第五章神经系统疾病的社区康复脊髓损伤.ppt

《第五章神经系统疾病的社区康复脊髓损伤.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第五章神经系统疾病的社区康复脊髓损伤.ppt（54页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第五章神第五章神经系系统疾病的社区康复脊疾病的社区康复脊髓髓损伤学习目的学习目的 通过学习脑卒中、脊髓损伤和脑性瘫痪等常见的通过学习脑卒中、脊髓损伤和脑性瘫痪等常见的社区致残性疾病，学会评定这些疾病功能障碍的社区致残性疾病，学会评定这些疾病功能障碍的技术，同时能够针对不同障碍表现来制定适合于技术，同时能够针对不同障碍表现来制定适合于社区操作的康复治疗方案。社区操作的康复治疗方案。学习要点学习要点 脑卒中脑卒中BrunnstromBrunnstrom六阶段评定法；简式六阶段评定法；简式Fugl-Fugl-MeyerMeyer运动功能评定法；脊髓损伤平面的确定；脑运动功能评定法；脊髓损伤平面的确定

2、；脑性瘫痪运动发育水平的评定。性瘫痪运动发育水平的评定。第二第二节 脊髓脊髓损伤的社区康复的社区康复一、概述（一）定义（一）定义 脊髓脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是因是因为各种致各种致病因素引起的病因素引起的脊髓脊髓结构和功能的构和功能的损害害，造成，造成损伤水平以下水平以下运运动、感、感觉和自主神和自主神经功能障碍功能障碍。颈脊脊髓髓损伤引起四肢运引起四肢运动感感觉功能障碍，称功能障碍，称为四肢四肢瘫。胸段以下脊髓胸段以下脊髓损伤造成躯干及双下肢造成躯干及双下肢瘫痪，称，称为截截瘫。（二）病因（二）病因 中医中医 外邪侵外邪侵袭、饮食不食不节、久病体虚、久病体虚

3、现代医学代医学认为，脊髓，脊髓损伤最常最常见的原因是的原因是闭合性合性钝性外性外伤，通常和脊柱骨折或，通常和脊柱骨折或错位有关。引起脊位有关。引起脊柱骨折和脊髓柱骨折和脊髓损伤的主要外因的主要外因为车祸、高、高处坠落、落、运运动损伤、暴力等。、暴力等。（三）脊髓（三）脊髓损伤的功能障碍的功能障碍和并和并发症症1脊髓休克脊髓休克 8体温体温调节障碍障碍2感感觉障碍障碍 9痉挛 3运运动功能障碍功能障碍 10疼痛疼痛 4呼吸功能障碍呼吸功能障碍 11褥褥疮 5循循环功能障碍功能障碍 12代代谢及内分泌改及内分泌改变6排便功能障碍排便功能障碍 13心理障碍心理障碍7排尿功能障碍排尿功能障碍 1脊髓休

4、克脊髓休克 当脊髓与高位中枢断离当脊髓与高位中枢断离时，脊髓脊髓暂时丧失反射活失反射活动的能力，的能力，进入无反入无反应状状态的的现象称象称为脊脊髓休克。在此髓休克。在此阶段，表段，表现为弛弛缓性性瘫痪、血、血压下降、下降、发汗反射消失、膀胱内尿充盈等。它可以持汗反射消失、膀胱内尿充盈等。它可以持续几小几小时到几周，其消失早或晚是一个重要的到几周，其消失早或晚是一个重要的预后指征后指征，脊髓脊髓休克休克时间越越长表示其表示其损害越害越严重，重，预后也越差后也越差。2感感觉障碍障碍 完全性脊髓完全性脊髓损伤的的损伤平面以上可平面以上可以有痛以有痛觉过敏，而敏，而损伤平面以下的感平面以下的感觉完全

5、消失；完全消失；不完全性脊髓不完全性脊髓损伤由于部位不同，感由于部位不同，感觉障碍的表障碍的表现不同。不同。3运运动功能障碍功能障碍 脊髓休克期脊髓休克期表表现为损伤平面以平面以下运下运动功能消失、肌功能消失、肌张力低下、腱反射减弱或消力低下、腱反射减弱或消失等，失等，脊髓休克期脊髓休克期过后后，可能出，可能出现腱反射亢腱反射亢进、肌肌张力增高、病理反射阳性等症状。力增高、病理反射阳性等症状。4呼吸功能障碍呼吸功能障碍 颈髓及高位胸髓髓及高位胸髓损伤会引起呼会引起呼吸功能下降，吸功能下降，这主要是由于呼吸肌主要是由于呼吸肌瘫痪、胸廓、胸廓弹性下降、分泌物聚性下降、分泌物聚积导致胸腔及肺容致胸腔

6、及肺容积变小等引小等引起。起。5循循环功能障碍功能障碍 脊髓脊髓损伤后迷走神后迷走神经功能功能处于于优势，患者可出，患者可出现心心动徐徐缓、脉差加大、血、脉差加大、血压下下降等降等现象。象。颈髓及高位胸髓髓及高位胸髓损伤的患者，在膀胱、的患者，在膀胱、直直肠、肛、肛门受到刺激受到刺激时，容易引起反射性植物神，容易引起反射性植物神经功能紊乱，表功能紊乱，表现为头痛、出汗、血痛、出汗、血压上升、心上升、心悸、呼吸困悸、呼吸困难等。等。6排便功能障碍排便功能障碍 急性期的脊髓急性期的脊髓损伤患者表患者表现为软便、水便、水样便，慢性期消化功能低下，便，慢性期消化功能低下，肠道蠕道蠕动减慢、直减慢、直肠

7、松弛、大便潴留，排便困松弛、大便潴留，排便困难。7排尿功能障碍排尿功能障碍 脊髓休克期脊髓休克期，全部反射功能和，全部反射功能和肌肉收肌肉收缩功能均消失，会功能均消失，会发生生尿潴留尿潴留。排尿中枢。排尿中枢以上的以上的损伤，一定程度的膀胱充盈可引起反射，一定程度的膀胱充盈可引起反射，完成排尿；排尿中枢以下的完成排尿；排尿中枢以下的损伤，膀胱反射性收，膀胱反射性收缩功能功能丧失。失。8体温体温调节障碍障碍 体温的主体温的主动调节机制部分或完机制部分或完全全丧失致使多数脊髓失致使多数脊髓损伤患者的患者的瘫痪部位出汗减部位出汗减少或不出汗。少或不出汗。产热和散和散热失衡造成患者在温度急失衡造成患者

8、在温度急剧变化化时难以以调节体温。体温。9痉挛 脊髓休克期脊髓休克期过后部分患者开始出后部分患者开始出现痉挛，表表现为巴氏征阳性、腱反射亢巴氏征阳性、腱反射亢进、被、被动性活性活动时阻力增大或出阻力增大或出现非自主性抽搐、非自主性抽搐、发作性出汗等。作性出汗等。严重的重的痉挛既妨碍活既妨碍活动，又容易，又容易导致关致关节的的挛缩和和变形。形。10疼痛疼痛 感感觉脱失性疼痛脱失性疼痛：瘫痪部位大范部位大范围的疼痛，受天气和身体情况的影响的疼痛，受天气和身体情况的影响较大。大。神神经根性疼痛根性疼痛：与神：与神经根走形一致，根走形一致，损伤部位出部位出现带状疼痛区域。状疼痛区域。内内脏痛痛：考：考

9、虑为一种交感神一种交感神经性性疼痛，表疼痛，表现为持持续性的性的烧灼性灼性钝痛。痛。精神性疼精神性疼痛痛：由心理原因引起，无明：由心理原因引起，无明显的直接性原因。的直接性原因。11褥褥疮 由于无法通由于无法通过感感觉系系统在在产生缺血之前生缺血之前检测身体的持身体的持续性局部性局部压力，并且在坐位和睡眠力，并且在坐位和睡眠状状态下不能及下不能及时改改变身体位置，身体位置，导致患者致患者骶骨、骶骨、股骨大股骨大转子等骨突起子等骨突起处长时间受受压，血液循，血液循环不不良，良，组织缺乏缺乏营养而造成坏死、养而造成坏死、溃疡，严重者可重者可累及骨膜。累及骨膜。12代代谢及内分泌改及内分泌改变 长期

10、卧床可引起期卧床可引起肌肉萎肌肉萎缩，骨骼快速，骨骼快速丢失失矿物物质，造成，造成骨骨质疏松疏松，容易，容易发生生骨折骨折。13心理障碍心理障碍 严重的功能障碍、重的功能障碍、长期生活不能期生活不能自理，自理，经济问题和家庭关系等会使患者出和家庭关系等会使患者出现焦焦虑、抑郁甚至痛不欲生抑郁甚至痛不欲生。从否。从否认到接受残疾，需要患到接受残疾，需要患者者战胜自我，也需要家属和社会的全力帮助。自我，也需要家属和社会的全力帮助。（四）脊髓（四）脊髓损伤临床床综合征合征 1中央束中央束综合征合征 常常见于于颈脊髓血管脊髓血管损伤。血管。血管损伤时脊髓中央部位先开始受脊髓中央部位先开始受损，再向外周

11、，再向外周扩散。散。上肢运上肢运动神神经偏于脊髓中央，下肢运偏于脊髓中央，下肢运动神神经偏于脊偏于脊髓的外周，因此，髓的外周，因此，上肢神上肢神经受累和功能障碍重于下受累和功能障碍重于下肢，患者有可能恢复行走能力。肢，患者有可能恢复行走能力。2半切半切综合征合征 常常见于于刀刀伤或或枪伤。脊髓一。脊髓一侧受受到到损伤，由于温痛，由于温痛觉神神经在脊髓在脊髓发生交叉，因此主生交叉，因此主要表要表现为损伤同同侧的肢体本体感的肢体本体感觉障碍和运障碍和运动功能功能丧失，失，对侧温痛温痛觉丧失失。3前束前束综合征合征 主要由主要由椎体爆裂骨折、椎椎体爆裂骨折、椎间盘压迫脊髓前迫脊髓前动脉脉导致脊髓前部

12、缺血受致脊髓前部缺血受损所致。主要所致。主要表表现为损伤平面以下运平面以下运动功能和温痛功能和温痛觉丧失，但失，但本体感本体感觉存在存在。4后束后束综合征合征 即即脊髓后部受脊髓后部受损。患者主要表。患者主要表现为损伤平面以下本体感平面以下本体感觉丧失，而运失，而运动功能和温功能和温痛痛觉存在存在。5脊髓脊髓圆锥综合征合征 主要主要为脊髓骶段脊髓骶段圆锥损伤，可引起可引起膀胱、膀胱、肠道和下肢反射消失，偶道和下肢反射消失，偶尔可以保可以保留骶段反射，下肢运留骶段反射，下肢运动与感与感觉功能存在功能存在。6马尾尾综合征合征 指指椎管内腰骶神椎管内腰骶神经根根损伤，可，可引引起膀胱、起膀胱、肠道及

13、下肢反射消失道及下肢反射消失。马尾的性尾的性质实际上是外周神上是外周神经，因此有可能出，因此有可能出现神神经再生，神再生，神经功能逐步恢复。外周神功能逐步恢复。外周神经的生的生长速度速度为1mm/d，因此因此马尾尾损伤后神后神经功能的恢复有可能需要功能的恢复有可能需要2年左年左右的右的时间。7脊髓震脊髓震荡 指指暂时性和可逆性脊髓或性和可逆性脊髓或马尾神尾神经生理功能生理功能丧失，可失，可见于于单纯性性压缩性骨折性骨折，甚至，甚至出出现于放射于放射线检查阴性的患者。系脊髓的功能性阴性的患者。系脊髓的功能性损害。害。伤后早期表后早期表现为不完全截不完全截瘫，24小小时内开内开始恢复，在始恢复，在

14、36周可完全恢复周可完全恢复。（五）脊髓（五）脊髓损伤的分的分类1按脊髓按脊髓损伤的程度的程度（1）完全性脊髓）完全性脊髓损伤（2）不完全性脊髓）不完全性脊髓损伤 2按脊髓损伤的平面按脊髓损伤的平面（1）颈段脊髓损伤）颈段脊髓损伤（2）胸腰段脊髓损伤）胸腰段脊髓损伤（3）圆锥马尾损伤）圆锥马尾损伤 3根据肌根据肌张力情况力情况（1）痉挛性性瘫（2）弛）弛缓性性瘫（六）脊髓（六）脊髓损伤社区康复的社区康复的意意义 （1）对患者和家属患者和家属进行健康宣教，行健康宣教，积极极预防各种防各种并并发症。症。（2）进行功能行功能训练，改善并，改善并维持残存的肌力（尤持残存的肌力（尤其是上肢和躯干部）、其

15、是上肢和躯干部）、维持并提高患者的各持并提高患者的各项功功能、提高体力和耐力。能、提高体力和耐力。（3）使用）使用辅助装置（如自助具、助装置（如自助具、矫形器、形器、拐杖拐杖、轮椅椅等），等），进行房屋改造，使患者最大限度地行房屋改造，使患者最大限度地发挥残存功能和具残存功能和具备独立生活（或部分独立生独立生活（或部分独立生活）的能力，减少家属活）的能力，减少家属负担。担。（4）了解患者的心理状况，增）了解患者的心理状况，增强自立信心，自立信心，进行行职业教育，使之回教育，使之回归社会、自食其力、残而社会、自食其力、残而不不废。二、脊髓二、脊髓损伤的的康复的的康复评定定（一）脊髓神（一）脊髓神

16、经皮区皮区图 脊髓神脊髓神经皮区皮区图所示所示为颈髓（髓（cervical segment,以下以下简称称C）、胸髓（）、胸髓（thoracic segments，以下，以下简称称T）、）、腰髓（腰髓（lumbar segments，以下，以下简称称L）、骶髓）、骶髓（sacral segments，以下，以下简称称S）感）感觉神神经所支配的所支配的皮肤区域。皮肤区域。（二）脊髓（二）脊髓损伤程度和水平的程度和水平的评定定1.美国脊髓美国脊髓损伤学会（学会（ASIA）分）分类 2.脊髓脊髓损伤平面的确定平面的确定 神神经损伤平面、运平面、运动神神经平面、平面、感感觉平面。平面。（三）关（三）关

17、节活活动范范围检查关关节活活动范范围受限会影响患者的日常生活功能受限会影响患者的日常生活功能动作，作，对于急性期或脊柱尚未于急性期或脊柱尚未获得得稳定患者，定患者，评定定时应防止防止牵拉脊柱。拉脊柱。（四）肌张力的评定（四）肌张力的评定脊髓损伤后可见弛缓性瘫或痉挛性瘫，对于痉挛性瘫脊髓损伤后可见弛缓性瘫或痉挛性瘫，对于痉挛性瘫痪的患者，可使用改良的痪的患者，可使用改良的Ashworth量表（量表（Modified Ashworth Scale,MAS)评定肌张力。评定肌张力。（五）反射（五）反射检查浅反射、深反射及病理反射浅反射、深反射及病理反射检查是判断神是判断神经系系统损害害部位和性部位和

18、性质的方法，是脊髓的方法，是脊髓损伤常用常用检查方法之一。方法之一。（六）疼痛的评定（六）疼痛的评定除了询问疼痛的部位、性质、时间以及激惹或缓解因除了询问疼痛的部位、性质、时间以及激惹或缓解因素之外，还可以使用视觉模拟量表（素之外，还可以使用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）或口述分级评分（）或口述分级评分（VRS）进行量化。）进行量化。（七）平衡功能（七）平衡功能评定定评定内容包括静定内容包括静态平衡、平衡、动态平衡平衡评定，反定，反应性平衡性平衡的的评定。常用平衡量表定。常用平衡量表评定定为Berg平衡量表（平衡量表（Berg Balance Scale，B

19、BS）。）。（八）肺功能评定（八）肺功能评定针对针对颈髓损伤和高位胸髓损伤颈髓损伤和高位胸髓损伤的肺通气和肺换气功能的肺通气和肺换气功能障碍需要定期评定肺活量、每次换气量、残气量、最障碍需要定期评定肺活量、每次换气量、残气量、最大呼气和吸气量以及时间肺活量等。大呼气和吸气量以及时间肺活量等。（九）日常生活活（九）日常生活活动能力能力评定定日常生活活日常生活活动能力能力测定的内容定的内容应包括自理、粗大运包括自理、粗大运动、家、家务、交流及外出等方面，常用的、交流及外出等方面，常用的评定量表有定量表有功能独立性功能独立性评定定FIM、Barthel指数、功能活指数、功能活动问卷卷FAQ、四肢、四

20、肢瘫痪功能指数功能指数QIF等。等。（十）生活（十）生活质量量评定定社区康复不社区康复不仅要帮助患者提高生活自理能力，要帮助患者提高生活自理能力，还要帮要帮助其参与社会生活、助其参与社会生活、实现自身价自身价值，使其得到精神心，使其得到精神心理、社会、文化等更高理、社会、文化等更高层次的提升。常用生活次的提升。常用生活质量量评定量表有定量表有WHO/QOL-26、世界、世界卫生生组织生活生活质量量测定定简表（表（WHOQOL-BREF）、）、简表表SF-36以及生活以及生活满意度指数量表意度指数量表A等。等。三、脊髓三、脊髓损伤康复康复（一）社区脊髓（一）社区脊髓损伤患者功患者功能能预测及基本

21、康复目及基本康复目标 脊髓脊髓损伤的的预后与后与损伤平面、平面、损伤程度、早期程度、早期处理方式、有无并理方式、有无并发症等有关。完全性脊髓症等有关。完全性脊髓损伤的的损伤水平越高，水平越高，预后越差。后越差。（二）社区（二）社区综合性康复治合性康复治疗手段手段 1中医康复中医康复 利用祖国利用祖国传统医学，医学，进行行针灸、灸、按摩、按摩、电针、中、中药离子离子导入等手段，促入等手段，促进肢体肢体功能的恢复康复，并可功能的恢复康复，并可针对合并症合并症进行治行治疗。2物理治物理治疗 主要目的是主要目的是维持和改善患关持和改善患关节活活动度和残存肌力，提高坐、立位平衡，指度和残存肌力，提高坐、

22、立位平衡，指导患患者从卧位到坐位、翻身、从床到者从卧位到坐位、翻身、从床到轮椅等的移椅等的移动、移乘移乘动作，使患者能作，使患者能够尽快地完成最大限度的尽快地完成最大限度的自立。自立。3作作业治治疗 主要目的是提高患者日常生活主要目的是提高患者日常生活动作（如更衣、作（如更衣、进食、清食、清洁等的基本技巧）、等的基本技巧）、职业性性劳动动作、工作、工艺劳动动作（如作（如编织等）的等）的能力，使患者出院后能尽快适能力，使患者出院后能尽快适应家庭生活、社家庭生活、社会生活和会生活和劳动的需要。的需要。4康复工程康复工程 根据患者的需要制作根据患者的需要制作矫形器，以形器，以方便患者方便患者练习站立

23、和行走。站立和行走。5其他康复手段其他康复手段 用用护理和理和药物等手段，物等手段，预防防各种合并症各种合并症发生，亦可利用文生，亦可利用文娱、体育手段帮助、体育手段帮助患者患者 进行全身行全身综合合训练，使其，使其积极地参与到集极地参与到集体活体活动之中。通之中。通过个个别、集体、家庭、行、集体、家庭、行为等多等多种方法种方法进行心理行心理调整，使其适整，使其适应家庭和社区生活。家庭和社区生活。（三）社区的中医康复方法（三）社区的中医康复方法 1针灸治灸治疗 取穴：肩髃、曲池、手三里、合谷、外关、取穴：肩髃、曲池、手三里、合谷、外关、颈、胸、胸夹脊；髀关、伏兔、足三里、丰隆、脊；髀关、伏兔、

24、足三里、丰隆、风市、阳陵市、阳陵泉、三阴交、腰泉、三阴交、腰夹脊。脊。选用用电针断断续波中波中强度刺度刺激，以患者出激，以患者出现规律性收律性收缩为佳，每次佳，每次2030分分钟。2推拿治推拿治疗 部位与取穴：脊柱部位与取穴：脊柱损伤部位两部位两侧膀胱膀胱经、督脉、督脉、腰骶部、下肢腰骶部、下肢瘫痪肌群部、腹部；脊柱肌群部、腹部；脊柱损伤部位部位两两侧夹脊穴脊穴、环跳、委中、承扶、承山、足三里、跳、委中、承扶、承山、足三里、阳陵泉、阴陵泉、伏兔、三阴交、膝眼、解溪、阳陵泉、阴陵泉、伏兔、三阴交、膝眼、解溪、中脘、天枢、气海、关元。中脘、天枢、气海、关元。（四）完全性脊髓（四）完全性脊髓损伤的康

25、复方法的康复方法 1.早期康复治早期康复治疗 急性期要注意体位，避免活急性期要注意体位，避免活动尚不尚不稳定的脊柱。要定的脊柱。要维持持肺功能肺功能，要防止皮肤受，要防止皮肤受压、破、破溃，同，同时还要要维持关持关节活活动度度，防止，防止肌肉肌肉挛缩和肌腱短和肌腱短缩，并，并逐步提高残存肌力。逐步提高残存肌力。（1）体位）体位摆放放（2）翻身）翻身（3）呼吸）呼吸训练（4）被）被动活活动（5）肌力）肌力强化化训练 2.恢复期的康复治恢复期的康复治疗 恢复期要恢复期要给患者制定康复治患者制定康复治疗计划。患者要划。患者要继续维持关持关节活活动度，度，进一步增一步增强肌力、耐力和肌力、耐力和体力体

26、力，提高患者的坐立位平衡、翻身、坐起、移，提高患者的坐立位平衡、翻身、坐起、移乘及乘及轮椅操作等椅操作等活活动能力能力，以，以实现在家庭、社区在家庭、社区无障碍无障碍设施条件下生活自理的目的。施条件下生活自理的目的。（1）血管运）血管运动神神经调节的再教育的再教育（2）坐位平衡）坐位平衡训练（3）轮椅上的减椅上的减压训练（4）关）关节活活动范范围的的维持与持与扩大大训练（5）残存肌力）残存肌力强化化训练（6）垫上上动作作训练（7）轮椅操作椅操作训练（8）站立及行走）站立及行走训练（9）日常生活活）日常生活活动（五）不完全性脊髓（五）不完全性脊髓损伤患者的患者的 康复治康复治疗（六）辅助用品用具

27、（六）辅助用品用具四、社区健康教育四、社区健康教育（一）一（一）一级预防防 通通过健康教育，从源健康教育，从源头消除或减少脊髓消除或减少脊髓损伤的的发生。如：口服疫苗、防止交通事故、做好高生。如：口服疫苗、防止交通事故、做好高空作空作业的安全防的安全防护等。等。（二）二（二）二级预防防1.运运动功能功能 2.针对感感觉障碍障碍 3.大、小便障碍大、小便障碍 4.针对骨骨质疏松疏松 5.针对褥褥疮 6.针对呼吸系呼吸系统的的问题 7.预防下肢静脉血栓防下肢静脉血栓 8.针对植物神植物神经系系统障碍障碍 （三）三（三）三级预防防 残疾残疾发生后生后积极极进行康复治行康复治疗，减少残疾程，减少残疾程度，最大限度的提高患者的生活自理能力，度，最大限度的提高患者的生活自理能力，进一一步达到使其恢复某种步达到使其恢复某种职业工作能力。工作能力。谢谢大家！结结 语语