甲状腺结节的诊治.ppt

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1、甲状腺结节的诊治尸体解剖：尸体解剖：50.5%人群普查可触及：人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：甲状腺结节的恶性率：6%左右左右甲状腺结节的患病率甲状腺结节的患病率 年龄：年龄：小儿患病率在小儿患病率在0.050.05-1.81.8%，随年龄增，随年龄增大而增加大而增加 性别：男女比可达到性别：男女比可达到1:2-41:2-4 既往史：头颈部有照射史者新结节以既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/2%/年年 递增，递增，10-1510-15年达高峰年达高峰 检查方法：超声检查方法：超声 触诊；尸检：触诊；尸检：50%50%（6060岁）岁）

2、饮食中碘含量：低碘区发病率高饮食中碘含量：低碘区发病率高影响甲状腺结节患病率的因素影响甲状腺结节患病率的因素甲状腺结节的性质甲状腺结节的性质 甲状腺腺样结节甲状腺腺样结节甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿高功能性甲状腺腺瘤高功能性甲状腺腺瘤甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤-良性良性甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺浸润性病变甲状腺浸润性病变甲状腺先天发育异常甲状腺先天发育异常其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节

3、 占全部癌的占全部癌的1%1%乳头状癌乳头状癌(65%)(65%)，高峰，高峰20-3020-30岁，女性几倍于男性岁，女性几倍于男性滤泡细胞癌滤泡细胞癌(15%)(15%)，高峰，高峰30-4030-40岁，女性几倍于男性岁，女性几倍于男性未未分分化化癌癌(5-10%)(5-10%)，多多见见于于老老年年或或老老年年前前期期，男男女女发发病病相等相等髓样癌髓样癌(10%)10%)，男女发病相等，男女发病相等淋巴瘤淋巴瘤(4%),4%),癌转移癌转移 老年男性单结节要多考虑甲状腺癌老年男性单结节要多考虑甲状腺癌儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺结节诊

4、断思路甲状腺结节诊断思路 确定颈部包块是否源于甲状腺确定颈部包块是否源于甲状腺 确定甲状腺结节的功能状态与性质确定甲状腺结节的功能状态与性质 了解结节是否恶性病变了解结节是否恶性病变 病病 例例 女性，女性，6565岁岁体检触诊发现甲状腺右叶结节，直径约体检触诊发现甲状腺右叶结节，直径约1.0cm1.0cm，质中，活动可，无压痛质中，活动可，无压痛 下一步的处理？下一步的处理？我们最关注的问题我们最关注的问题结节的性质及病因结节的性质及病因 良性良性 or or 恶性恶性甲状腺的功能状态甲状腺的功能状态 问问 诊诊重点关注：重点关注：年龄年龄性别性别结节大小、增长速度结节大小、增长速度局部症状

5、局部症状甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2MEN2型型等等碘的摄入情况碘的摄入情况局部症状局部症状压迫气管：呼吸困难，颈压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明显部过伸或仰卧明显压迫食管：吞咽困难压迫食管：吞咽困难压迫喉返神经：声音嘶哑压迫喉返神经：声音嘶哑压迫上腔静脉：见于胸骨压迫上腔静脉：见于胸骨后甲状腺肿的患者后甲状腺肿的患者 上上腔静脉综合症腔静脉综合症甲状腺功能异常的相关症状甲状腺功能异常的相关症状一般状况一般状况循循环消化消化神神经精神精神运运动骨骼骨骼生殖

6、生殖询问病史的结果询问病史的结果无甲状腺无甲状腺恶性疾病的高危因素性疾病的高危因素无特殊的家族无特殊的家族遗传疾病史疾病史无甲状腺功能异常的相无甲状腺功能异常的相应临床表床表现体格检查（体格检查（1 1）应重点关注：应重点关注：(甲状腺本身）甲状腺本身）结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。局部淋巴结肿大等。患者的结果：患者的结果：甲状腺甲状腺度大，质地偏韧，表面不平度大，质地偏韧，表面不平右叶可及右叶可及1cm1cm左右质中结节、无压痛、活左右质中结节、无压痛、活动可动可局部淋巴结未触及肿大局部淋巴结未触及肿大体格检查体格检查(2)(2

7、)l全身状况全身状况 有无特殊的面容有无特殊的面容 皮肤的弹性、湿度皮肤的弹性、湿度 声音是否嘶哑声音是否嘶哑 血压、心率血压、心率 水肿水肿 其他其他辅助检查辅助检查化验检查化验检查甲状腺功能检查：正常甲状腺功能检查：正常TPO-AbTPO-Ab、TG-AbTG-Ab：弱阳性弱阳性 辅助检查辅助检查 影像学影像学 B B超：发现甲状腺结节的敏感性最高超：发现甲状腺结节的敏感性最高结节的位置、形态、大小、数目、结节边结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况颈部淋巴结情况 不同检查方法结果可能有差异不同检查方法

8、结果可能有差异不同检查方法不同检查方法甲状腺结节表现不同甲状腺结节表现不同触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域 不同检查方法不同检查方法结节发现情况不一致结节发现情况不一致查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体未触到结节，但超声检查发现结节查体未触到结节，但超声检查发现结节查体触到单个结节，但超声检查提示多个结节查体触到单个结节，但超声检查提示多个结节B B超结果超结果甲状腺增大，右叶甲状腺增大，右叶6*4*2.5cm、左叶、左叶5*4*2cm、

9、峡部厚、峡部厚2cm (正常正常4*2*2)甲状腺甲状腺实质内可内可见多个大小不等的多个大小不等的实性性结节，最大者位于甲状腺右叶，大小最大者位于甲状腺右叶，大小约1.31.0cm，边界清晰，界清晰，结节内均未内均未见明明显钙化，化，Doppler于其内可探及少量血流。于其内可探及少量血流。双双侧颈部淋巴部淋巴结未未见明明显肿大。大。CT 是否需要？是否需要？评估甲状腺结节与周围组织的关系，评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是对于发现胸骨后甲状腺肿有特特别是对于发现胸骨后甲状腺肿有特殊诊断价值。殊诊断价值。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查核素检查是否需要核素检查是否需要主要适用于甲状腺结节合

10、并甲亢或亚临床主要适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为甲亢者，以明确结节是否为“热结节热结节”或或转移灶转移灶辅助检查辅助检查细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查凡直径凡直径1cm1cm的甲状腺结节，均可考虑的甲状腺结节，均可考虑FNABFNAB检查检查鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法断方法 怀疑恶性变者均应进行怀疑恶性变者均应进行FNABFNAB是否有是否有“恶性恶性”的提示的提示 结节的良恶性与结节的良恶性与结节的结节的大小大小无关无关结节是否可结节是否可触及触及无关无关结节结节单发或多发单发或多发无关无关结节是否结节是否合并囊

11、性合并囊性变无关变无关甲状腺结节诊断的关键甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性区分良恶性良性可能性大良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史肿的家族史有甲亢或甲减的症状有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节痛性结节或质地柔软的结节 年轻（年轻（207070岁）岁）男性男性儿童或青春期颈部外照射史儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或有甲状腺癌或2 2型多发性内分泌肿瘤的家族史型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状

12、腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺结节恶性指征甲状腺结节恶性指征是否有是否有“恶性性”的提示的提示病史病史查体查体B B超超结节本身的特征本身的特征微小微小钙化化边缘不不规则血流信号紊乱血流信号紊乱低回声低回声结节结节u侵犯到甲状腺包膜外或甲状侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周腺周围的肌肉的肌肉u伴伴颈部淋巴部淋巴结肿大，特大，特别是是淋巴淋巴结门结构消失、或呈囊构消失、或呈囊性性变，或淋巴，或淋巴结内出内出现微小微小钙化，或血流信号紊乱化，或血流信号紊乱其他区分良其他区分良恶性的性的辅助助检查其他检查其他检查临床床诊断是否明确断是否明确甲状腺多发结节甲状腺多发结节无高功能的表现无高

13、功能的表现甲状腺自身免疫抗体弱阳性甲状腺自身免疫抗体弱阳性甲状腺甲状腺细针穿刺穿刺细胞学胞学检查甲状腺甲状腺结节应进行行甲状腺甲状腺细针穿刺病理学穿刺病理学检查明确甲状腺明确甲状腺结节的性的性质指指导进一步的治一步的治疗最终诊断最终诊断结结 节节 性性 甲甲 状状 腺腺 肿肿进一步的治一步的治疗不需要特殊药物治疗（良性结节的处理）不需要特殊药物治疗（良性结节的处理）定期随诊定期随诊 风险在于：风险在于：多结节性甲状腺肿伴甲亢多结节性甲状腺肿伴甲亢 恶性变恶性变 压迫症状压迫症状什么情况下需要手术什么情况下需要手术甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进伴有

14、甲状腺功能亢进结节进行性增大结节进行性增大FNABFNAB提示可疑性癌变提示可疑性癌变良性甲状腺结节的非手术治良性甲状腺结节的非手术治疗疗1.1.TSHTSH抑制治疗抑制治疗2.2.131131I I治疗治疗3.3.超声引导下经皮无水酒精注射（超声引导下经皮无水酒精注射（PEIPEI）4.4.经皮激光消融术（经皮激光消融术（PLAPLA）5.5.经皮射频消融（经皮射频消融（RFARFA）特殊人群甲状腺结节的治疗特殊人群甲状腺结节的治疗1.1.儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理2.2.妊娠妇女甲状腺结节的处理妊娠妇女甲状腺结节的处理 成人甲状腺结节的临床评估和处理流程成人甲状腺结节的临床评

15、估和处理流程甲状腺甲状腺结节病史、体病史、体检、TSH测定定TSH正常或者升高正常或者升高TSH减低减低核素核素扫描描自主功能自主功能结节同位素治同位素治疗、随、随访观察、察、手手术、无水乙醇注射治、无水乙醇注射治疗、激光治激光治疗临床床评估估超声引超声引导下下细针穿刺穿刺有确有确诊结果的果的无确无确诊结果的果的恶性性怀疑疑良性良性手手术重复穿刺重复穿刺无确无确诊结果果手手术随随访观察察、或或者者手手术、甲甲状状腺腺激激素素抑抑制制治治疗、乙醇注射、激光治、乙醇注射、激光治疗怀疑疑恶性性手手术甲状腺结节甲状腺结节穿刺细胞学检查穿刺细胞学检查可确诊可确诊(85%)(85%)不能确诊不能确诊(15

16、%)(15%)良性良性恶性恶性可疑可疑随访随访手术手术重复穿刺重复穿刺可确诊可确诊(50%)(50%)不能确诊不能确诊(50%)(50%)超声引导下再次穿刺超声引导下再次穿刺可确诊可确诊(90%)(90%)不能确诊不能确诊(10%)(10%)无危险因素无危险因素有危险因素有危险因素随访随访手术手术细针穿刺细胞学检查流程细针穿刺细胞学检查流程谢 谢推荐分级强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义A A强力推荐。强力推荐。循证证据肯定循证证据肯定循证证据肯定循证证据肯定，能够改善健康的结局，能够改善健康的结局，利大利大于弊于弊B B推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，推荐。循证证据良好，能够改

17、善健康的结局，利大于弊利大于弊C C推荐。推荐。基于专家意见基于专家意见D D反对推荐。反对推荐。基于专家意见基于专家意见E E反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局康结局弊大于利弊大于利F F强力反对推荐。强力反对推荐。循证医学肯定循证医学肯定循证医学肯定循证医学肯定，不能改善健康结局或对，不能改善健康结局或对于健康结局于健康结局弊大于利弊大于利I I不不做做推推荐荐或或者者不不作作为为常常规规推推荐荐。推推荐荐或或反反对对推推荐荐的的循循证证证据不足、缺乏或结果矛盾，证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判利弊无法评判推荐推荐1

18、-1：甲状腺结节的评估要点是甲状腺结节的评估要点是 良恶性鉴别良恶性鉴别（推荐级别（推荐级别A）甲状腺结节的实验室检查甲状腺结节的实验室检查 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺促甲状腺激素激素（TSH）水平TSHTSH水平低于正常，恶性的比例低水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。因此血清TgTg不能鉴别甲状腺结节的良恶性不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素（降钙素（CtCt）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct

19、100pg/mL提示甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断诊断MTC的特异性的特异性较低较低，因此不建议也不反对应用血清因此不建议也不反对应用血清CtCt指标筛查指标筛查MTCMTC。推荐推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测：所有甲状腺结节患者均应检测血清血清TSH水平水平（推荐级别（推荐级别A）推荐推荐1-3：不建议用：不建议用血清血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别（推荐级别F）推荐推荐1-4：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用估中使用血清血清Ct

20、检测检测 （推荐级别（推荐级别I）超声检查在甲状腺结节评估中的超声检查在甲状腺结节评估中的作用作用高分辨率超声高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方首选方法法对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的检查中提示的“甲状腺结节甲状腺结节”，均应行颈颈部超声检查。部超声检查。超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在是否真正存在。确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系与周围组织的关系等情况。评

21、估颈部区域有无淋巴结肿大和淋巴结的大小、有无淋巴结肿大和淋巴结的大小、形态和结构特点。形态和结构特点。触触诊与甲状腺超声与甲状腺超声检查比比较l通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节l在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节l体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节超声检查在甲状腺结节超声检查在甲状腺结节评估中的作用评估中的作用某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性良恶性鉴别鉴别通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验超声医师的临床经验相关近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多

22、，其临床价值有待进一步研究下述两种超声改变的甲状腺结节几下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性乎全部为良性纯囊性结节；由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大可能性大实性低回声低回声结节；结节内血供丰富血供丰富（TSH正常情况下）；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。颈部淋巴结超声影像异常。如淋巴结呈圆形如淋巴结呈圆形边界不规则或模糊边界不规则或模糊内部回声不均内部回声不均内部出现钙化内部

23、出现钙化皮髓质分界不清皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变淋巴门消失或囊性变高清晰甲状腺超声高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：l微小钙化微小钙化l结节边缘不规则结节边缘不规则l结节内血流信号紊乱结节内血流信号紊乱 评价：评价：三个特征三个特征特异性高特异性高，均达到，均达到80%80%，但，但敏感性较低敏感性较低，29%-77.5%29%-77.5%单独一项特征不足以诊断恶性病变单独一项特征不足以诊断恶性病变如果同时存在如果同时存在2 2种以上特征或种以上特征或低回声结节低回声结节中出现其中中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到

24、87%-93%87%-93%正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化）推荐推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部超：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别声检查。（推荐级别A）推荐推荐1-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别关。（推荐级别C）其他影像学手段在其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用在评估甲状腺结节良恶性方面，CTCT和和MRIMRI检查检查不优于超声。不优于超声。拟行手术治疗

25、的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。CTCT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗。1818F-FDGF-FDG（2-2-氟氟-2-2-脱氧脱氧-D-D-葡萄糖）葡萄糖）PETPET显像显像18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态并非所有的甲状腺恶性结节18F-FDG PET都是阳性（敏感性）（敏感性）某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）（特异性）因此，单纯依靠单纯依靠1818F-FDGF-FDG PETPET显像

26、不能准确鉴显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性别甲状腺结节的良恶性推荐推荐1-8：不建议不建议将将CT、MRI和和18F-FDG PET作作为评估甲状腺结节的常规检查。为评估甲状腺结节的常规检查。（推荐级别（推荐级别E）甲状腺核素显像在甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径直径1cm1cm的甲状腺结节。的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc（高锝高锝）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“热结节热结节”）。）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。甲状

27、腺核素扫描甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲放射性密度高于正常甲状腺状腺组织“温温结节”：放射性密度和正常甲放射性密度和正常甲状腺状腺组织相近相近“凉凉结节”：放射性密度明放射性密度明显低于低于正常甲状腺正常甲状腺组织推荐推荐1-7：直径：直径1cm且伴有血清且伴有血清TSH降低降低的甲状腺结节，应行甲状腺的甲状腺结节，应行甲状腺131I或或99mTc核核素显像，判断结节是否有素显像，判断结节是否有自主摄取功能自主摄取功能。（推荐级别（推荐级别A）细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNABFNAB）在）在甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用FNAB诊断甲状腺癌敏感度敏感度

28、 83%83%（65-98%65-98%）特异度特异度 92%92%（72-72-100%100%）阳性预测率 75%（50-96%）假阴性率 5%（1-11%）假阳性率 5%（0-7%）FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案诊断试验的评价诊断试验的评价灵敏度灵敏度(Sn)：诊断试验阳性的病例占全部病：诊断试验阳性的病例占全部病例的比例，也称为真阳性率例的比例，也称为真阳性率。是将实际有病是将实际有病的人正确地判为患者的能力。的人正确地判为患者的能力。特特异度异度(Sp)：诊断试验阴性的受试者占全部：诊断试验阴性的

29、受试者占全部无病受试者的比例，也称为真阴性率。无病受试者的比例，也称为真阴性率。是将是将实际无病的人正确地判为非患者的能力。实际无病的人正确地判为非患者的能力。阳性阳性预测预测值值(+Pv)：是：是指筛检试验阳性者正指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病确判断患目标疾病的百分比。即如果的百分比。即如果诊断试诊断试验验阳性，阳性，试验试验本身正确本身正确的概率的概率。特异特异度越高，阳性预测值越高。患病率越高，度越高，阳性预测值越高。患病率越高，阳性预测值越高阳性预测值越高。细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNABFNAB）凡直径凡直径1cm1cm的甲状腺结节，均可考虑的甲状腺结节，均可考虑FN

30、ABFNAB检查检查但在下述情况下，FNAB不作为常规：核素显像为有自主摄取功能的“热结节热结节”超声提示为纯囊性的结节纯囊性的结节超声影像已高度怀疑为恶性的结节高度怀疑为恶性的结节细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNABFNAB）直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：超声提示结节有恶性征象；结节有恶性征象；伴颈部淋巴结颈部淋巴结超声影像异常；童年期有颈部放射线照射史放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；病史或家族史；18F-FDG PETPET显像阳性；显像阳性；伴血清CtCt水平异常升高。水平异常升高。细

31、针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNABFNAB）与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。细针穿刺抽吸活检结果判定细针穿刺抽吸活检结果判定FNABFNAB结果结果结节为恶性的可结节为恶性的可能性能性可能的病变类型可能的病变类型取取材材无无法法诊诊断断或或不不满意满意1-4%1-4%细胞成分太少或仅为炎性成分细胞成分太少或仅为炎性成

32、分良性良性0-3%0-3%胶胶质质结结节节、桥桥本本甲甲状状腺腺炎炎、亚亚急急性性甲甲状状腺腺炎或囊性病变等炎或囊性病变等不确定不确定5-30%5-30%细胞增生较活跃或滤泡性病变细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑恶性可疑恶性60-75%60-75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性恶性97-99%97-99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤推荐推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时，：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNABFNAB是敏感度和特异度最高的方法。是敏感度和特异度最高的方法。（推荐级别（推荐级别A）推荐推荐1-10

33、：超声引导下：超声引导下FNAB可以提高取材成可以提高取材成功率和诊断准确率。功率和诊断准确率。（推荐级别（推荐级别B）协助评估良恶性的其他方法协助评估良恶性的其他方法前瞻性研究证实：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测分子标记物检测，例如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌（PTC）的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案。推荐推荐1-11：经：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标腺结节，可对穿刺标本

34、进行甲状腺癌分子标记物（如记物（如BRAF突变、突变、Ras突变、突变、RET/PTC重排重排等）检测。等）检测。（推荐级别（推荐级别C）甲状腺结节的随访甲状腺结节的随访对甲状腺结节的最佳随访频度最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔每隔6-126-12个月个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者）还需随访甲状腺功能。甲状腺结节的随访甲状腺结节的随访如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如

35、声音嘶哑、呼吸（如声音嘶哑、呼吸/吞吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%（并且超过2mm），这时有FNAB的适应证；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。推荐推荐1-12：多数甲状腺良性结节的随访间隔为：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。可以缩短随访间隔。（推荐级别（推荐级别C）推荐推荐1-13：体积增大超过：体积增大超过50%的甲状腺结节，是的甲状腺结

36、节，是FNAB的适应证。的适应证。（推荐级别（推荐级别B）良性甲状腺结节的治疗方法良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特无需特殊治疗。殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘（RAI）即131I治疗，或者其他治疗手段。良性甲状腺结节的手术治疗良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：出现与结节明显相关的局部压迫症状；压迫症状；合并甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵隔内；胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求因外

37、观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。手术者，可作为手术的相对适应证。推荐推荐1-14：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。（推荐级别选择手术治疗。（推荐级别B）推荐推荐1-15：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予应及时给予L-T4替代治疗。（推荐级别替代治疗。（推荐级别A）推荐推荐1-16：良性甲状腺结节术后，不建议用：良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制抑制治疗来预防结节再发。（推荐级别治疗来预防结节再发。（推荐级别E）良性甲状腺结节的非手术治疗良性甲状腺

38、结节的非手术治疗TSH抑制治疗：TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用如要使用，目标为TSH部分抑制（正常值下限）良性甲状腺结节的非手术治良性甲状腺结节的非手术治疗疗131131I I治疗：治疗：主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予131I治疗或采

39、取其他治疗方法131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加良性甲状腺结节的非手术治良性甲状腺结节的非手术治疗疗其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括：其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括：超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）经皮激光消融术（PLA）经皮射频消融（RFA）PEI PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。甲状腺肿。采用这些方法治疗前，必须排除恶性结节的可采用这些方法治疗前，必须排除恶性结节的可能性。能性。推荐推荐1

40、-17：不建议常规使用非手术方法治疗不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，良性甲状腺结节，包括包括TSH抑制治疗、抑制治疗、131I治治疗、疗、PEI、PLA和和RFA。（推荐级别。（推荐级别E）推荐推荐1-18：131I主要用于治疗具有自主摄取功主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。妊娠和哺能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌乳期禁忌131I治疗。（推荐级别治疗。（推荐级别A）推荐推荐1-19：如：如131I治疗治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查情

41、况，考虑再次给予和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。（推荐级别治疗或采取其他治疗方法。（推荐级别B）推荐推荐1-20：131I治疗良性甲状腺结节后如发生治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予甲减，应及时给予L-T4替代治疗。（推荐级替代治疗。（推荐级别别A）儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的患病率低于成人。美国儿童（触诊诊断）甲状腺结节的患病率约为2%，年发病率约7。国内报道儿童（超声诊断）甲状腺结节的患病率为7.04%，多发结节占66.7%，男女比为1:1.4。儿童的甲状腺恶性结节多为DTC（分化型甲状腺癌），另有约5%为MTC（甲

42、状腺髓样癌）。10岁以上的患儿中，女性甲状腺癌的发病率高于男性。女性甲状腺癌的发病率高于男性。儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理对儿童甲状腺结节的评估，包括病史采集、体格检查、实验室指标检测、影像学检查和FNAB，均与成年患者基本相同。FNAB诊断儿童甲状腺癌的敏感性为86-100%，特异性为65-90%。对儿童甲状腺结节的治疗，也与成年患者基本相同。手术是儿童甲状腺恶性手术是儿童甲状腺恶性/可疑恶性结节的主要治疗可疑恶性结节的主要治疗手段。手段。在下述几个方面与成年患者有所不在下述几个方面与成年患者有所不同同 慎行颈部CT检查，因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变几率。儿

43、童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人，儿童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人，可高达20%左右，经甲状腺核素显像证实的“热结节”也存在恶性风险。因此，对儿童的“热结节”要进一步评估。儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的几率更高。因此，较大比例的DTC患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术、术后进行131I治疗。甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。突变阳性者，MTC发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除，切除的年龄视MTC发病风险的高低（根据RET基因突变位点评估）而定。儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后。DTC

44、的长期生存率超过90%；MTC的5年和15年生存率均超过85%，但30年生存率较低（约15%）。儿童甲状腺癌的复发率约为10-35%。推荐推荐1-21：对儿童甲状腺结节患者的评估和：对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。（推荐级别治疗，与成年患者基本一致。（推荐级别A）推荐推荐1-22：儿童甲状腺结节中的：儿童甲状腺结节中的“热结节热结节”也要进一步评估。（推荐级别也要进一步评估。（推荐级别B）推荐推荐1-23：甲状腺结节患儿如有：甲状腺结节患儿如有MTC或或MEN2型的家族史，建议进行型的家族史，建议进行RET基因突变检测。基因突变检测。（推荐级别（推荐级别A）妊娠妇女甲状腺结节的处理妊娠妇女甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性禁止甲状腺核素显像检查和放射性131131碘治碘治疗疗FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行恶性结节手术时间：在妊娠的3-6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行谢谢！