养、护理、饮食、劳逸、起居、宜忌等调护方面做出相关指导5。上级医师查房记录中要有中医内容,能体现上级医师的指导作用,内容要求简洁凝练,上述要素不必逐条罗列,只要在整体的查房记录中有所体现即可。4 重点监控日常病程记录有关彰显中医内涵的关键点 如使用中成药有无辨证;对患者病情变化需要有中医分析内容;对更改治则治法及方药需有相应的病情变化及证候变化记录5。明晰病历书写的重要性 通过多种形式的培训讲

5、座和继续教育项目,反复灌输质量观念,教育临床医生重视中医病历的书写。加强三级病历管理网络促进作用 实行病历分级质控管理,一级为科室质控,科主任为责任人,全体医护人员均有责任和义务保证住院病历全过程的质量。科室质控员履行监督检查职责,上级医师将中医内涵质量作为查房的重要内容。二级为质控办运行病历质控,专职质控人员重点检查中医内涵质量,通过病历质量监控系统实时网络监控,及时反馈,指导改进,通过信息化管理大大提高质控的效率和水平。三级为病案管理专家委员会,充分发挥其权威作用,组织专家抽查病历,重点审查点评病历的中医内涵质量,举办优秀病历评选等活动推动病历内涵质量管理。强化病历质量考核的力度 明确提出

6、中医内涵质量的要求,以内涵质量检查为重点,实施全面检查与重点检查相结合。我们修改了医院病历质量的考核标准,提高了中医内涵质量评分权重,在检查中发现问题,及时进行整改,定期总结分析病历质量监测中的问题,每月编辑发布质量月报,不定期召开病历质量沟通会,加强与临床的交流沟通,逐步提高各级医生的质量意识。从病历书写检查中辨认出中医内涵质量问题,从病历书写中监督医疗制度的全面落实情况。以病历中医内涵质量为切入点,确认中医内涵质量的关键控制点和病历书写重点,就是提升医务人员业务素质的基本途径和强化中医医疗质量掌控的重要环节,就是提升医疗质量的关键内容6。通过一年多中医内涵质量加强管理,医务人员的质量意识广泛进一步增强,病历的书写质量不断提升。我们抽检年 8 月至年 12 月住院一周以上运转病历余份,其中有关中医内涵方面的瑕疵处,占到总瑕疵的 6.9%,较前明显上升,病历的内涵质量存有显著的提升。中医内涵是中医病历的核心和精华,病历质量是医疗质量的重要组成部分。病历内涵质量应成为每个医疗机构中临床和医技科室科学管理的方向和目标,更应成为医院文化建设的长远规划和医疗质量管理的永恒主题。