科技成果转化申请表19691.pdf

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科技成果转化申请表 成果名称 技术领域 成果授权编号（未申请/未授权不填）拟转化金额 万元 拟申请转化方式 向他人转让 向他人许可 自行投资实施转化 与他人共同实施转化 作价投资 第一完成人 所在二级单位 手机 其他完成人 受让单位 单位联系人及手机 第一完成人承诺 本人承诺将遵守国家和学校的相关文件规定，与受让单位不存在特殊利益关系或不当利益关联。承诺人签字：年 月 日 需提交附件材料 若有除 xxx 大学外的权利人，需提供其同意转让的证明材料；技术转让合同或作价入股合作协议文本；（技术转移实施费用由受让方承担须写入合同条款）；专利或软著登记证书复印件或技术秘密说明书一份；受让方三证复印件加盖公章（营业执照+税务登记+组织机构代码证副本）。所在学院（部）意见 负责人签字：年 月 日（单位公章）科技处意见 负责人签字：年 月 日（单位公章）备注 一式两份，科技处一份，二级单位一份；