中石化七十七件事故汇总.doc

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1、一、关于吉化集团吉林市北方联合化工厂“7.24”重大事故的通报2000年7月24日11：05，吉化集团吉林市北方联合化工厂（以下简称联合化工厂）无水乙醇车间发生一起重大事故，死亡2人，重伤1人，经济损失2000元。联合化工厂无水乙醇车间于7月23日19：40停车检修。7月24日8：00在乙醇车间调度会上，车间主任李东基、副主任于洪研究决定，在新系统成品进料管线上增加一条返料管线。施工前，于洪组织车间技术员张淑娟、化工工长孙玉凤、化工班长陈宏颖等人制定了清洗方案，办理了动火证。8：30，孙玉凤带领工人按清洗置换方案对管线进行了清洗置换，并加堵了盲板。10：10，经分析工杨彩霞用测爆仪分析合格。于

2、洪、车间安全员牟晓清在现场监护，机械工梁国辉开始动火作业，先切割完底部的放料管，在切割进料管时，于洪和梁国辉为了对接管线方便，将断开的阀门与管线又重新接到成品槽上，没有加堵盲板就开始切割，导致成品槽内残存乙醇蒸气和空气的混合气体遇明火发生爆炸，成品槽顶盖飞至房顶后弹回到地面。于洪当场死亡，梁国辉送医院抢救于7月28日16：00死亡，牟晓清左小腿骨折受重伤。经调查分析，这是一起严重违章指挥、违章作业引起的重大事故，其主要原因是严重违反了工业动火安全管理办法第十一条、第十二条等有关规定。在没有加堵盲板的情况下，车间领导违章指挥，操作工违章动火作业，车间安全管理人员对违章指挥、违章作业制止不力，导致

3、了事故的发生。这起事故，给企业财产和职工生命造成重大损失，特别是发生在全国安全生产大检查期间，产生了不良的影响，暴露出这个企业领导存在抓安全生产不力，安全管理上存在严重的漏洞和薄弱环节，规章制度执行不严，违章指挥、违章操作，安全监督不到位；职工安全生产教育缺乏相对性，自我保护意识差等问题。各企业要从这起事故中吸取教训，引以为戒，举一反三，坚决树立安全第一的思想，加大安全监督力度，加强安全管理，防止重、特大事故，特别是重复性事故的发生，特提出以下要求： （一） 要继续深入贯彻落实江总书记等党中央、国务院领导关于安全生产的一系列重要指示和国务院安全生产电视电话会议、国务院办公厅关于切实加强安全生产

4、工作有关问题的紧急通知精神，尤其是各级领导干部要进一步增强抓好安全生产的意识，切实负起责任，按照“三个代表”重要思想的要求，从讲政治、保稳定、保发展的大局出发，真正把安全工作摆在第一的位置上，继续组织好安全生产自查自改活动，从组织上、制度上、管理上查找存在的薄弱环节和不适应的方面，采取有效措施，坚决遏制重、特大事故。（二） 切实加强安全生产管理人员和职工安全生产知识培训。认真执行集团公司各项安全生产规章制度，特别是要加强特殊作业的安全管理。对检维修、工业动火、高空作业、临时用电、进入有限空间等作业，要严格执行有关安全生产规定，认真履行工作程序，坚决制止各种违章指挥、违章作业和违反操作规程的行为

5、。落实具体措施，制定应急预案，加强现场监护和监督。（三） 健全完善安全生产规章制度。要针对企业重组改制、结构调整、人员分流等出现的新情况、新问题，修订和补充必要的规章制度，进一步明确各级领导和各岗位的安全生产职责。在施工作业中凡涉及甲乙双方的，要明确各自的安全生产职责，严格按有关规定运作，防止各类事故的发生。二、关于锦州石化分公司“9.21”火灾事故的通报9月21日15时5分，锦州石化分公司工三厂储运车间发生一起火灾事故。2000年9月16日，锦州石化分公司化工三厂储运车间16混合碳四球罐底部脱水罐液面计有堵塞现象，当班操作工将液面计拆下送到检修班修理。21日15时5分，储运车间主任金为民带领

6、工艺员才玉松、设备员李品和安全员代金伟到现场查找液面计连接管堵塞的原因，做回装液面计前的准备工作。当打开脱水罐底部排出口阀门后，在排出口处发现有白色浑浊物质（该物质初步分析可能是双烯烃自聚物或过氧化物，在高温、撞击等情况下，极易爆炸）排出，在关闭阀门（事故后阀门处在一扣状态）过程中，发生爆炸，引发火灾，16时45分火被扑灭。事故造成3人死亡，1人轻伤。事故发生后，锦州石化分公司立即组织扑救，由于采取措施得力，没有造成更严重的后果。这起事故发生在有11个1000m3 球罐、12个400m3球罐的液化石油气罐区中心部位，如果火灾失去控制，得以蔓延，其后果不堪设想。目前，当地政府组成的事故调查组正在

7、对事故原因进行调查，初步认定这是一起责任事故。为了从中吸取深刻教训，严防类似事故发生，经股份公司总裁办公会研究，特提出以下要求：（一） 各单位接此通报后，要认真组织讨论，并将该事故通报全体员工。要深刻认识安全生产的严峻性和发生重大事故的严重危害性，以高度的政治责任感，切实加强企业安全生产工作。（二） 各单位在国庆节前，要发动广大员工针对这起事故举一反三，严肃认真地排查、纠正事故隐患。尤其对易燃、易爆场所作业，带压作业，动火作业，进入有限空间作业等特殊作业，事前都必须要进行周密研究，精心准备，严格责任分工，严守规章制度，遵守操作规程，确保万无一失。（三） 所有生产、储运、使用混合碳四（及相似的有

8、机物品）的单位，都要结合这次事故教训，从技术、管理等方面深入细致地检查是否有类似爆炸物品生成的条件，采取有针对性的措施，彻底整改并消除事故隐患，消除死角。要加强对岗位操作人员有关危险物品性能、操作注意事项的严格培训教育，提高安全技能和防范意识。（四）采油（气）、集输、炼油、化工、储运及销售等关键装置和重点部位都要全面强化节日安全管理，逐级落实安全生产责任，加强安全监督工作，确保各项安全管理规章制度、规定得到落实，避免各类事故的发生。三、辽阳石化“7.24”职工死亡事故的通报2000年7月24日，辽阳石化分公司鞍山炼油厂污水车间在清理污泥沉淀池时，发生一起人身伤亡事故，造成1人死亡1人轻伤。1、

9、事故经过：2000年7月24日15时40分，辽阳石化分公司鞍山厂污水车间开始对污泥沉淀池进行污泥清理作业，用泵往池外抽出污泥。17时许，因污泥粘稠，该车间运转二班班长李景春（男，42岁）穿着叉裤踩临时搭设的铁梯子，下到深约7米的池内，站在第三蹬上往池内注消防水稀释，结束后，李转身准备从梯子往上爬时，由于梯子上有油污及污泥池中挥发产生的油气熏呛，不慎滑跌入沉淀池污浆内（约1.5米深）。站在池上边的一班班长孙宪玉马上下去抢救李景春时，头部撞到池壁上落入池内。现场其他职工急忙将二人从池内救出，送医院抢救。孙于当晚脱离危险，现已恢复健康。李经抢救无效，于7月27日5时30分死亡。2、事故原因及处理结果

10、班长李景春安全意识不强，思想麻痹，自我保护意识差，是这起事故的直接原因。污水车间对员工安全教育不够，特别是在这次清池作业前没有制定具体的安全措施，没有办理进入有限空间作业票，是造成这起事故的主要原因。鞍山炼油厂对车间安全管理和安全教育不具体，针对性不强，规章制度落实不严，是发生这起事故的重要原因。事故发生后，按照有关规定，经研究，决定对负责清池工作的污水车间副主任给予行政撤职处分；对污水车间主任给予行政记过处分；对主管安全的副厂长给予行政警告处分；对辽阳石化分公司副总经理兼鞍山炼油厂厂长、党委书记李文勖给予通报批评。3、吸取事故教训，进一步加强安全生产的几点要求“7.24”事故的发生，反映出我

11、们在安全管理上存在薄弱环节、规章制度执行不严的现象仍然存在，仍存在麻痹思想，对于施工作业的安全监督，还存在死角。特别是在当前党中央、国务院刚下发加强安全生产的紧急通知，正在组织全国性安全大检查期间，发生这起职工伤亡事故，后果是惨痛的，教训是非常深刻的。为了防止和杜绝类似及其他事故发生，现进一步重申，要求各单位认真做好以下几项工作：（1）进一步深刻领会江总书记关于安全生产的重要批示和国务院安全生产电视电话会议精神，从讲政治、保稳定、保发展的高度，抓好当前的安全生产工作，确保今年各项生产经营指标顺利完成。（2）认真贯彻执行中国石油天然气股份有限公司安全生产管理暂行办法，坚持“安全第一、预防为主”的

12、方针，按照“谁主管、谁负责”的原则，全面落实安全生产责任制。（3）严格执行进入有限空间、工业动火、高处作业、临时用电、动土等用血的教训换来的安全规章制度。坚决杜绝违章指挥、违章蛮干的行为。进入有限空间作业之前，必须办理作业票，检测有毒有害气体，部署各种保护防范措施。对于进入有限空间作业的人员，必须腰系保险绳，并且至少有两名监护人，一旦出现意外，可以将作业员工拉出至安全地带。（4）各单位要引以为戒，举一反三，深刻吸取事故教训，消除麻痹思想。要把隐患当事故来对待，把违章事件当事故来处理。严厉处罚各种违章行为。同时，建立健全科学的安全激励机制，奖惩分明，提高广大干部和职工的安全防范意识和自我保护能力

13、。（5）深入开展夏季防雷防汛、防火防爆、防中毒和防暑降温活动。继续抓好检修期间HSE风险管理。切实落实检修作业中的各项防护措施。确保夏季安全生产无事故。四、关于华北油田呼和浩特炼油厂“12.29”火灾伤亡事故的通报1999年12月29日下午3时25分，华北油田呼和浩特炼油厂发生火灾伤亡事故，造成2人死亡，2人轻伤。12月23日，呼和浩特炼油厂催化车间发现冷换框架平台上油浆蒸汽换热器（E211A、B）油浆出口的蒸汽吹扫线（DN25）冻断。12月28日下午，催化车间副主任夏建平同维修车间副主任卢文元商定，安排安全员许仁德与厂安全处联系准备切除E211A、B出口的蒸汽吹扫线。12月29日上午8时30

14、分厂安全处安监员丁佩宣到催化车间与车间安全员许仁德一起查看现场后签发了一级用火票，9时许维修车间派人到现场作业，因工程车上未带气焊，不能进行切割作业，所以商定下午再干。12月29日下午3时维修车间改派了陈炳炎、史绍军、张治军、牛嗣卿到催化车间，催化车间副主任夏建平、安全员许仁德、维修车间工段长陈炳炎一起再次查看完作业现场后，双方同意，在未通知厂安全处安监员丁佩宣到场的情况下，开始切割作业。在施工过程中，由于作业未采取必要的固定措施，当割断E211B一端蒸汽吹扫线，准切割E211A一端吹扫线时，蒸汽吹扫管线与油浆出口线（DN200）连接处100mm短接与对焊法兰焊接部位开裂三分之二，350左右的

15、油浆从裂口处喷出，并自燃着火，造成史绍军当场死亡、张治军经抢救无效死亡、孙炳炎、牛嗣卿2人轻伤事故。经现场勘察认定，这是一起明显安全隐患未能及时发现及违章动火作业造成的火灾伤亡事故。主要原因如下：一是设计中对高3.46米、悬空长4.74米的蒸汽吹扫线（DN25）未考虑支撑或吊架固定，该管线与油浆出口管线连接处受力较大，且该管线原焊缝存在缺陷，从断裂处发现管线焊缝存在三分之二未焊透（有待做进一步技术鉴定）。而炼厂对这一明显安全隐患认识不足，多年来没有把该管线缺少支吊架及冬季管线易冻结等安全隐患检查出来。二是火票管理不严格，在作业人员更换后，没有重新办理火票，且在动火监护人不到现场情况下，擅自动火

16、。同时施工作业人员安全意识淡薄，对易燃易爆要害场所动火及热油浆着火的危险性认识不足，违反在正常生产的装置内，严格控制动火，凡能拆下来的部件应拆下来移到安全的地方动火的原则。三是安全措施不落实，没有必要的作业方案和动火措施，施工中没有考虑临时支撑，在切割管线的作业顺序上不合理，造成管线一端切断后，约13米长的蒸汽吹扫管线形成单臂支撑悬摆，以致发生管线与法兰连接处的焊口开裂，酿成热油浆喷出伤人的火灾伤亡事故。这起事故给一些职工和家属造成严重的伤害，带来了巨大的痛苦，也造成了恶劣的社会影响，教训极为深刻。在三番五次强调安全生产，且刚刚进行完99年安全大检查之时，仍发生这类事故，说明安全生产的各项要求

17、在一些企业并未真正落到实处，对此各企业必须引起高度重视，要认真吸取这次事故的教训，切实加强安全生产管理工作，防止各类事故，特别是重特大事故的发生。为此对各炼油化工企业提出如下要求：1、要高度重视安全生产工作，切实加强领导，从讲政治、促发展、保稳定的高度，以对人民负责的态度，真正把安全生产当作人命关天的大事，放在各项工作的突出位置来抓，要牢固树立“安全第一”的思想，落实各项安全措施，确保安全生产。2、要认真贯彻执行各项安全生产规章制度，在落实上狠下工夫，狠反各种违章行为。加强炼化企业特殊作业的安全管理工作，对检修、工业动火等作业要严格执行有关安全生产规定，制定详细的动火措施，严格用火票管理，严格

18、各项派工程序，落实具体施工作业措施，加强现场监护和监督，防止各类事故发生。3、各企业要把该事故及时向全体职工通报，切实加强对各类事故隐患的监控和整改，对于设计、施工可能留下的事故隐患，要发动广大职工举一反三，认真查找事故隐患并抓紧整改，把各类隐患消灭在事故萌芽状态。4、依法严肃查处各类事故，要及时调查分析事故原因，对造成事故的直接责任人和负有领导责任的人员，要依法追究责任。5、大力开展安全生产宣传教育工作，提高职工的事故规避能力和自我保护意识。6、在当前重组改制的关键时刻，安全工作只能加强，不能消弱，尤其冬季是各类事故发生的高峰期，且监近春节，各企业要以此为戒，结合各企业的实际，安排部署好春节

19、前及2000年的安全生产工作，坚决杜绝重特大事故的发生，确保股份公司全年安全生产目标的实现。五、关于彩南作业区“9.18”天然气处理站液化气储罐爆炸事故的处理决定 1、事故经过：1999年9月18日9时，天然气处理站对5013液化气储罐进行氮气置换工作。液氮车就位后，10点开始按照氮气置换流程接好管线进行置换，置换前液氮车司机告诉艾尔肯汽化器工作情况不好，置换由艾尔肯进行操作，唐坤利做技术配合并观察储罐的压力表。共消耗液氮1.87立方米，并分三次从排污阀进行排污，累计排污50分钟左右，11点45分观察储罐压力表读数为1.0Mpa。12点20分艾尔肯关闭了排污阀，12点25分准备让液氮车停止充氮

20、时，储罐发生爆炸，造成成直接经济损失25万多元。2、处理决定：（1）天然气处理站站长金亮召集站领导改变原拟定的置换工艺，将液化气储罐内压力由0.2-0.3Mpa改为1.0Mpa，把液化气储罐作为其他装置置换的备压储罐，并且在得知液氮车的到达时间后，既未向作业区检修小组负责人报告，又未到现场组织施工，仅对副站长艾尔肯.阿不都克力木泛泛的作了交待。作为本站安全第一责任人，在该项工作中严重失职，负事故的主要领导责任。给金亮同志行政记过处分，扣款1000元。（2）天然气处理站副站长艾尔肯.阿不都克力木（维吾尔族）、技术员唐坤利（女）在负责现场氮气置换过程中，充氮速度过快，发现液氮车出口管线结霜后未采取

21、任何措施；违反操作规程，在关闭放空闸门后仍在继续充氮，致使压力进一步升高，是事故的直接责任者。给艾尔肯. 阿不都克力木同志，唐坤利同志行政记过处分，并扣款1000元。（3）作业区总工程师杜文军为天然气处理站检修小组组长，全权负责气站年检工作，在检修方案未报上级主管部门批准、施工方案不完善和未制定安全技术措施情况下安排施工，对本次事故负有直接领导责任。给杜文军同志行政记过处分，并扣款1000元。（4）作业区生产办工程组副组长刘国良作为这次天然气处理站检修小组副组长，具体负责施工中的组织协调、监督检查，但在检修氮气置换中，没有制定相应的安全技术措施和完整的施工方案，未督促作业人员加强施工中安全管理

22、，负直接领导责任。给刘国良同志行政记过处分，并扣款500元。（5）作业区副经理陈振生主管安全生产工作，作为作业区安全第二责任人，对安全工作落实不彻底，对检修小组的工作监督检查不到位，负有一定的领导责任。给陈振生同志全局通报批评，并扣款1000元。（6）作为区经理邵祖伟作为安全第一责任人，对安全管理力度不够，安全工作落实不到位，没有要求做到逐级检查，负有一定的领导责任，给邵祖伟同志全局通报批评，并扣款1000元。六、关于抚顺石化公司“1.14”事故的通报年初，抚顺石化公司石油三厂调运中心员工在修淋浴器阀门时，。喷淋箱憋压崩裂，造成1名员工死亡的重大事故。现将事故通报各炼化企业，各企业一定要认真吸

23、取教训，强化安全监督管理，确保春节期间安全生产。1、事故经过：1月14日，抚顺石化公司石油三厂调运中心工段安排白班班长娄立国（男，38岁，装车工）处理淋浴间内Dg15的蒸汽阀门阀盖泄漏问题。娄在10：20左右一个人到现场工作。10：50分，在附近工作的员工听到一声沉闷的爆破声，随后，看到娄侧卧躺在淋浴室门口。送医院抢救无效，于12：00左右死亡。2、事故原因：抚顺北天集团众兴公司（存续企业）工程三队建造的喷淋系统存在重大缺陷，尤其是焊接的长方形喷淋箱（600500450mm），为水和蒸汽混合的密闭带压容器（蒸汽压力为0.7MPa），严重不符合规范，为这起事故的发生埋下了隐患。喷淋系统未经验收，

24、尚未投入使用。娄立国在不清楚此项工程管线流程和施工隐患的严重危害程度的情况下，在换完阀门垫片后，打开阀门试漏，引入0.7MPa蒸汽进入喷淋水箱，致使水箱憋压崩裂，娄被水箱击中胸部，导致事故发生。抚顺三厂调运中心疏于管理，对施工作业监督不力，致使该项违章工程没有得到及时制止，间接为事故发生提供了条件。3、各炼化企业都要从“1.14”重大事故中吸取教训，结合本单位实际情况，重点落实以下几项工作：（1）各单位不仅要重点抓好关键生产装置和要害部位的安全生产，同时不能忽视非重点部位的安全管理。对非重点部位，也要严格要求，认真检查，要提高警惕,不能有麻痹思想，不能留下死角。（2）加强施工作业管理，规范甲、

25、乙方关联交易程序，明确关联交易中各自的安全职责。同时，严格施工各环节审查和监督，避免施工留下隐患。对于违反安全规定的施工队伍，坚决停止施工作业，整顿合格后方可重新施工。七、关于新疆石油总公司阿克陶县石油公司因油品泄漏造成人员窒息死亡的通报2000年7月15日新疆石油总公司喀什地区阿克陶县石油公司油库接卸90#汽油过程中，由于油品泄漏造成高架罐室油气浓度过高，致使油库保管员徐春菊中毒窒息死亡。7月15日上午8时30分，保管员徐春菊使用机动泵向高架罐卸油（90#汽油），12时55分卸油结束。与司机一同到办公室办完手续后，徐春菊一人上罐关闭人孔。13时05分，班长发现罐室砖墙渗油，便从罐室后门进去，

26、爬上去罐顶，发现徐春菊在油罐两个底座槽内俯卧不动，此时槽内约2厘米深的汽油。送往医院后，经鉴定人已死亡。该油库90#汽油储存在三个12m3室内高回罐中，流程是采用机动泵卸油，卸油时打开油罐人孔，将泵出口胶管直接插入高架罐人孔内，卸油完毕后再关闭人孔。高架罐座落在两堵高约2.8m的砖墙上，两墙之间自然形成一个深槽。经现场初步认定事故原因：卸油过程中产生气阻，导致管线持续震动，卸油快结束时，胶管从人孔脱出，约300公斤汽油流入槽内。由于罐室内温度高，油品挥发快，油气浓度大，徐春菊在罐顶作业时间过长，导致中毒后跌入槽内窒息死亡。销售总公司类似事故已发生二起。1999年6月24日，吉林省公司延边分公司

27、延南加油站在检查储油罐底部阀门是否漏油时，未按规定采取任何防护措施便下到地沟井内进行检查，因沟内二氧化碳浓度过高，造成一名职工窒息死亡。近期，国内外一些石油企业的生产装置或管路不断发生原油、天然气及其加工产品严重泄漏情况，造成重大安全、环保险情或事故。股份公司于7月3日下发了关于加强安全生产严防重大泄漏事故的紧急通知，目前天气炎热，油品经营量较大。为防止同类事故发生，要求各单位做好以下几项工作:（1）认真贯彻落实股份有限公司关于加强安全生产严防重大泄漏事故的紧急通知精神；（2）利用目前各单位组织的安全大检查，对油库的覆土罐、室内罐和相应管线进行全面检查并及时整改。覆土罐、室内罐装卸油应改为室外

28、进行，对一时难以改造的设施，必须采取通风装置并加强安全管理，防止事故的发生；（3）加强安全教育，对有可能进入有限空间工作的所有职工必须进行一次进入有限空间安全知识及防范措施的教育。八、关于印发“8.14、8.21事故简报”的通知最近，接连发生兰州石化“8.14”、辽阳石化“8.21”一般火灾事故。现将事故简报印发给你们。各单位应认真组织事故案例的学习，举一反三，警钟长鸣。这些事故的发生，表现出事故有抬头趋势，为此，要求各企业要采取有效措施，及时遏制事故发生，坚决杜绝各类重特大事故发生。各企业要做好事故应急处理预案的编制和演练。要检查消防、冷却设施的完好性，强化消防训练，特别是初期火灾、防止事故

29、扩大的灭火方案编制和演练。要严格各项规章制度，加大违章惩处力度。加强设备管理和检测，严格采购、安装、检修各环节的质量控制，防止可燃物泄漏。做好防火防爆工作，深刻吸取“8.14”、“8.21”事故教训，排查隐患，保证安全生产。兰州石化、辽阳石化要高度重视，按照事故“四不放过”原则，将小事故当大事故处理，做好事故处理，尽快恢复正常生产。今年以来，石（炼）化企业因事故引起非计划停车较多，严重影响公司效益，为此，要求各单位、各部门一定要认真履行各自职责，落实安全生产责任制，平稳操作，定期检测更换设备，配全配好消防、防灾和劳动保护设施，强化员工技能、应急措施培训，确保生产装置安全平稳运行，确保一方平安，

30、确保员工生命和公司财产安全，为股份公司稳步发展做出贡献。 （一）兰州石化“8.14”事故8月14日5：25分，兰州石化分公司石化厂毫秒炉车间有三台炉子正在运行。石脑油输送泵（124JB）突然出现出口压力低报警，备用泵自启动。值班长发现此情况后，与操作工姚、彭、付三人到现场检查，发现124JB泵出口法兰处有石脑油喷出，立即停了石脑油泵124JB，油气喷出无法关出口阀门，关了泵的入口阀门。这时班长叫姚、彭、付三人切换投拨头油流程、给初馏塔补充中油。5：50因高压蒸汽裸露管壁（495以上）引燃石脑油和空气爆炸性混合气体并起火，造成三人灼伤（姚重伤、彭轻伤、付轻伤）。原料油罐区输送油泵区着火，经保护、

31、灭火，7：20，终将火扑灭。事故中部分电线、接线盒、灯具、仪表烧毁。事故原因：（1）石脑油泵出口管道上逆止阀联通管线（DN25PN25）存在安装应力，在运行中突然断裂，石脑油大量溢出、挥发，形成爆炸性混合气体，被超过自燃点的管道裸壁点燃。（2）124JB泵压下降原因是管线断裂。值班长和操作工判断为阀门垫呲，想尽力确保炉子投油，没有立即停车，延误了事故处理时间。（二）辽阳石化“8.21”事故8月21日22：30，辽阳石化分公司聚酯一厂芳烃装置400工段C401塔（二甲苯塔）底泵P401C突然发生泄漏着火。因火势猛，人员无法靠近关闭泵的出入口阀，系统内物料为C8C10烃，且油温高，工艺上无法将物料

32、排出。为防止灭火后泄漏的油气发生爆炸，没有立即采取灭火措施。在控制火势的同时，并用消防水掩护、冷却周围设备，22日4时，待油气泄漏量减少，一举将火扑灭。火灾造成部分电机、电缆、钢结构、物料烧毁。事故直接原因：P401C泵的入口法兰的缠绕型垫片内圈点焊脱落后，金属缠绕带被带入泵叶轮，法兰的密封破坏，大量油气从法兰口喷出，同时由于金属缠绕带进入泵内，泵的阻力加大，致使轴节的磨擦片断裂和电机轴过热扭断产生高温，从而引燃法兰口泄漏的油气发生爆燃，引起大火。聚酯厂防范措施：垫片加内支承钢环。改用双支承泵（现为单支承型）。上在线监测仪、工业电视，随时监测泵的泄漏。加消防蒸汽和水幕。加强设备管理，保证安装质

33、量，做好法兰热紧。九、吉林石化“6.27”职工死亡事故通报2001年6月27日，吉林石化分公司双苯厂苯酚丙酮车间发生一起因苯酚丙酮混合物导致操作人员刘秉库死亡的事故发生。1、事故经过：经调查分析，这是一起因违章作业引起的重大人身伤亡责任事故。2001年6月27日1时许，吉林石化分公司双苯厂苯酚丙酮车间内操发现C区离子交换树脂脱酸器内阻力增加，分解工序出料困难，通知外操刘秉库（男，34岁）更换离子交换床顶部过滤网（圆柱型过滤网外型尺寸为：直径100m、长240mm）。1时20分外操刘秉库到二层现场操作平台进行更换作业。当刘秉库将过滤器上部顶盖螺丝卸下后，突然从过滤器中冒出一股物料（50苯酚、32

34、丙酮、13异丙苯），溅到刘的裤子和脚面上，造成刘脚面部灼伤。刘到地面淋浴室冲洗，出来后，遇到前来的副班长，副班长问了一句“秉库怎么了？”，刘回答说“被物料烧了一下”说话的瞬间，刘倒在地上。经医院抢救无效于2点20分死亡。3、事故原因：（1）由于作业人员刘秉库违章作业，在更换过滤网时，混合物料冒出，诱发作业者猝死，是这起事故的直接原因。（2）作业者忽视安全，作业时没有佩带防护面具。没有严格执行安全操作规程，在物料没有完全泄压后，带压松螺丝，导致物料冒出，是造成事故的主要原因。（3）单位对职工安全教育力度不够，对违章现象查处不严，对物料危害性认识不深，规章制度落实不好，是发生这起事故的重要原因。4

35、、吸取事故教训的几点要求。“6.27”事故的发生，说明安全生产仍存在盲点，事故后果严重，教训也是十分惨痛的。各单位要认真组织广大干部、员工学习事故案例，消除麻痹思想，提高遵章守纪自觉性，有力保障员工生命和健康。（1）各级领导要从讲政治、保稳定、促发展的高度出发，提高认识，认真落实安全生产责任制，配全配好各类劳动保护器具，杜绝违章，确保人身安全。（2）各单位要大力开展组织学习事故案例，举一反三，对照“6.27”事故，查找身边的隐患和违章，克服麻痹意识。重新清查所有有毒化学品的物化特性，认识其毒性，掌握保护、防护措施，正确配备劳动防护器具。加强员工安全教育，加大查处违章力度。危险作业必须安排两人及

36、两人以上，一人作业，一人监护。（3）应认识到苯酚有毒，是一种局部麻醉剂。若通过皮肤吸收，会引起死亡。吸入高浓度蒸汽可致头痛、头晕、视物模糊、肺水肿等。误服可出现休克、肺水肿、肝或肾损害，出现急性肾功能衰竭，可死于呼吸衰竭。可能与苯酚接触的人员，应根据工作情况，戴防护眼镜、面罩、橡皮手套，穿工作服、防毒服，应急处理人员宜戴防毒面具。（4）企业员工要增强自我保护意识。加强安全生产知识学习，熟悉工艺、设备危险情况，严格执行用血的教训换来的安全操作规程和安全制度。作业时要认真佩带各种劳动防护器具，学会正确使用急救设施。认真对待每一次操作，每次操作前要思考30秒，警钟长鸣，杜绝违章，杜绝蛮干，真正做到“

37、不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害”。十、关于转发乌鲁木齐石化“9.5”事故的简报1、事故经过乌鲁木齐石化分公司二化肥装置于8月28日大检修结束恢复开工，由于宁夏吴忠仪表股份有限公司（以下简称吴忠厂）承担检修的氨泵出口调节阀FV151漏量大，氨流量无法调节。9月4日检查该阀时发现连接块螺纹磨损，为维持二尿素运行，工艺操作流量调节改为泵出口截止阀控制，当时负荷约为100，氨流量40吨小时，压力15MPa。由乌鲁木齐石化分公司代管的乌鲁木齐石化总厂化肥仪表车间（简称仪表车间）与吴忠厂现场检修组商议后决定拆下该阀的执行机构，重新加工一个连接块予以更换。9月5日上午办理工作票，工作票内容为拆除执行机

38、构、上阀杆连接块、回装执行机构、恢复气源。11：30仪表车间仪表工俞兵（男，29岁）等人和吴忠厂人员携带防毒面具到现场做作业前的准备工作。仪表负责人提出为防止作业过程中阀芯下落，憋停氨泵，建议要在阀杆上加一个固定套。14：30，作业人员在阀杆上部螺纹处加背帽，在阀杆上加固定套，拆下执行机构。期间，2名监护人因另有任务离开了现场。拆下连接块后发现阀杆与连接块连接的螺纹有磨损，新加工的连接块不合适，商议重新加工一个连接块。吴忠厂又派钳工张克俭（男，46岁）参与修阀。为修复阀杆螺纹，俞兵到仪表车间库房领取了板牙回到现场，将板牙套在阀杆上开始修复阀杆螺纹，当修到背帽处时由于无法继续向上修，退出板牙。取

39、下背帽，张克俭接着修丝。21：03分，突然阀杆飞出、液氨喷出外泄。飞出的阀杆击中张颈部，张立即倒下，其余人员立即向外撤。俞兵没戴上防毒面具，误撤到窗户下，中毒死亡。此次事故造成张克俭、俞兵2人死亡。2、事故原因：9月3日，FV151出现内漏，现场检查发现阀杆随着管线振动有旋转现象。反馈杆变形，扭曲90度。装置停车后，仪表人员修复了反馈杆，为防止阀杆旋转，用木块固定了阀杆。第二次开车投用后，该阀仍然不能正常控制流量，漏量仍然很大。9月4日吴忠厂仪表人员打开膜头发现膜头连接杆松动，加装了一个弹簧垫片。当晚在对该阀阀杆行程进行调整时发现连接块螺纹损坏，于是当夜加工了新的连接块，准备9月5日更换。在9

40、月5日的作业中发生事故。该阀由吴忠厂检修后，在回装过程中装配质量不合格导致膜头松动。由于膜头松动，无法压紧阀杆，造成阀杆在高压冲击下晃动，固定销断裂，螺纹磨损。作业中作业人员在线修螺纹时又向下套丝，使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效，最终造成阀杆飞出，导致事故的发生。经事故调查组确定，吴忠厂承担事故主要责任，乌石化承担事故次要责任。（1）直接原因：该阀的阀杆与阀芯是通过套管螺纹连接，并有定位销固定，阀杆与阀芯的连接定位销断裂，阀杆、阀芯与阀杆连接的螺纹都已完全磨平是造成事故的直接原因。（2）间接原因：在作业过程中修理阀杆原有螺纹时又向下套丝8毫米，使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的

41、失效。事前维修人员只是对防止阀芯下落采取了防范措施，没有意识到阀杆承压下可能会飞出。思想麻痹，对事故预想不周全，防范措施不全面是造成事故的间接原因之一。在作业过程中，2名监护人因另有检修任务离开作业现场，没有履行监护职责，监护不到位也是造成此次事故的间接原因。（3）吸取事故教训的几点要求。各单位要组织有关人员学习“9.5”事故通报，深刻吸取事故教训，杜绝此类事故的再次发生。要认真研究新体制下保证检维修质量的管理办法，明确甲、乙方安全职责。各单位要继续抓好事故应急计划的编写和演练工作，提高员工在事故状态下的应急处理能力。严抓作业票的有效执行。作业内容与作业票一致，明确签字人的职责，保证作业人、监

42、护人、签发人各负其责。十一、辽阳石化“11.5”事故简报1、事故经过2001年11月5日，中国石油天然气股份有限公司辽阳石化公司聚酯一厂化工二部PTA装置精制乙班中班接班后，进行隔离G11221泵的作业。班长签发了工作票，设备人员更换G11221泵。21时32分，对该泵送电、打通工艺流程，控制室安排现场岗位人员王月礼（男、44岁）、高某二人启动G121221泵。二人到现场后，高先点动一下G11221泵，试试该泵的正反转后停止。21时42分，高第二次启动该泵后，伴随着“轰”的响声，泵盖与泵体连接处突然崩开，3.15MPa、242的高温水汽喷出。站在高身后、正对崩口的王被冲撞倒地，高从现场奔出。王

43、送医院抢救无效死亡，高轻伤。2、事故原因：发生事故的G11221泵是由中国石油天然气集团公司辽阳石油化纤公司检修分公司（承包商）一车间从10月8日到10月18日检修完的备用泵。该泵的泵盖是由旅顺第二化纤机械厂按原进口件测绘制造的国产新泵盖。由于在泵盖与泵体安装时，作业人员使用连接螺栓的规格错误，即泵盖螺孔（共16个）为716”英制螺纹，应采用716”央制螺栓，而安装时误用M10的公制螺栓，造成螺栓脱扣，连接强度大大降低；泵盖与泵体在压力下瞬间突然崩开，酿成了事故，这是事故发生的直接和主要原因。检修作业人员在使用螺栓组装泵盖与泵体过程中，发现螺栓有疑虑时没有对螺栓的规格进行检查、确认；设备管理人

44、员也盲目地予以提供螺栓，没有认真核对，使错误的螺栓安装在泵盖与泵体上，这是事故发生的重要原因。设备管理人员没有及时向备件公司索要检修、组装G11221泵新泵的图纸；在布置检修、组装G11221泵的工作时也没有交待新泵盖零部件尺寸设计上没变化的细节；加上新泵盖制造上有偏差，造成了检修作业人员误判断，这是事故发生的一个原因。检修分公司检修作业人员在检修、组装G11221泵时，检修记录不认真、填写缺项；检修作业结束验收程序不完善，缺乏严格的验收组织和机制，这是事故发生的又一个原因。聚酯一厂、检修分公司贯彻、落实“安全第一、预防为主”的方针不力，设备管理有漏洞，特别在员工的安全生产意识、责任心教育不够

45、，现场检修作业人员的技术水平、业务能力满足不了实际的需要，这也是事故发生的一个原历。3、吸取事故教训的要求。各单位要组织学习“11.5”事故案例，特别是设备管理人员、安全监督人员必须仔细学习研究该事故案例。同时，在承包商安全培训时，要加入 “11.5”事故案例的学习。各单位要深刻吸取事故教训，强化检维修过程监督控制，认真履行作业规程，严格执行规章制度，完善管理制度，明确各级、各单位、各人的安全职责，确保检维修质量，保障人身安全。十二、苯乙烯试车 发生爆炸1983年12月10日，兰州化学工业公司合成橡胶厂苯乙烯车间新建的绝热式乙苯脱氢装置(15C)，在化工试车过程中发生重大爆炸，造成4人死亡、5

46、人重伤、13人轻伤。直接经济损失21万元。事故原因：在装置的化工试车过程中，由于乙苯供料中断20分钟，在恢复供料时，后系统尾气放空管道已经冻堵憋压，尾气(主要成分为氢气)串到油水分离中，与脱氢液混相跑料，在厂房内形成了氢气与空气混合爆炸性气体。在乙苯中断过程中，前系统温度变化，导致乙苯过热器上部的一个Dg25试压排气管法兰漏料，自燃着火，为事故提供了着火源，引起了厂房空间爆炸。这次事故也暴露出设计、施工、操作、管理上的问题。设计对泄压面积考虑不周；施工中对管道吹扫不彻底；操作人员培训不够深入，缺乏对问题的应急处理能力；没有一个完整的审核批准的方案。十三、“八四一 一”爆炸火灾1984年1月1日

47、凌晨5时32分，大连石化公司石油七厂催化车间气分装置发生一起重大爆炸火灾伤亡事故。气体分馏装置于1983年12月24日开车，为丙烷脱沥青装置生产溶剂丙烷。开车前，整个系统是在0.588MPa压力下停放。开车后，系统提高到正常操作压力1.715MPa。直到事故前，装置生产正常。1月1日5时26分左右，在岗工人突然听到气分塔区发出泄压的尖鸣声，4名操作员相继迅速赶到现场查找原因。开始，均认为是蒸汽泄漏，操作员便首先关了脱丙烯塔底重沸器的蒸汽入口控制阀，又关了气分伴热蒸汽总阀。但声音和漏汽量却不减。此时，值班的车间副主作赶到现场，与大家一起寻找原因。突然，泄压声由尖鸣变为沉闷，在场有人感到全身发凉，

48、液化气味很浓，透不过气来。车间副主任便和两名操作员摸出装置，到距装置60多米远的门岗打电话，向总厂值班室报告。同时，当班班长在操作室一边命令紧急熄火停炉，一边拿起电话向厂部调度室汇报。话音未落，巨大的爆炸就发生了。气分装置和催化装置的吸收稳定区域顿时一片火海。从听到泄压尖鸣声，到发生爆炸，历时6分钟。大火燃烧1小时18分钟，于6时50分才被扑灭。这次事故燃烧面积达5760m2，破坏面积为4万多m2。爆炸产生的冲击波，东北方向波及到距厂10公里外的金州重型机器厂，西南方向波及到6公里外的大连纺织厂，使721户民房受到不同程度的损坏。此爆炸事故，在大连地震台测到1.2级和0.8级两次震波。爆炸火灾使气体分馏装置摧毁；催化裂化部分装置及吸收稳定区部分空冷和管架倒塌，设备受到严重破坏；3个泵房和“三机”厂房、4个配电室倒塌；催化裂化操作室、重整车间仪表室部分受到破坏，仪表被毁坏；东测的热电站油泵房1#、2#、3#锅炉顶盖建筑结构遭到严重破坏；新建尚未投入运行的电站升压站房屋损坏；电站3台锅炉的联合烟道被震塌；全厂一度停汽，发电机组停运，各生产装置被迫停产。此次爆炸火灾事故还造成85人伤亡，其中5人死亡、18人重伤、62人轻伤。直接经济损失达252万元。 事故原因：由于管线焊口断裂，致使大量液化气丙