甲状腺疾病及实验室检查.ppt
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1、甲状腺疾病及甲状腺疾病及实验室室检查中华内分泌学分会继续教育项目(1 1 1 1)人体内最大的内分泌腺)人体内最大的内分泌腺)人体内最大的内分泌腺)人体内最大的内分泌腺。H H H H型、蝶型,重型、蝶型,重型、蝶型,重型、蝶型,重2020202030g30g30g30g,主要由,主要由,主要由,主要由甲甲甲甲状腺泡状腺泡状腺泡状腺泡构成,构成,构成,构成,(2 2 2 2)甲状腺在人体胚胎甲状腺在人体胚胎甲状腺在人体胚胎甲状腺在人体胚胎第第第第3 3 3 3周周周周就就就就出现了,胎儿甲状腺在出现了,胎儿甲状腺在出现了,胎儿甲状腺在出现了,胎儿甲状腺在第第第第1111111112121212
2、周周周周就有浓集碘的功能。就有浓集碘的功能。就有浓集碘的功能。就有浓集碘的功能。(3 3 3 3)甲状腺在发育的过程中,从)甲状腺在发育的过程中,从)甲状腺在发育的过程中,从)甲状腺在发育的过程中,从舌根部舌根部舌根部舌根部沿着中线往下到达颈前气沿着中线往下到达颈前气沿着中线往下到达颈前气沿着中线往下到达颈前气管环前。在下降过程中,甲状腺管环前。在下降过程中,甲状腺管环前。在下降过程中,甲状腺管环前。在下降过程中,甲状腺残留组织残体可能停留在下降途残留组织残体可能停留在下降途残留组织残体可能停留在下降途残留组织残体可能停留在下降途中的任何位置,则成为中的任何位置,则成为中的任何位置,则成为中的
3、任何位置,则成为异位甲状异位甲状异位甲状异位甲状腺腺腺腺。(4 4 4 4)血供丰富。)血供丰富。)血供丰富。)血供丰富。甲状腺甲状腺中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺激素甲状腺激素碘碘酪氨酸(酪氨酸(Tyr)反反反反T3T3:3,3,5-T33,3,5-T3中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺激素的合成、分泌、释放甲状腺激素的合成、分泌、释放甲状腺滤泡上皮细胞甲状腺滤泡上皮细胞胶质胶质毛细血管毛细血管甲状腺滤泡甲状腺滤泡基本单位基本单位滤泡旁细胞滤泡旁细胞中华内分泌学分会继续教育项目胃肠胃肠胃肠胃肠I I-血液血液I I-I I-过氧过氧化酶化酶(TPO)(TPO)I Io o o oTGT
4、G酪氨酸(酪氨酸(Tyr)碘化碘化MITMITDITDIT缩合缩合偶联偶联MIT+DITDIT+DITT T3 3T T4 4TGTG腺泡腔贮存贮存合成合成释放释放活化活化蛋白水蛋白水解酶解酶T T3 3T T4 4MITMIT:一碘酪氨酸一碘酪氨酸一碘酪氨酸一碘酪氨酸DITDIT:二碘酪氨酸二碘酪氨酸二碘酪氨酸二碘酪氨酸TGTG:甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白摄取摄取【甲状腺激素合成、贮存、释放】【甲状腺激素合成、贮存、释放】血液血液血液血液中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺激素的合成、分泌、释放甲状腺激素的合成、分泌、释放合成合成释放释放中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺
5、激素的运输甲状腺激素的运输T4与与T3释放入血之后,以两种形式在血液中运输,释放入血之后,以两种形式在血液中运输,一种是与血浆蛋白结合一种是与血浆蛋白结合另一种则呈游离状态另一种则呈游离状态 两者之间可互相转化,维持动态平衡。两者之间可互相转化,维持动态平衡。能与甲状腺激素结合的血浆蛋白有三种:能与甲状腺激素结合的血浆蛋白有三种:甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白(thyroxine-binding globulin,TBG)甲状腺素结合前白蛋白甲状腺素结合前白蛋白(thyroxine-binding prealbumin,TBPA)白蛋白。白蛋白。中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺激素的
6、代谢甲状腺激素的代谢20%的的T4与与T3在肝内降解,和葡萄糖醛酸或硫酸结在肝内降解,和葡萄糖醛酸或硫酸结合后,经胆汁排入小肠,在小肠内重吸收极少,绝合后,经胆汁排入小肠,在小肠内重吸收极少,绝大部分被小肠液进一步分解,随粪便排出。大部分被小肠液进一步分解,随粪便排出。其余其余80%的的T4在外周组织在外周组织脱碘酶脱碘酶(5-脱碘酶或脱碘酶或5-脱脱碘酶)的作用下,生成碘酶)的作用下,生成T3(占(占45%)与)与rT3(占(占55%。9595以上以上rT3rT3(反(反T3T3)来自)来自T4T4在外周的脱碘作用在外周的脱碘作用)。)。中华内分泌学分会继续教育项目下丘脑下丘脑腺垂体腺垂体甲
7、状腺轴甲状腺轴下丘脑下丘脑 TRH垂体垂体 TSH甲状腺甲状腺 T3、T4中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺激素(TT4、TT3、FT4和FT3)反T3测定TSH测定,自身抗体-TPOAb、TgAb和TRAb测定甲状腺球蛋白(Tg)测定甲状腺激素的功能(激发/抑制)试验 甲状腺核素显像检查 降钙素(CT)测定尿碘测定甲状腺细针穿刺和细胞学检查(FNAC)超声检查甲状腺 CT、MRI、PET内内 容容中华内分泌学分会继续教育项目血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定TTTT3 3、TTTT4 4、FTFT3 3和和FTFT4 4中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺素(T4)全部由甲状腺分泌三碘甲腺原
8、氨酸(T3)20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式 概概 述述中华内分泌学分会继续教育项目 循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白(TBG)6075%甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)1530%白蛋白(ALB)10%游离T4(FT4)仅约0.02%循环中T3约99.7%特异性与TBG结合 游离T3(FT3)约0.3%概概 述述中华内分泌学分会继续教育项目正常成人血清 TT4水平为64154 nmol/L(512 g/dl)TT3为1.22.9 nmol/L(80190 ng/dL)(不同实验室及试剂盒略有
9、差异)测定方法多采用竞争免疫测定法(RIA等);趋势:非核素标记(标记物为酶、荧光或化学发光物质)替代核素标记强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上 应参加全国或相应各省市的中心质控TT3、TT4中华内分泌学分会继续教育项目 TT3、TT4为结合型与游离型激素之和,非常稳定和灵敏 TT3、TT4主要反映结合型激素,是甲状腺激素的贮存和运输形式,受TBG影响很大 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 l直接反映甲状腺功能状态直接反映甲状腺功能状态l不受血清不受血清TBG浓度变化影响浓度变化影响总激素测定的不足及游离激素测定的必要性总激素测定的不足及游离激素测定的必要性中华内分泌学分
10、会继续教育项目金标准:将游离型激素与结合型激素进行物理分离后行高敏免疫测定(二步法),仅少数实验室能完成,一般仅用作制定参考值“金标准”亦有缺点:稀释效应等FT3、FT4 测定方法测定方法中华内分泌学分会继续教育项目平衡透析同位素稀释-液相色谱/串联质谱法(equilibrium dialysis isotope dilutionliquid chromatography/tandem mass spectrometric,ED IDLCMS/MS)不受血中抗甲状腺激素抗体的影响FT3、FT4 测定新方法测定新方法中华内分泌学分会继续教育项目正常成人血清 FT4为925 pmol/L(0.71
11、.9 ng/dL)FT3为2.15.4 pmol/L(0.140.35ng/dL)(不同方法及实验室差异较大)肝素的影响(升高FT3和FT4)*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上 应参加全国或相应各省市的中心质控FT3、FT4中华内分泌学分会继续教育项目 甲亢时增高,甲减时降低,一般平行变化 甲亢lTT3增高常较TT4增高出现更早lTT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治后复发更敏感lTT3/TT4比值20 ng/g(0.024 molar)支持Graves甲亢lT3型甲亢诊断主要依赖于TT3,TT4可不增高lT4型甲亢诊断主要依赖于TT4,TT3可不增高 甲减lTT4降低更明显,早
12、期TT3可正常l许多严重的全身性疾病(NTI)可有TT3降低lTT4在甲减诊断中起关键作用 TT4TT3:反映甲状腺功能状态:反映甲状腺功能状态最佳指标最佳指标中华内分泌学分会继续教育项目凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3 测定结果,对TT4的影响较大l使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素:妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症 某些药物(雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等)l使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素:低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症 多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等)有上述情况时应测定游离甲状腺激素 影响影
13、响TT4、TT3的因素的因素中华内分泌学分会继续教育项目中华内分泌学分会继续教育项目血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好,稳定性较差;尚不精确,目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平。l疾病影响:血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰)等l药物影响:胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英钠、利福平等 FT4l如结果有疑问可参考总激素测定值或用其他方法重测 影响影响FT4、FT3的因素的因素血 清 反 T3(rT3)中华内分泌学分会继续教育项目血清中测得的rT3主要由T4在内环5-脱碘的降解产物而来 rT3无生物活性 血清中98%的
14、rT3与TBG结合,故凡影响TBG的因素均可影响rT3的浓度 rT3的概念的概念 中华内分泌学分会继续教育项目通常情况下,rT3的浓度与TT3和TT4的变化平行,但有时也出现所谓的“分离现象”有些甲亢早期、甲亢复发初期患者可仅表现为rT3升高 在低T3综合征时rT3可明显升高 rT3的浓度变化的浓度变化中华内分泌学分会继续教育项目3,3,5-三碘甲腺原氨酸(rT3):220-480 pM3,5-二碘甲腺原氨酸(3,5-T2):3.8-14 pM3,3-二碘甲腺原氨酸(3,3-T2):19-150 pM3,5-二碘甲腺原氨酸(3,5-T2):30-170 pM3-单碘甲腺原氨酸(3-T1):13
15、-190 pM3-单碘甲腺原氨酸(3-T1):15-100 pM3,5,3,5-四碘甲腺乙酸(TETRAC,T4A):105-800 pM3,5,3-三碘甲腺乙酸(TRIAC,T3A):26-48 pM3,5-二碘酪氨酸(DIT):23-530 pM3-单碘酪氨酸(MIT):2900-12700 pM其他甲状腺激素及相关化合物其他甲状腺激素及相关化合物 中华内分泌学分会继续教育项目血清血清TSH测定测定中华内分泌学分会继续教育项目TSH测定方法测定方法 建议选择第三代以上的建议选择第三代以上的TSH测定方法测定方法RMA免疫放射分析,ICMA免疫化学发光,TRIFA时间分辨免疫荧光分析法 中华
16、内分泌学分会继续教育项目血清血清TSH水平不呈水平不呈正态分布正态分布中华内分泌学分会继续教育项目TSH测定较FT3和FT4更为敏感血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4 TSH responds exponentially to subtle FT4 changes that are within the population reference limitsTSH测定的重要性测定的重要性?中华内分泌学分会继续教育项目A log/linear inverse relationship between serum TSH and FT4 血清血清TSH和和FT4數數/線性反比關係線性反比關係
17、 中华内分泌学分会继续教育项目TSH上限l过去20年间TSH上限由10 mIU/L降至4.0-4.5 mIU/LlWhickham队列研究显示,血清TSH 2.0 mIU/L者20年后甲减风险增加;95%的正常人TSH在0.4-2.5 mIU/LlTSH的正常上限可能降至2.5 mIU/LTSH正常范围正常范围中华内分泌学分会继续教育项目TSH下限l过去过去20年间年间TSH下限由下限由0升至升至0.2-0.4 mIU/LlTSH值值0.10.4 mIU/L老年人心房纤颤和心血老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加管疾病危险性可能增加目前TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L需关注T
18、SH正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围TSH正常范围正常范围中华内分泌学分会继续教育项目正常人:120例、严格筛选l 甲状腺自身抗体阴性(TPOAb、TgAb)l 无甲状腺疾病的个人史和家族史l 未触及甲状腺肿l 未服用除雌激素外的药物滕卫平等:通过大样本的前瞻性研究发现,1.0-1.9 mIU/L是TSH的最安全范围。TSH安全范安全范围建议围建议中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺疾病的筛选:TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH靶值 0.22.0 mIU/L 0.53.0 mIU/L(老年人)监测分化型甲
19、状腺癌(DTC)L-T4抑制治疗 TSH靶值 低危患者 0.10.5 mIU/L 高危患者 30 mIU/L分化型甲状腺癌(分化型甲状腺癌(DTC)中华内分泌学分会继续教育项目TgAb阳性由于TgAb对Tg测定的干扰,Tg测定结果往往不可靠,TSH刺激的血清Tg反应也无意义分化型甲状腺癌(分化型甲状腺癌(DTC)中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺功能检测的临床意义甲状腺功能检测的临床意义中华内分泌学分会继续教育项目TSH正常FT4FT4甲亢FT3正常亚临床甲减继发甲减正常亚临床甲亢原发甲减垂体瘤?或 T3、T4不敏感综合征甲状腺激素的功能试验 中华内分泌学分会继续教育项目TRHTRH刺激试验刺
20、激试验 原理:TRH促进TSH的合成与释放 正常情况下:注射TRH后20分钟,血浆TSH升高,其升高的程度可反应垂体TSH细胞储备量和对TRH的敏感性。无反应者:表示TSH细胞功能不足或量减少 反应延迟者:提示下丘脑病变 中华内分泌学分会继续教育项目TRHTRH刺激试验刺激试验 方法:静脉注射TRH 400-600ug,分别于注射前、注射后15分、30分、60分、90分及120分钟取血测血清TSH浓度。正常反应:正常人TSH水平较基础值升高3-5倍,峰值在注射后30分钟出现,并且持续2-3个小时。中华内分泌学分会继续教育项目TRHTRH刺激试验的临床意义刺激试验的临床意义诊断甲亢:由于敏感(超
21、敏)TSH的应用,典型的甲亢已经不必再用此试验鉴别继发性甲减,患者T4降低、TSH也降低,如果TRH兴奋试验无反应则为垂体性甲减、若为延迟反应则为下丘脑性甲减鉴别TSH瘤伴甲亢(多为无反应)和垂体性甲状腺激素抵抗综合征(全部有反应)诊断甲状腺激素水平正常的内分泌性突眼了解腺垂体TSH储备功能。垂体瘤、Sheehan综合征、肢端肥大症等可引起TSH分泌不足,对TRH反应下降。了解垂体泌乳素细胞的储备功能 中华内分泌学分会继续教育项目T3抑制试验抑制试验 原理:甲状腺吸131I功能受TSH的调控和血中T3和T4的反馈调节 正常情况下:口服甲状腺激素,通过负反馈作用,抑制TSH分泌,摄131I率可明
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