家庭经济困难学生认定申请表19384.pdf

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1、家庭经济困难学生认定申请表 学校 _ 院（系）_ 年级 _ 专业 _ 学（籍）号 _ 学生 基本 情况 姓名 性别 民族 出生年月 相片 身份 证号 户籍（转入学校户籍的学生填写 入学前户籍）城镇 农村 家庭 基本 情况 家庭 情况 家庭人口数 家庭成员在学人数 户籍 地址 省（自治区）市 县（市、区）镇（街道）（门牌号）邮政 编码 联系人 联系电话 家庭 成员 情况（直 系亲 属）姓名 与学生 关系 年龄 工作（学习）单位 联系电话 从业 情况 文化 程度 年收入（元）健康 状况 特殊 群体 类型 1.建档立卡贫困家庭学生是否 2.最低生活保障家庭学生是否 3.特困供养学生是否 4.孤弃学生

2、是否 5.烈士子女是否 6.家庭经济困难残疾学生是否 7.残疾人子女是否 8.困难职工家庭子女是否 9.其他家庭经济困难情况是否 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭人均年收入 元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。个 人 承 诺 本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。手写签名：年 月 日 本人是 _ 同学的（父亲母亲监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年 月 日 认 定 结 果 学生就读学校年级（专业或班级）认定评议小组意见（注明推荐级别）：组长签字：年 月 日 学生就读学校院（系）认定工作组意见：组长签字（加盖部门公章）：年 月 日 学生就读学校认定领导小组意见：负责人签字（加盖部门公章）：年 月 日 备注：推荐级别分为三级：特别困难、困难、一般困难