工伤认定单位申请报告(标准版)9312.pdf
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第1页，共3页 工伤认定单位申请报告 【本文档格式 word 版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人 乙 方：*单位或个人 签订日期：*年*月*日 签订地点：*省*市*地 第2页，共3页 工伤认定单位申请报告 申请人：_，性别_，_年_月_日出生，民族_，住_市_街，身份证号码：_，是_公司职工。联系电话_。被申请人：_公司，地址：_。法定代表人：_职务：_ 请求事项：请求依法认定申请人在_(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是_公司职工，于_年_月签订劳动合同(建立劳动关系)，在_岗位工作。在_年_月_日上班时间，在地点发生_工作事故，致使申请人_部位受到严重伤害。申请人受伤后，在_市_医院治疗，诊断为_，现已住院治疗_个月，花费医药费_元。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。第3页，共3页 此致 _县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人(签字)：_ _年_月_日 如需要请下载
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