肺部真菌感染的治疗.ppt

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1、肺部真菌感染的治疗概述概述n n侵袭性肺部真菌感染（侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal invasive pulmonary fungal infections,IPFI)infections,IPFI)的发病率明显上升的发病率明显上升n n造血干细胞移植（造血干细胞移植（HSCTHSCT）n n实体器官移植的广泛开展实体器官移植的广泛开展n n高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用n n各种导管的体内介入、留置等各种导管的体内介入、留置等n nIPFIIPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病也日益成为导致器官移植

2、受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一之一糖尿病糖尿病慢性气道疾病定义定义n n侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFIinvasive pulmonary fungal infections,IPFI）n n是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染n n引起引起IPFIIPFI常见的真菌主要是常见的真菌主要是:n n念珠菌属念珠菌属n n曲霉属曲霉属n n隐球菌属隐球菌属n n接合菌（主要指毛霉）

3、接合菌（主要指毛霉）n n肺孢子菌等肺孢子菌等临床真菌感染概念多样临床真菌感染概念多样n n以往的以往的“深部真菌感染深部真菌感染”或或“系统性真菌感染系统性真菌感染”，现在统称为，现在统称为“侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染”（IFI)IFI)n n真菌的菌名也在统一，对于霉菌，在具体论及真菌的菌名也在统一，对于霉菌，在具体论及种数的名称时，不再用菌字，即不再称种数的名称时，不再用菌字，即不再称“曲霉曲霉菌菌”，“毛霉菌毛霉菌”，而直接称做，而直接称做“曲霉曲霉”，“毛霉毛霉”。真菌分类临床习惯真真 菌菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌念珠菌念珠菌隐球菌毛孢子菌组织胞浆菌芽生菌孢子丝菌球孢子菌曲霉曲霉

4、镰刀菌结合菌发癣菌小孢子菌表皮癣菌白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黄曲霉烟曲霉黑曲霉构巢曲霉土曲霉曲霉菌曲霉菌VS毛霉菌毛霉菌n n毛霉菌：取病变组织直接镜检，可见无隔菌丝，与曲霉菌比较，菌丝较粗大，分枝少，孢子亦不多，标本接种于沙保氏培养基上生长的菌落，开始为白色，以后渐变灰黑色，菌丝体可长出孢子柄，末端生有孢子囊孢子，有时偶可看到接合孢子。曲霉菌曲霉菌VS毛霉菌毛霉菌曲霉菌曲霉菌VS毛霉菌毛霉菌IPFI的诊断因素的诊断因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学临床诊断临床诊断IPFIIPFI时要充分结合宿主因素，除外其他时要充分结合宿

5、主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。宿主因素n n外周血中性粒细胞减少，外周血中性粒细胞减少，n n中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.5109/L,0.5109/L,且持续且持续 10 d 10 d；n n体温体温3838或或3636，并伴有以下情况之一：，并伴有以下情况之一：n n之前之前60d60d内出现过持续的中性粒细胞减少（内出现过持续的中性粒细胞减少（10d10d）；）；n n之前之前30d30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；n n有侵袭性真菌感染病史；有侵袭性真菌感染病史；n n患有艾滋病；患有

6、艾滋病；n n存在移植物抗宿主病的症状和体征；存在移植物抗宿主病的症状和体征；n n持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素3 3周以上；周以上；n n有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICUICU，长期使用机械通，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。临床特征：临床特征：n n主要特征：主要特征：n n侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部X X线和线和CTCT影像学特征为：影像学特征为：n n早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，早期出现胸膜下密度增高的结节实变

7、影，n n数天后病灶周围可出现晕轮征，数天后病灶周围可出现晕轮征，n n约约1010 15d15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；n n肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部CTCT影像学特征为：影像学特征为：n n两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。n n次要特征：次要特征：n n肺部感染的症状和体征；肺部感染的症状和体征；n n(2)(2)影像学出现新的肺部浸润影；影像学出现新的肺部浸润影；n n(3)(3)持续发热持续发热96 h96 h，经积极的抗菌治疗无效。，经积极的抗菌治疗

8、无效。微生物学检查：微生物学检查：1.1.合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2 2次阳性（包括曲霉属、次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；镰刀霉属、接合菌）；2.2.支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；3.3.合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；4.4.支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；5.5.血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称

9、血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GMGM）（）（ELISAELISA）检测连续）检测连续2 2次阳性；次阳性；6.6.血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分1,3-D1,3-D葡聚糖（葡聚糖（G G试验）连续试验）连续2 2次阳性；次阳性；7.7.血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌诊断。血液标本各种真菌PCRPCR测定方法，包括二步法、巢式和实时测定方法，包括二步法、巢式和实时PCRPCR技术，技术，虽然灵

10、敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。诊断诊断IPFIIPFI的三个级别的三个级别 临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFIIPFI确诊确诊IPFIIPFIn n至少符合1项宿主因素n n肺部感染的1项主要或2项次要临床特征n n及下列1项微生物学或组织病理学依据确诊确诊IPFIIPFI的的微生物学或组织病理学依据微生物学或组织病理学依据n n霉菌：霉菌：n n肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织体（非酵

11、母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。性时需结合临床，要排除标本污染。n n酵母菌酵母菌n n肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。阳性，或经镜检发现隐球菌。n n肺孢子菌肺孢子菌n n肺组织标

12、本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。子菌包囊、滋养体或囊内小体。临床诊断临床诊断IPFIIPFIn n至少符合1项宿主因素n n肺部感染的1项主要或2项次要临床特征n n1项微生物学检查依据拟诊拟诊IPFIIPFIn n至少符合1项宿主因素n n肺部感染的1项主要或2项次要临床特征宿主因素宿主因素宿主因素宿主因素 临床特征临床特征临床特征临床特征 微生物学微生物学微生物学微生物学 组织病理学组织病理学组织病理学组织病理学 确诊确诊确诊确诊 临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断 拟诊拟诊拟诊拟诊 注：原发性者可无宿主因素

13、，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断诊断IPFIIPFI的三个级别的三个级别 临床处理程序与策略临床处理程序与策略临床诊断治疗临床诊断治疗拟诊治疗拟诊治疗靶向预防靶向预防一般预防一般预防确诊治疗确诊治疗IPFIIPFI防治策略防治策略一般预防一般预防n n有宿主因素特别是有宿主因素特别是HSCTHSCT者，防止曲霉孢子经呼吸者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防道吸入是预防IPFIIPFI的重要环节的重要环节n n无发病时应注意保护环境无发病时应注意保护环境n n一旦有一旦有IPFIIPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间

14、墙壁，清除感染源。环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。n n除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。菌药物预防。靶向预防靶向预防n n当艾滋病患者当艾滋病患者n n外周血外周血CD4CD4200/l200/l200/l后后3 3个月。个月。n n当外周血当外周血CD4CD450/l50/l时亦可用时亦可用n n氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。n n对异体或自体对异体或自体HSCTHSCT受者受者n n推荐口服推荐口服SMZ-TMP 2SMZ-TMP 2片，片，1 1次次/d/d，预防性用药。于

15、移植前，预防性用药。于移植前2 23 3周周开始服药，至植入后开始服药，至植入后6 6个月；个月；n n若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。予继续。n n对实体器官移植受者，对实体器官移植受者，n n术后可用氟康唑术后可用氟康唑100mg/d100mg/d，或伊曲康唑口服液，或伊曲康唑口服液200 mg/d 200 mg/d，预防，预防真菌感染，疗程视病情而定。真菌感染，疗程视病情而定。拟诊治疗拟诊治疗n n即通常所谓经验性治疗,n n应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物临床诊断治疗临床诊断治

16、疗n n亦称先发治疗（Pre-emptive Therapy）n n在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。确诊治疗确诊治疗n n即靶向治疗n n针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。支气管支气管-肺念珠菌病肺念珠菌病n n白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。定剂量。n n亦可选择伊曲康唑、两性霉素亦可选择伊曲康唑、

17、两性霉素B B（或含脂制剂）、（或含脂制剂）、卡泊芬净（中国食品药品监督管理局尚未批准其卡泊芬净（中国食品药品监督管理局尚未批准其用于念珠菌治疗）、伏立康唑。用于念珠菌治疗）、伏立康唑。n n目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。n n各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2 2。疗程视。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病n n传统治疗为两性霉素B（或含

18、脂制剂）。n n但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。n n必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。肺毛霉病肺毛霉病n n目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶。n n控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要。n n对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染(IFI)(IFI)的治疗药物的治疗药物 各类抗真菌药作用机制及位点米卡芬净米卡芬净卡泊芬净卡泊芬净阻断细胞阻断细胞1,3-D-葡聚糖的合成葡聚糖的合成两性霉素两性霉素B与细胞膜上的麦角醇结合，与细胞膜上的麦角醇结合，破坏细胞膜通透性

19、破坏细胞膜通透性 伏立康唑伏立康唑 伊曲康唑伊曲康唑 酮康唑酮康唑 氟康唑氟康唑阻断细阻断细胞色素胞色素P450的催化下生成的催化下生成14-去甲基羊毛醇去甲基羊毛醇阻断麦角醇的合成阻断麦角醇的合成 5-FC阻止阻止DNA和蛋白质的合成和蛋白质的合成核酸合成核酸合成DNA合成合成羊毛甾醇羊毛甾醇麦角醇麦角醇RNA合成合成蛋白质合成蛋白质合成细胞壁细胞壁细胞膜细胞膜多烯类药物使用特点多烯类药物使用特点n n监测肾功能、电解质（钾&镁）、血常规、肝功能n n解热镇痛药、抗组胺、止吐药、哌替啶治疗不良反应n n2-6小时滴注时间，留置深静脉n n肾功能损害患者可选用含脂制剂n n剂量大于1mg/kg

20、/d时选用含脂制剂n n妊娠用药等级为B级吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄氟康唑氟康唑口服吸收迅速、完全口服吸收迅速、完全抑胃酸分泌药同用不影抑胃酸分泌药同用不影响其吸收响其吸收 蛋白结合率低（蛋白结合率低（1112%）分布广泛分布广泛CSF/穿透性穿透性6080%很少在体内很少在体内代谢代谢90%以上经肾脏以上经肾脏以以原形的形式排泄，原形的形式排泄，特别适用于泌尿特别适用于泌尿系系统的真菌感染统的真菌感染伊曲康伊曲康唑唑口服吸收不完全，血峰口服吸收不完全，血峰浓度低浓度低与高脂肪饮食同服提高与高脂肪饮食同服提高吸收吸收抑胃酸分泌药同用减少抑胃酸分泌药同用减少其吸收其吸收蛋白结合率高，高度蛋

21、白结合率高，高度亲亲脂性、亲角质性及药脂性、亲角质性及药物物后效应后效应。在背部、手。在背部、手掌掌、胡须等部位角质层、胡须等部位角质层中中的药物浓度高，的药物浓度高，停药后可维持停药后可维持24wCSF/穿透性穿透性80%，脑脑脊液中的浓度与血浆脊液中的浓度与血浆相相同同大多经大多经P450依赖酶系代依赖酶系代谢谢代谢产物由肾脏代谢产物由肾脏排排出，尿中原形药出，尿中原形药物物不到不到5。泊沙康唑泊沙康唑n n新型三唑类抗真菌药新型三唑类抗真菌药新型三唑类抗真菌药新型三唑类抗真菌药,抗真菌谱广抗真菌谱广抗真菌谱广抗真菌谱广,抗真菌活性与伏立康唑相似抗真菌活性与伏立康唑相似抗真菌活性与伏立康唑

22、相似抗真菌活性与伏立康唑相似n n主要优势是对多烯类化合物和其他三唑类耐药的难治性或侵袭性真菌主要优势是对多烯类化合物和其他三唑类耐药的难治性或侵袭性真菌主要优势是对多烯类化合物和其他三唑类耐药的难治性或侵袭性真菌主要优势是对多烯类化合物和其他三唑类耐药的难治性或侵袭性真菌 感染如曲霉感染如曲霉感染如曲霉感染如曲霉,镰刀菌属和接合菌镰刀菌属和接合菌镰刀菌属和接合菌镰刀菌属和接合菌,球孢子菌有效球孢子菌有效球孢子菌有效球孢子菌有效,对接合菌的活性较伏对接合菌的活性较伏对接合菌的活性较伏对接合菌的活性较伏立康唑显著为强立康唑显著为强立康唑显著为强立康唑显著为强n nFDAFDAFDAFDA批准用于

23、批准用于批准用于批准用于预防预防预防预防侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染,但作为但作为但作为但作为初始治疗还有待进一步确证。初始治疗还有待进一步确证。初始治疗还有待进一步确证。初始治疗还有待进一步确证。n n仅有口服制剂仅有口服制剂仅有口服制剂仅有口服制剂n n起效慢，线性代谢动力学和饱和吸收特性，服药至少起效慢，线性代谢动力学和饱和吸收特性，服药至少起效慢，线性代谢动力学和饱和吸收特性，服药至少起效慢，线性代谢动力学和饱和吸收特性，服药至少1 1 1 1周才达到药物周才达到药物周才达到药物周才达到药物稳态稳态稳态稳态n n血药浓度监测相当重要血药浓度监测相当重要血药浓

24、度监测相当重要血药浓度监测相当重要n n剂量：剂量：剂量：剂量：200mg Qid po200mg Qid po200mg Qid po200mg Qid po唑类药物注意事项唑类药物注意事项n n监测肝功能监测肝功能n n药物相互作用：环孢素、地西泮、他汀、抗药物相互作用：环孢素、地西泮、他汀、抗HIVHIV药药物（物（CYPCYP酶）酶）n n氟康唑：不良反应小氟康唑：不良反应小n n伊曲康唑：肝毒性、加重心衰伊曲康唑：肝毒性、加重心衰n n 口服溶液剂型（与食物酸性饮料同服）、胶囊剂型（空腹服用）口服溶液剂型（与食物酸性饮料同服）、胶囊剂型（空腹服用）n n伏立康唑：短暂视觉障碍、幻觉伏

25、立康唑：短暂视觉障碍、幻觉n n妊娠用药等级为妊娠用药等级为C C级级,伏立康唑为伏立康唑为D D级级抗真菌药物中的抗真菌药物中的抗真菌药物中的抗真菌药物中的青霉素青霉素青霉素青霉素 棘白菌素类n n棘白霉素类药物的相对分子质量比较大，口服生棘白霉素类药物的相对分子质量比较大，口服生棘白霉素类药物的相对分子质量比较大，口服生棘白霉素类药物的相对分子质量比较大，口服生物利用度低，故物利用度低，故物利用度低，故物利用度低，故均不能口服给药均不能口服给药均不能口服给药均不能口服给药，很少透过血脑很少透过血脑很少透过血脑很少透过血脑屏障屏障屏障屏障n n为真菌细胞壁的葡聚糖合成酶抑制剂，哺乳类细为真菌

26、细胞壁的葡聚糖合成酶抑制剂，哺乳类细为真菌细胞壁的葡聚糖合成酶抑制剂，哺乳类细为真菌细胞壁的葡聚糖合成酶抑制剂，哺乳类细胞无细胞壁，故对人体的毒性较低。胞无细胞壁，故对人体的毒性较低。胞无细胞壁，故对人体的毒性较低。胞无细胞壁，故对人体的毒性较低。n n对对对对念珠菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属和和和和曲霉菌属曲霉菌属曲霉菌属曲霉菌属具有很高的抗菌活性，体具有很高的抗菌活性，体具有很高的抗菌活性，体具有很高的抗菌活性，体外抗菌活性研究表明棘白霉素类对外抗菌活性研究表明棘白霉素类对外抗菌活性研究表明棘白霉素类对外抗菌活性研究表明棘白霉素类对念珠菌属是杀念珠菌属是杀念珠菌属是杀念珠菌属是杀菌剂，对于

27、曲霉菌属是抑菌剂菌剂，对于曲霉菌属是抑菌剂菌剂，对于曲霉菌属是抑菌剂菌剂，对于曲霉菌属是抑菌剂，对，对，对，对耐氮唑类药物耐氮唑类药物耐氮唑类药物耐氮唑类药物的白色念珠菌的白色念珠菌的白色念珠菌的白色念珠菌,光滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌,克柔念珠菌和其他克柔念珠菌和其他克柔念珠菌和其他克柔念珠菌和其他念珠菌具有良好的抗菌活性念珠菌具有良好的抗菌活性念珠菌具有良好的抗菌活性念珠菌具有良好的抗菌活性。n n对新型隐球菌对新型隐球菌对新型隐球菌对新型隐球菌,毛孢子菌属毛孢子菌属毛孢子菌属毛孢子菌属,镰孢属或结合菌无效镰孢属或结合菌无效镰孢属或结合菌无效镰孢属或结合菌无效。卡泊芬净n n卡

28、泊芬净适用于卡泊芬净适用于卡泊芬净适用于卡泊芬净适用于确诊确诊确诊确诊和和和和对其他药物耐药对其他药物耐药对其他药物耐药对其他药物耐药的侵袭性的侵袭性的侵袭性的侵袭性念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌,曲霉菌曲霉菌曲霉菌曲霉菌感染或联合治疗；感染或联合治疗；感染或联合治疗；感染或联合治疗；n n推荐剂量：推荐剂量：推荐剂量：推荐剂量：70mg 70mg 70mg 70mg 静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注 D1,D1,D1,D1,继之继之继之继之50mg/d 50mg/d 50mg/d 50mg/d 静静静静脉滴注。脉滴注。脉滴注。脉滴注。食道念珠菌病：食道念珠菌病：食道念珠菌病：食道念珠菌病：50mg

29、/d50mg/d50mg/d50mg/d 念珠菌血症、念珠菌病：念珠菌血症、念珠菌病：念珠菌血症、念珠菌病：念珠菌血症、念珠菌病：70707070或或或或50mg/d50mg/d50mg/d50mg/dn n经验治疗（中性粒细胞减少伴发热一线用药）经验治疗（中性粒细胞减少伴发热一线用药）经验治疗（中性粒细胞减少伴发热一线用药）经验治疗（中性粒细胞减少伴发热一线用药）卡泊芬净n n口服不吸收，静脉用药，蛋白结合率97，在肝内代谢，尿中排出41，粪便中34n n与其他药物之间相互作用少，代谢与与其他药物之间相互作用少，代谢与P450 P450 无关无关，但环胞素可增加血浓度。n n老人无需调整剂量

30、；肾功能不良者需调整给药老人无需调整剂量；肾功能不良者需调整给药剂量剂量n n应缓慢静脉给药(约 1 h),不能用含葡萄糖制剂稀释米卡芬净n n水溶性半合成脂肽抗真菌水溶性半合成脂肽抗真菌n n广谱、仅静脉用药应缓慢静脉给药广谱、仅静脉用药应缓慢静脉给药(约约 1h)1h)。n n血浆蛋白结合率高血浆蛋白结合率高,99.8%,99.8%，半衰期，半衰期 131315h15hn n肝脏代谢，肝脏代谢，10%10%左右原形药物经肠道排泄。尿排出量左右原形药物经肠道排泄。尿排出量1%1%，肾功不良无须调整剂量。，肾功不良无须调整剂量。n n米卡芬净和阿尼芬净在美国尚未批准用于治疗侵袭性真菌米卡芬净和

31、阿尼芬净在美国尚未批准用于治疗侵袭性真菌感染。感染。n n食道念珠菌病食道念珠菌病食道念珠菌病食道念珠菌病:150mg/d:150mg/dn n在骨髓干细胞移植患者念珠菌感染的预防在骨髓干细胞移植患者念珠菌感染的预防在骨髓干细胞移植患者念珠菌感染的预防在骨髓干细胞移植患者念珠菌感染的预防：100-200mg/d100-200mg/dn n临床可单独或与其他全身性抗真菌药物合并用于对目前临临床可单独或与其他全身性抗真菌药物合并用于对目前临床常用抗真菌药床常用抗真菌药不能耐受或已产生耐药菌的病人的治疗不能耐受或已产生耐药菌的病人的治疗不能耐受或已产生耐药菌的病人的治疗不能耐受或已产生耐药菌的病人的

32、治疗阿尼芬净阿尼芬净n nFDAFDA批准的阿尼芬净的适应证有批准的阿尼芬净的适应证有:念珠菌血症和其念珠菌血症和其他类型的念珠菌感染他类型的念珠菌感染,食道念珠菌病。食道念珠菌病。n n为静脉注射剂型。肾功不良无须调整剂量为静脉注射剂型。肾功不良无须调整剂量n n食道念珠菌病食道念珠菌病:初始冲击剂量为初始冲击剂量为100 mg,100 mg,随后为随后为50 mg/d,50 mg/d,疗程根据患者临床反应。大多数患者要疗程根据患者临床反应。大多数患者要14 d,14 d,或症状消失后后再予或症状消失后后再予7 d7 d。n n念珠菌血症和其他深部念珠菌感染念珠菌血症和其他深部念珠菌感染:第

33、第1 1天初始冲天初始冲击剂量为击剂量为200 mg,200 mg,随后为随后为100mg/d100mg/d。疗程。疗程:在血在血培养阴转后培养阴转后,继续给药继续给药14 d14 d。棘白菌素类不良反应棘白菌素类不良反应n n卡泊芬净通常耐受性好卡泊芬净通常耐受性好,其不良反应主要包括静脉其不良反应主要包括静脉炎炎/血栓性静脉炎、发热、寒战、头痛等血栓性静脉炎、发热、寒战、头痛等n n米卡芬净耐受性好米卡芬净耐受性好,不良反应主要包括高胆红素血不良反应主要包括高胆红素血症症(发生率为发生率为3.3%)3.3%)、恶心、恶心(2.4%)(2.4%)、腹泻、腹泻(2.(2.1%)1%)、白细胞减少和嗜酸粒细胞增多。、白细胞减少和嗜酸粒细胞增多。n n在在5050100 mg/d100 mg/d治疗剂量范围内治疗剂量范围内,阿尼芬净耐受阿尼芬净耐受性好。常见输液相关的不良事件包括血压过低以性好。常见输液相关的不良事件包括血压过低以及恶心、呼吸困难、面潮红、头晕及恶心、呼吸困难、面潮红、头晕;未见过敏反应未见过敏反应的报道的报道;有转氨酶升高的报道。有转氨酶升高的报道。谢谢大家！结结 语语