2023年关于内镜室院感工作总结.docx

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1、2023年关于内镜室院感工作总结工作总结jobsummary/worksummary是最常见、最通用的年终总结、半年总结和季度总结。 以下是为大家整理的关于内镜室院感工作总结的文章9篇 ,欢迎品鉴！内镜室院感工作总结上半年，医院院感科在院长和分管院长的领导及指导下，根据今年院感科的工作目标及计划，开展了以下工作：一、加强医院感染病例上报工作，认真贯彻国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析及反馈，发现院内感染病例，立即按规定程序上报，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施，对出院病例，院感科进行不定期抽查，上半年医院感染病例13例。二、加强医疗器械消毒管

2、理工作，严格遵照医院消毒技术规范，院感科每月对灭菌物品抽样做细菌培养，使无菌物品灭菌率达100%。三、加强抗生素合理应用，按照卫生部抗菌药物专项整治的通知精神，院感科每月对全院住院病人及出院病人抗菌药物使用进行跟踪、调查并及时汇总、上报、反馈，为抗菌药物的合理使用提供重要的依据。四、加强病房消毒隔离工作，对病房空气、物体表面、消毒液、医务人员手定期进行监测并抽查，对吸氧装置、雾化吸入器等尽量采取使用一次性，做到一人一用一消毒。五、加强手卫生院感科每月对各科室手卫生执行情况进行抽查及对医务人员手卫生进行考核，各科护士长负责检查指导，真正切断经医务人员手传播疾病之途径。六、加强重点科室规范管理规范

3、各科室的布局，清洁区、污染区、无菌区、标志清楚，分界明确，对重点科室的消毒隔离工作不定期督查，加强无菌观念意识，提高无菌操作技术，保证工作顺利进行，将医院感染隐患消灭在萌芽之中。七、开展目标性监测从1月起在外科开展I类切口（甲状腺、疝气）的目标性监测，每月汇总分析，无1例I类切口感染。八、加强医疗废物管理在垃圾的分类、收集、运送各个环节，严格按照医疗废物管理制度进行检查督导，实行严格交接，各坏节登记、交接、签名明确，各科室均有弹簧称，每科交接时称重、登记，医疗垃圾专管人最后统计，各个环节专人负责，出现问题，追查责任，院感科不定期对垃圾暂贮地进行检查，保证了医用垃圾不流失。九、加强对全院灭菌剂及

4、消毒剂的监测院感科每月对灭菌剂进行采样，每季度对消毒剂采样，合格率在100%。十、上半年进行了全院性的院感知识培训一次，开院感质量分析会议一次，较圆满的完成了上半年的院感任务。内镜室院感工作总结上半年院感工作主要围绕市质控中心督导检查存在问题，逐步完善各项工作。具体情况如下：一、监测工作：1-6月医院感染病例发生13例，发病率为0.62%，病原学送检率84.6%;在导尿管相关尿路感染的监测中留置尿管53例次，尿管使用率3.27%，发生尿路感染1例，其导尿管相关尿路感染率是1.49%;外二科出现1例二类手术切口感染，手术切口感染率为0.85%。共检出多重耐药菌患者2人次，按照要求进行隔离诊治。按

5、照计划开展医院感染横断面调查，将数据上传至全国感控基地。二、手卫生：上半年抽查手卫生时机558次，实际实施464次，手卫生依从性83.15%，时机主要是接触患者或清洁/无菌操作前依从性差;正确率77.59%，主要存在洗手法执行时间不足15秒，个别人六步洗手法不正确。三、培训：1、院内：对新招录人员进行岗前医院感染知识培训14人次，且考核合格;针对20xx年职业暴露工作中存在的问题，聘请专家来我院授课，提升医护人员防控水平;根据临床科室需要深入科室进行针对性的培训4次(内容流感防控、手卫生、医疗废物、安全注射、感染病例诊断、横断面调查)。2、院外：11人次参加市区组织的培训会议;参加市质控中心组

6、织的研修班人员5月份通过考核。四、重点环节管理：1、手术室：1月份对手术室空气进化设施进行维护-更换过滤网，经洁净检测及空气培养结果合格后重新开展手术;针对质控中心专家提出的手术室存在的器械清洗等问题逐一进行整改。2、胃镜室：根据天津市内镜质控要求对我院的消毒记录进行规范。3、口腔科：选派3人次分别参加医大口院组织的培训，提升口腔科感染防控意识。4、医院感染暴发处置演练：4月份进行了演练，加强医务人员对医院感染暴发相关知识的掌握，进一步明确各科室职能，完善机制，提高临床科室的鉴别能力，快速响应及处置能力，最大限度降低危害，保障医疗安全。五、修订相关制度：依据院感相关规范及临床护理管理质量标准执

7、行手册与我院现有的制度流程进行对照，不断完善我院的相关制度。(肠道门诊、口腔科医院感染管理制度、污染物品回收操作规定、重复使用器械处理流程等)内镜室院感工作总结本年度院感科紧紧围绕省感染管理医疗质量控制中心及市感染管理医疗质量控制中心的精神，开展院感工作，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，努力促进我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化。现将本年度院感防控工总结汇报如下：一、管理内涵进一步提高依据卫生部新颁布的法律、法规、规章和规范完善医院感染管理制度。结合本院实际情况下修改和补充完善了我院的医院感染的规章制度、职责及规范.完善了各科室工作台帐;认真抓好医院感染管理控制工作的各

8、个重点部门，尤其是手术室、供应室、血透室、产房、内镜、ICU、口腔科等重点监控科室的院感管理，加强对医院感染防控重点环节的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、有创操作和手术部位感染等。二、今年新开展院感工作(一)、院感科对全院外科归档2月病历进行类切口预防用药的调查(二)、20xx年上下半年各举行一次手卫生依从性调查;选择WHO提出的手卫生5个重要时刻。调查对象：临床、门诊及高危科室等，以医生和护士为主，除院感科踪部分科室洗手依从性调查外，我科还安排实习生对全院医务人员进行手卫生依从性调查。从上下半年手卫生依从性调查结果来看，虽然也达不到国家的要求，但下半

9、年手卫生依从性明显高于上半年。存在问题：1、接触病人前依从性较低，接触病人后依从性较高。2、不同科室手卫生依从性较大(肛肠科、传染科、泌尿科、妇产科、ICU、)3、手卫生方法不正确(洗手不用清洁剂、仅用流动水、洗手时间短、手消毒、洗手液不分)4、理论回答不全，个别人用白大褂擦手，戴着手套这边到那边操作患者多部位，5、洗手操作缺乏评估、个别带手链。6、从调查中发现都知道洗手重要性、但执行率低。三、我院除继续开展综合性监测外，院感科还继续开展ICU目标性监测。四、按照卫生部医院感染管理办法、医院感染管理监测规范及江苏省医院感染管理质控中心的要求，20xx年08月在全院范围内开展了医院感染现患率调查

10、。取得成绩：1、虽然我院目前类切口抗生素使用率100%，预防用药抗生素使用率过高，偏离国家规范(30%);但使用天数比去年缩短。2、类切口用药时机比去年提高，今年56.8%的病例在手术前0.5-2小时以内开始用药;(比本年度2月份提升49.0%)3、用药时间缩短，今年类切口56.8%在24小时后停药，4、8月14日全院住院病人抗生素使用率56.6%,国家规范60%。去年是66.6%.下降10%。联合使用抗生素降低。五、院感管理质控检查：工作中实时监控、提前有效干预、有针对性进行医院感染目标性监测以及送知识下临床等方面。每个月对全院各临床、重点科室进行医院感染管理全面检查，对检查结果进行认真、细

11、致的分析、评分。将结果反馈给各科室，并协助各科室解决检查中存在的问题，提出整改意见，督导整改。六、继续加大医院感染管理相关知识培训利用全院职工大会、院周会等告知他们院感有很多感染预防的新理念，让全体职工时刻想到医院感染就在我们身边，有哪些漏洞我们需要堵的，让病人在医疗过程中得到安全保护状态下的医药环境下进行治疗。针对平时我院院感工作中存在的'问题，院感科经常组织有针对性学术讲座，(大型培训10余次，小型培训随时随地开展。组织四次院感知识笔试，抽取部分人员)内容：包括警钟常鸣篇、院感责任篇、持续质量改进篇、院感基本知识篇、伦理道德篇以及传播最新国家新政分享了20xx年全国抗菌药物临床应用

12、专项整治活动方案、江苏省医院常用物品消毒灭菌方法暂行规定、卫生部医疗机构消毒技术规范(20xx年版)、医院空气净化管理规范(WS/T368-20xx)，组织培训，全员参与，基础是提高全员认知度。同时还制作了两期半年刊的医院感染通讯，将医院感染管理工作的最新动态、国家的政策方针、医院感染方面的监测数据等发表在此刊物上，将医院感染通讯下发各科室。以便临床科室学习。从而达到资源共享。内镜室院感工作总结上半年院感工作主要围绕市质控中心督导检查存在问题，逐步完善各项工作。具体情况如下：一、监测工作：1-6月医院感染病例发生13例，发病率为0.62%，病原学送检率84.6%;在导尿管相关尿路感染的监测中留

13、置尿管53例次，尿管使用率3.27%，发生尿路感染1例，其导尿管相关尿路感染率是1.49%;外二科出现1例二类手术切口感染，手术切口感染率为0.85%。共检出多重耐药菌患者2人次，按照要求进行隔离诊治。按照计划开展医院感染横断面调查，将数据上传至全国感控基地。二、手卫生：上半年抽查手卫生时机558次，实际实施464次，手卫生依从性83.15%，时机主要是接触患者或清洁/无菌操作前依从性差;正确率77.59%，主要存在洗手法执行时间不足15秒，个别人六步洗手法不正确。三、培训：1、院内：对新招录人员进行岗前医院感染知识培训14人次，且考核合格;针对20xx年职业暴露工作中存在的问题，聘请专家来我

14、院授课，提升医护人员防控水平;根据临床科室需要深入科室进行针对性的培训4次(内容流感防控、手卫生、医疗废物、安全注射、感染病例诊断、横断面调查)。2、院外：11人次参加市区组织的培训会议;参加市质控中心组织的研修班人员5月份通过考核。四、重点环节管理：1、手术室：1月份对手术室空气进化设施进行维护-更换过滤网，经洁净检测及空气培养结果合格后重新开展手术;针对质控中心专家提出的手术室存在的器械清洗等问题逐一进行整改。2、胃镜室：根据天津市内镜质控要求对我院的消毒记录进行规范。3、口腔科：选派3人次分别参加医大口院组织的培训，提升口腔科感染防控意识。4、医院感染暴发处置演练：4月份进行了演练，加强

15、医务人员对医院感染暴发相关知识的掌握，进一步明确各科室职能，完善机制，提高临床科室的鉴别能力，快速响应及处置能力，最大限度降低危害，保障医疗安全。五、修订相关制度：依据院感相关规范及临床护理管理质量标准执行手册与我院现有的制度流程进行对照，不断完善我院的相关制度。(肠道门诊、口腔科医院感染管理制度、污染物品回收操作规定、重复使用器械处理流程等)内镜室院感工作总结一、科室经济效益预计业务收入年均增长12%，具体措施：1、随着医院对门诊工作的重视，相关临床科室的门诊量会增加，筛选出的内镜检查患者会相对增多;2、出于对本科室工作的认可，复诊患者会逐渐增多;3、拓展内镜下治疗项目;4、争取新设备引进、

16、新技术的开展。二、科室硬件设施(一)科室现有工作场所和常用的设备：现有工作面积约50，其中清洗消毒间约8，使用面积明显偏小。奥林巴斯电子胃镜(2023年引进)、电子肠镜(2023年引进)，已使用近5年，将到机械故障多发期;奥林巴斯电子胃镜1条(已签合同，未到位);潘太克斯电子胃镜、肠镜，xx年7月引进。电刀，使用5年，尚正常使用。(二)五年计划工作场所和常用的设备：工作面积增加至200-300，清洗消毒间约40-50，条件具备时可以将电子胃镜、肠镜、支气管镜，甚至电子膀胱镜合并成为一个内窥镜室以便于镜子的保养和管理。更换先进的电子内镜主机3-4台，每台配备电子胃镜3条、电子肠镜2条，并购置电子

17、支气管镜、电子膀胱镜，分时段开展内镜诊治工作，以满足院感管理以及业务增长的需要。购置氩气电刀和esD技术(内镜下黏膜下层剥离术)配套设备治疗早癌。针对金华市超声内镜的空白，可以对超声内镜的引进进行可行性分析。三、人才梯队建设(一)五年计划人才梯队建设具体目标：保证科室的可持续发展，建立合理的人才梯队。(二)现有科室人员梯队1、医师：科室现有医师2人，其中30-40岁的2人，主治医师1人，医师1人，正式职工1人，临时工1人。2、护士：科室现有护士2人，40-50岁的2人;主管护士2人。3、近五年期间，科室共计外出进修0人次。(三)五年计划人才建设通过招聘、培训、进修等措施，调整科室人才梯队结构。

18、1、科室要增加医生人数，完善医生队伍结构，完成梯队建设。最好能在五年后形成5-6名内镜专科医生队伍。2、在科室医生、设备增加的情况下，逐步将护士人数增加至6-7名。3、增加选送医师外出进修的次数。四、科室学术水平(一)学术水平现状1、科室研究方向：(1)县域内独家开展了消化道息肉的内镜下治疗;2.、染色内镜检查;3、上消化道异物的内镜下诊治。2、规范化研究：科室现已制定的诊疗规范有(1)胃镜检查操作规范;(2)肠镜检查操作规范;(3)上消化道异物内镜下诊治操作规范;(4)消化道息肉内镜下切除诊疗规范。3、新技术项目的开展：染色内镜的临床应用被列为县级课题，钛夹在消化内镜诊治中的应用被列为院级新

19、技术。(二)五年计划科室开展了多项内镜下治疗项目，使我们具备了业务上的领先优势。加强内涵建设，积极引进开展高、精、尖技术项目，针对疾病谱的变化和发病率做出调整，发掘新的业务增长点，是今后五年的发展要务。1、研究方向的调整和完善：(1)保持现有领先优势的研究方向并加以完善;(2)消化道肿瘤的早期发现与治疗，针对高危人群开展普查，应用esD技术(内镜下黏膜下层剥离术)治疗早癌，提高科室诊治水平;(3)超声内镜的引进与诊治应用;(4)HP研究仍有的潜力，开展有关HP易感人群传播方式以及与胃癌发病原因、发病率之间关系的研究。2、规范化研究：诊疗规范的优化(1)消化道息肉内镜下切除的优化，包括适应症的扩

20、大，结扎圈、钛夹等治疗附件的应用，降低出血、穿孔发生率等;(2)esD技术：适应症、禁忌症、并发症的处理等;(3)消化道梗阻的内镜下支架置入术;(4)食管静脉曲张内镜下止血术;(5)镜下氩离子凝固术(APc)3、新技术项目的开展：计划引进开展新技术项目(1)esD技术，能对早期消化道肿瘤进行经济有效的治疗，但技术难度大，穿孔率高，但具有良好的发展前景，需要设备支持和微创外科的配合;(2)超声内镜技术，这是我院现需要转诊的项目，这个项目的开展可大大提高我院的诊治水平，但受病源和检查费用的限制，直接的成本回收时间较长，但可增加住院率和间接收入，此项目的开展需要设备的支持和人员培训。4、学术会议：为

21、扩大科室的学术影响，拟承办1次市级消化内科、消化内镜的学术年会。五、科室质量管理水平(一)科室落实项核心制度的具体措施：(1)定期进行疑难病例讨论;(2)落实术前告知制度;(3)落实会诊制度，对特殊病例及时请专科会诊;(4)落实术前讨论制度;(5)落实新技术、新项目申报制度。(二)目前科室质量管理上存在的问题：科室现无专职内镜清洗消毒人员，由于内镜洗消工作的特殊性，洗消人员的素质直接影响着内镜的清洗消毒、设备的维护保养等，为节省医院及科室支出，可以招聘临时护工进行该项工作。(三)加强科室质量管理的具体措施：(1)完善医疗质量、医疗安全管理工作;(2)重视报告单的书写质量，提供临床需要的诊断依据

22、;(3)加强科室人员的业务学习，提高业务水平;(4)认真落实核心制度。六、科室发展潜力通过分析，科室现处于上升期，目前科室发展面临的主要问题是：(1)由于电子内镜的普及，人民群众自我保健意识的逐步提高，求诊患者不断增多;(2)科室现有人员不能满足临床需求，致使部分求诊患者需预约且等候时间较长;(3)受设备的限制，有些诊疗项目不能开展。在今后的科室工作中，要协调与各临床科室的关系，完善服务流程，多为临床提供诊断支持;积极开展内镜下治疗，吸引其他医院不能完成的治疗病人;加强内涵建设，以准确的诊断、轻柔的操作、热情的服务吸引病人;积极创造条件开展新项目，争取新设备的引进，提高竞争力。内镜室院感工作总

23、结一、思想方面在这一年里，我遵守院纪院规，以严格的标准要求自己，服从院里的各项安排，在科主任及护士长的领导下，认真工作每一天，以患儿的利益为中心，以高度的责任心要求自己，保证自己所分管的护理工作扎实到位，以优质服务理念指导自己的工作，让患儿及家属满意。儿科是一个容易产生医患矛盾的地方：目前多数儿童是独生子女，一人生病全家总动员，儿童打针要求技术高，一针不中家长就跟你急;发热儿童入院2天不退热家长就跟你吵;不愿意行相关检查却要你给他一个解释：我孩子到底是什么病?将心比心，我把每一个孩子都当做自己的亲人，为他们提供的护理。可有时候还是有很多家属不配合和理解，越干越感觉，责任巨大。二、业务方面在这一

24、年里，我虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。儿科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现(甚至不会说话)，儿科所以又叫哑科，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要斤斤计较，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。三、个人修养素质方面随着年龄和阅历的增

25、长，我感觉自己越来越成熟，个人修养和素质在不断提高，我认真做到在工作时间仪表端庄、着装整洁、礼貌待人、态度和蔼、语言规范，时刻贯彻以病人为中心的服务理念，认真工作，踏实做人，我相信：没有，只有更好。积极参加院里的一些活动，全力支持主任和护士长的工作。四、在实习生带教上我知道她们学生都不容易，我也是从学生时代过来的，认真的教她们自己所懂所学，做到放手不放眼，亲自示范操作，直到同学弄懂弄通为止，尽快提高她们的水平，让她们在以后的工作中更加得心应手。20_年即将过完，回顾一年的工作历程，有劳累，辛酸，无奈和痛心，也有成功的喜悦和欢笑和成就感。目前我院的发展速度迅速，医院水平日新月异，在今后的工作中，

26、我将更加的努力要求自己，适应快节奏的工作要求，为我院的发展壮大贡献自己的一份力量!内镜室院感工作总结上半年，医院院感科在院长和分管院长的领导及指导下，根据今年院感科的工作目标及计划，开展了以下工作：一、加强医院感染病例上报工作，认真贯彻国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析及反馈，发现院内感染病例，立即按规定程序上报，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施，对出院病例，院感科进行不定期抽查，上半年医院感染病例13例。二、加强医疗器械消毒管理工作，严格遵照医院消毒技术规范，院感科每月对灭菌物品抽样做细菌培养，使无菌物品灭菌率达100%。三、加强抗生素合理

27、应用，按照卫生部抗菌药物专项整治的通知精神，院感科每月对全院住院病人及出院病人抗菌药物使用进行跟踪、调查并及时汇总、上报、反馈，为抗菌药物的合理使用提供重要的依据。四、加强病房消毒隔离工作，对病房空气、物体表面、消毒液、医务人员手定期进行监测并抽查，对吸氧装置、雾化吸入器等尽量采取使用一次性，做到一人一用一消毒。五、加强手卫生院感科每月对各科室手卫生执行情况进行抽查及对医务人员手卫生进行考核，各科护士长负责检查指导，真正切断经医务人员手传播疾病之途径。六、加强重点科室规范管理规范各科室的布局，清洁区、污染区、无菌区、标志清楚，分界明确，对重点科室的消毒隔离工作不定期督查，加强无菌观念意识，提高

28、无菌操作技术，保证工作顺利进行，将医院感染隐患消灭在萌芽之中。七、开展目标性监测从1月起在外科开展I类切口（甲状腺、疝气）的目标性监测，每月汇总分析，无1例I类切口感染。八、加强医疗废物管理在垃圾的分类、收集、运送各个环节，严格按照医疗废物管理制度进行检查督导，实行严格交接，各坏节登记、交接、签名明确，各科室均有弹簧称，每科交接时称重、登记，医疗垃圾专管人最后统计，各个环节专人负责，出现问题，追查责任，院感科不定期对垃圾暂贮地进行检查，保证了医用垃圾不流失。九、加强对全院灭菌剂及消毒剂的监测院感科每月对灭菌剂进行采样，每季度对消毒剂采样，合格率在100%。十、上半年进行了全院性的院感知识培训一

29、次，开院感质量分析会议一次，较圆满的完成了上半年的院感任务。内镜室院感工作总结上半年，医院院感科在院长和分管院长的领导及指导下，根据今年院感科的工作目标及计划，开展了以下工作：一、加强医院感染病例上报工作，认真贯彻国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析及反馈，发现院内感染病例，立即按规定程序上报，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施，对出院病例，院感科进行不定期抽查，上半年医院感染病例13例。二、加强医疗器械消毒管理工作，严格遵照医院消毒技术规范，院感科每月对灭菌物品抽样做细菌培养，使无菌物品灭菌率达100%。三、加强抗生素合理应用，按照卫生部抗菌药

30、物专项整治的通知精神，院感科每月对全院住院病人及出院病人抗菌药物使用进行跟踪、调查并及时汇总、上报、反馈，为抗菌药物的合理使用提供重要的依据。四、加强病房消毒隔离工作，对病房空气、物体表面、消毒液、医务人员手定期进行监测并抽查，对吸氧装置、雾化吸入器等尽量采取使用一次性，做到一人一用一消毒。五、加强手卫生院感科每月对各科室手卫生执行情况进行抽查及对医务人员手卫生进行考核，各科护士长负责检查指导，真正切断经医务人员手传播疾病之途径。六、加强重点科室规范管理规范各科室的布局，清洁区、污染区、无菌区、标志清楚，分界明确，对重点科室的消毒隔离工作不定期督查，加强无菌观念意识，提高无菌操作技术，保证工作

31、顺利进行，将医院感染隐患消灭在萌芽之中。七、开展目标性监测从1月起在外科开展I类切口（甲状腺、疝气）的目标性监测，每月汇总分析，无1例I类切口感染。八、加强医疗废物管理在垃圾的分类、收集、运送各个环节，严格按照医疗废物管理制度进行检查督导，实行严格交接，各坏节登记、交接、签名明确，各科室均有弹簧称，每科交接时称重、登记，医疗垃圾专管人最后统计，各个环节专人负责，出现问题，追查责任，院感科不定期对垃圾暂贮地进行检查，保证了医用垃圾不流失。九、加强对全院灭菌剂及消毒剂的监测院感科每月对灭菌剂进行采样，每季度对消毒剂采样，合格率在100%。十、上半年进行了全院性的院感知识培训一次，开院感质量分析会议

32、一次，较圆满的完成了上半年的院感任务。内镜室院感工作总结本年度院感科紧紧围绕省感染管理医疗质量控制中心及市感染管理医疗质量控制中心的精神，开展院感工作，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，努力促进我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化。现将本年度院感防控工总结汇报如下：一、管理内涵进一步提高依据卫生部新颁布的法律、法规、规章和规范完善医院感染管理制度。结合本院实际情况下修改和补充完善了我院的医院感染的规章制度、职责及规范.完善了各科室工作台帐;认真抓好医院感染管理控制工作的各个重点部门，尤其是手术室、供应室、血透室、产房、内镜、ICU、口腔科等重点监控科室的院感管理，加强对医院

33、感染防控重点环节的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、有创操作和手术部位感染等。二、今年新开展院感工作(一)、院感科对全院外科归档2月病历进行类切口预防用药的调查(二)、20xx年上下半年各举行一次手卫生依从性调查;选择WHO提出的手卫生5个重要时刻。调查对象：临床、门诊及高危科室等，以医生和护士为主，除院感科踪部分科室洗手依从性调查外，我科还安排实习生对全院医务人员进行手卫生依从性调查。从上下半年手卫生依从性调查结果来看，虽然也达不到国家的要求，但下半年手卫生依从性明显高于上半年。存在问题：1、接触病人前依从性较低，接触病人后依从性较高。2、不同科室手卫

34、生依从性较大(肛肠科、传染科、泌尿科、妇产科、ICU、)3、手卫生方法不正确(洗手不用清洁剂、仅用流动水、洗手时间短、手消毒、洗手液不分)4、理论回答不全，个别人用白大褂擦手，戴着手套这边到那边操作患者多部位，5、洗手操作缺乏评估、个别带手链。6、从调查中发现都知道洗手重要性、但执行率低。三、我院除继续开展综合性监测外，院感科还继续开展ICU目标性监测。四、按照卫生部医院感染管理办法、医院感染管理监测规范及江苏省医院感染管理质控中心的要求，20xx年08月在全院范围内开展了医院感染现患率调查。取得成绩：1、虽然我院目前类切口抗生素使用率100%，预防用药抗生素使用率过高，偏离国家规范(30%)

35、;但使用天数比去年缩短。2、类切口用药时机比去年提高，今年56.8%的病例在手术前0.5-2小时以内开始用药;(比本年度2月份提升49.0%)3、用药时间缩短，今年类切口56.8%在24小时后停药，4、8月14日全院住院病人抗生素使用率56.6%,国家规范60%。去年是66.6%.下降10%。联合使用抗生素降低。五、院感管理质控检查：工作中实时监控、提前有效干预、有针对性进行医院感染目标性监测以及送知识下临床等方面。每个月对全院各临床、重点科室进行医院感染管理全面检查，对检查结果进行认真、细致的分析、评分。将结果反馈给各科室，并协助各科室解决检查中存在的问题，提出整改意见，督导整改。六、继续加

36、大医院感染管理相关知识培训利用全院职工大会、院周会等告知他们院感有很多感染预防的新理念，让全体职工时刻想到医院感染就在我们身边，有哪些漏洞我们需要堵的，让病人在医疗过程中得到安全保护状态下的医药环境下进行治疗。针对平时我院院感工作中存在的'问题，院感科经常组织有针对性学术讲座，(大型培训10余次，小型培训随时随地开展。组织四次院感知识笔试，抽取部分人员)内容：包括警钟常鸣篇、院感责任篇、持续质量改进篇、院感基本知识篇、伦理道德篇以及传播最新国家新政分享了20xx年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案、江苏省医院常用物品消毒灭菌方法暂行规定、卫生部医疗机构消毒技术规范(20xx年版)、医院空气净化管理规范(WS/T368-20xx)，组织培训，全员参与，基础是提高全员认知度。同时还制作了两期半年刊的医院感染通讯，将医院感染管理工作的最新动态、国家的政策方针、医院感染方面的监测数据等发表在此刊物上，将医院感染通讯下发各科室。以便临床科室学习。从而达到资源共享。