申报工伤说明(标准版)9349.pdf
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第1页，共3页 申报工伤说明 【本文档格式 word 版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人 乙 方：*单位或个人 签订日期：*年*月*日 签订地点：*省*市*地 第2页，共3页 申报工伤说明 申请人：_，性别_，_年_月_日出生，民族_，籍贯，住_市_街，身份证 号 码：_，是 _ 公 司 职 工。联 系 电 话_。被申请人：_公司，地址：_。法定代表人：_任_职务 联系电话：_ 请求事项：请求依法认定申请人在_(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是_公司职工，于_年_月被进入该公司，在_岗位工作。在_年_月_日上班时间，发生_工作事故，致使申请人_部位受到严重伤害。申请人受伤后，在_市_医院治疗，诊断为_，现已住院治疗_个月，花费医药费_元。根据工伤保险条例第_条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 第3页，共3页 _县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：_ _年_月_日 如需要请下载
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