2021年病历书写与管理制度.docx

《2021年病历书写与管理制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2021年病历书写与管理制度.docx（10页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、（一）病历书写规范病历书写与管理制度1. 病历书写应符合卫生部病历书写大体规范（试行）和福建省卫生厅福建省病历书写规范（2003 年修订版）的相关规定，并在此基础上实施以下规范。2. 病历书写统一应用碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也能够利用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。3. 各项记录时刻统一利用公历，依照“年、月、日、时、分”顺序记录， 时刻统一采纳 24 小时制式。4. 病历书写应利用中文和医学术语和通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字依照 1964 年中国文字改革委员会、文化、教育部联合发布

2、的“简化汉字总表”规定执行。数字一概应用阿拉伯数字书写。5. 药名利用中文书写，确无译名可利用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。6. 气宇衡单位一概采纳中华人民共和国法定计量单位，血压能够应用mmHg 或 kPa。7. 凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或过敏原名称，若是病人认定无过敏史那么填写“未发觉”，若是病人昏迷或监护人无法确信无过敏史时填写“不详”。8. 病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。9. 疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照 ICD-9-CM-3 书写。疾病名称应主次分清、顺

3、序排列，不可书写不适当的简称。10. 诊断名称利用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师第一次查房时确信的诊断为 “入院诊断”。假设“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时刻；假设不一致那么在“初步诊断”后写出“入院诊 断”并签上姓名和时刻。假设“入院诊断”与“出院诊断”不一致时，其“出院诊断”应由主治医师或正（副）主任医师签上全名和时刻。11. 入院体魄检查者或其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异样者 可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院医治者， 可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在

4、其后注明“（术后）”。12. 报告单分门别类依照时刻顺序粘贴，报告单小于 A4 规格的呈叠瓦状整齐粘贴。13. 表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试行的电子病历符合 “电子病历规范”要求，依照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。严禁单独应用电脑文档格式和通过拷贝其他同类病历为模版单独应用打印病历。14. 病程记录中三级医师查房应依照我院实际聘用的专业技术职务记录， 即医疗组长为高级职称人员依如实际具有的医疗技术职称（主任医师或副主任医师）记录，主管医师、经管医师职务（包括高职低聘者）别离依照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时， 依照

5、行政职务记录；履行三级医师查房职责时，依照聘用的技术职务记录。15. 依照要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具有完全民事能力或因病无法履行签字时，由其法定代理人、或近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或近亲属、关系人无法抵达现场及时签字的情形下，可通过等便利通信工具与法定代理人或近亲属、关系人取得联系，征求意见，并依照其回答的意愿执行。若是无法取得联系或患者紧急抢救需要时可由院长或授权处置医疗事务的业务副院长、医务部主任或副主任、总值班正班签字。16. 门（急）诊病历由接诊医师书写，一样项目由患者本人或挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。17. 实习

6、及试用期医务人员在学习期间，轮转的每一个专业应书写完整大病历很多于 5 份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在 24 小时内进行审查、修改并签字以示负责。18. 具有执业资格的深造医师由科室依照其实际工作能力，报医务部考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。19. 病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，笔迹应清楚易于识别，不准冒用或摹仿他人签名，不准采纳编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠， 带教医师修改后签名在斜杠左侧。（二） 病历质量操纵1. 科室质量管理

7、小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士依照福建省病历书写规范（2003 年版）中的病历质量评定标准（试行） 对全数出科病历进行评判，并将评判结果列为各级医务人员的业务考核内容， 作为晋级、竞聘考核的必备项目。科室病历评判结果通过电子文档按月报送医务部、护理部和质量管理办公室。2. 医务部、护理部每一个月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评判结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每一个月对各科室的门诊病历进行抽查。3. 病案室负责对入库病历质量进行检查，及时催促完善，并对各科病历缺点进行记录。4. 各职能部门的病历检查结果通过电子文档报质量管理办公室，质管

8、办汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年关考核的必备项目。5. 质量管理办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，按期通过不同形式向全院反馈。（三） 病案管理制度A、病案管理组织1. 厦门大学附属中山医院病案管理委员会由分管副院长、医务、护理、质量管理、信息等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案室主任等组成。2. 病案管理委员会的职责：（1） 在院长的领导下，依照有关法律、法规及规章、规范，制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗、教学和科研效劳；（2） 按期对病案管理工作进行催促、检查和指导，监督

9、有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或复制病历资料的相关制度；（3） 依照有关材料讨论和确信疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求；（4） 组织各类形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理体会；（5） 审核科室申报新的病历书写内容、项目、格式和表格式病历报告，提交省病案质量操纵中心批准实施；（6） 组织病历书写与病案管理有关的教育培训；（7） 在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推动彼其间的紧密协作，搜集科室对病案管理工作的意见和建议，增进病案书写和管理质量的不断提高；（8） 按期听取病案室对病案管

10、理的情形报告；（9） 按期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。B、病案管理1. 病案室工作职责（1） 在信息科长的领导下，依照有关法律、法规和规章、规范，做好病案室的管理工作，并慢慢实施运算机网络管理和电子病历管理；（2） 负责集中管理全院病案，按时收掏出院（包括死亡）病员的全数病案；对出院病人病案进行整理、查核、记录、编码、装订和保管；（3） 把好病案书写质量初查关。催促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，增进病案书写质量不断提高；（4） 依照临床、教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回下班作；（5） 依照有关法律法规，负责办理院

11、际病案查询，受理病历的复印、复制病历资料等工作；（6） 配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；（7） 做好病案储藏室的平安保管和病案内容的适当保密工作，采取防护方法排除危害病案平安的各类因素；（8） 做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作；（9） 承担病案信息管理专业实习、深造人员的教学工作，开展相关科研课题研究；（10） 每一个月向质量管理办公室报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情形，按期向病案管理委员会报告病案室的工作情形。2. 病案室质量管理（1） 病案实行个人唯一编码制，每一个住院病员每次住院利用同一编码， 如办理入院手续时显现两个编码，病案归档是应归并为一个编码；（2） 应

12、用 ICD-10 进行疾病分类，应用 ICD-9-CM-3 进行手术操作分类；（3） 出院病历 72 小时回收率 100%；（4） 疾病、手术操作分类编码正确率90%；（5） 住院病历准确提取率100%；（6） 病历借阅归还率 100%；（7） 病历示踪卡正确填写率 100%；（8） 病历遗失率 0%；（9） 粘贴各类查验/检查报告单归档率 100%；（10） 病案效劳中意率95%。3. 病案管理制度（1） 门（急）诊病历管理 门(急)诊病历实行病员负责保管制度； 门诊病历应明确告知病员保管须知或注意事项； 病员住院时门诊病历应附住院病历以后，出院时连同出院小结交病员保管，住院病人死亡后其门诊

13、病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。（2） 住院病案管理 病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应维持整洁、排列有序、符合要求，科室应付住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不许诺查询或复印、复制。 病员出院时科室质控医师、质控护士应付病历质量进行评判，由科室指定专人送住院处，并通知家眷办理结算手续； 出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7 天内收回（科室完成死亡讨论），病案室质量管理员对病历及时审查并通知相关人员依照规范及时更正后入库存档，原那么上永久保留，至少不低于 30 年，教学需要、特殊情形、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或医疗事故处置终结

14、后病历单列保留； 病员出院后收到的查验、检查报告由科室统一送病案室，由病案室按规定对号粘贴到病员病历中； 符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时， 现住院病历由医务部负责审核、复印和记录，出院病员病历由病案室负责审核、复印和记录，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳； 实施医疗活动的医务人员、医疗效劳质量监控人员需要时经医疗组长和质量管理职能部门签字能够借阅病案，实习医护人员无权单独借阅病案，大数量（10 份以上）借阅病案和科研需要借阅病案，须经科主任或相关职能部门批准； 借阅病案原那么上尽可能当场查阅，医疗工作需要一样病案借阅时限为2 周，科研病案借阅时限为1 个月，超

15、期不归档依照医疗质量管理条例处置，造成病案丢失责任者除依照有关质量管理条例处置外，承担由于丢失造成的相关法律责任； 借阅病案均应办理严格记录手续，病案借出后一概要在病案架上利用示踪卡，病案归还时应认真检查是不是损坏、缺页、窜改等情形，并及时归档，整个借阅进程录入运算机管理系统。病历管理制度一、成立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量操纵体系并按期开展工作。四级病历质量监控体系：一、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。二、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每一个月进行

16、抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有体会、责任心强的高级职称的医、护、技人员及要紧业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评判，专门是重视对军力内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部病历书写大体规范（试行）（卫医发2002190 号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002193 号）及我省医疗文书规范与管理的各项要求， 注重对新分派、新调入医师及深造医师的有关病历书写知识及技术培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。一、病

17、历中的第一次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为深造医师，须由本院医师审查签名。二、平诊患者入院后，主管医师应在8 小时内查看患者、询问病史、书写第一次病程记录和处置医嘱。急诊患者应在5 分钟内查看并处置患者，住院病历和第一次病程记录原那么上应在2 小时内完成，因抢救患者未能及时完成的， 有关医务人员应在抢救终止后 6 小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一样患者每

18、周应有 2 次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录天天至少 1 次，病情发生转变时，随时记录，记录时刻应具体到分钟。对病重患者，至少2 天记录一次病程记录。对病情稳固患者至少 3 天记录一次病程记录。对病情稳固的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。五、各类化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和医治依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将医治文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或医治依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一样应在3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时刻不超过 1 周，并及时报病案室记录备案。五、增强病历平安保管，避免损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。六、依据河南省病历质量管理评判奖惩暂行方法的要求与规定，成立科室及个人病历书写质量评判通报制度和奖罚机制。