第十二章心脑血管疾病的全科医学处理.ppt

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1、 第一节 心、脑血管疾病是人类健康的主要威胁一、流行病学特征北方高于南方北方高于南方城市高于城市高于 农村农村汉族高于少数民族汉族高于少数民族(一)、地区分布(二)、季节分布冬季夏季冠心病 122月 频发 1月 高峰脑卒中 一年四季均可发病(三)、人群分布冠心病脑卒中年龄男40岁，每增加10岁上升1倍，女发病晚10年，绝经后接近男性随年龄增加，患病率、死亡率升高性别50岁前男：女=7：160岁后男女男女二二.心脑血管疾病的常见危险因素心脑血管疾病的常见危险因素不可干预的：年龄 性别 遗传 种族可干预的：高血压 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸烟 酗酒 肥胖等（一）高血压（一）高血压 Hype

2、rtension 高血压无论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一并可作为一个独立的危险因素分类 SBP DBP正常血压 120 80 正常高值 120139 8089高血压 140 901级高血压 140159 90992级高血压 160179 1001093级高血压 180 110 收缩期高血压 140 体重的25%肥胖 女体重的30%1.体重指数（Body Mass Index，BMI）BMI=体重（kg）/身高（m）2 肥胖程度 BMI 超重 28BMI 24 肥胖 28 2.腰腹围/臀围比（wast/hip r

3、atio WHR）WHR 男0.95 女0.85 肥胖中国肥胖标准：3.腰围 (WC）男85cm 女80cm 肥胖肥胖者摄入热量过多体力活动减少体重胆固醇胰岛素抵抗,血糖血压动脉粥样硬化当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环冠心病、心肌梗死前瞻性研究资料表明向心性肥胖(腹部肥胖)较周围性肥胖有较大的危险性脂肪分布指数(WHR)与高血压、总胆固醇等冠心病危险因素呈正相关（六）心脏病（六）心脏病 Heart Disease指原有基础性心脏病者，发生心血管疾病的危险增加风湿性心脏病、二尖瓣病变、Af 脑栓塞细菌性心内膜炎缺血性心脏病、冠心病 心绞痛、心肌梗死（七）其他因素 Other Factors遗

4、传 有家族史占4060体力活动不足不良生活方式 高盐饮食 高脂饮食 吸烟 酗酒四四.心脑血管疾病的三级预防心脑血管疾病的三级预防（一）一级预防（一）一级预防 Primary Prevention发病前预防，以无病防病健康促进为主要手段1.合理饮食（1）控制体重：限制热量摄入，低脂低胆固醇饮食 低脂脂肪总热量30 低胆固醇胆固醇300mg/日举例：朝鲜战争时期中、朝、美阵亡士兵心血管对照 美国18岁车祸青年冠状动脉情况（2）减少膳食脂肪，增加蛋白质摄入量（3）限钠补钾：WHO建议：每人每天食盐5克我国居民摄盐量 北方1518克 南方 712克建议：1）减少烹调用盐，减少腌制食品 2）增加含钾食物

5、（新鲜蔬菜、水果）2、适量运动运动强度：1.170年龄=适宜运动所达到的心率 2.最大目标心率（220年龄）6075%3.戒烟限酒4.积极治疗与本病有关疾病 例 高血压、高脂血症、糖尿病及各种心脏病5、心理社会因素焦虑，惊恐，易怒等不良情绪神经内分泌功能紊乱 血液粘滞度小动脉痉挛，血压突然的心理应激，情绪剧变 血压，脑卒中 心电生理紊乱，严重心律失常，猝死 原有缺血性心脏病 心梗（二）二级预防（二）二级预防（Secondary Prevention）临床前期，发病期预防指对已患心脑血管疾病的病人，强调三早早发现、早诊断、早治疗二级预防的原则二级预防的原则继续落实、加强一级预防措施,增强健康意识

6、,培养健康行为(包括合理饮食、戒烟戒酒、适当运动、心理平衡等)采用简便、有效、安全、价廉的药物,坚持长期、合理的降压、调脂、降糖、抗血小板凝聚治疗消除心血管并发症的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血症二级预防的目标二级预防的目标血压控制在理想范围,减轻患者自觉症状保护靶器官免受损害兼顾其它危险因素的治疗不发生或推迟并发症发生的时间,提高生活质量,延长寿命二级预防的防治措施1)筛检疾病和防治：定期检测血压、血脂、血糖1.高血压 目前我国现状：三高：患病率高、致残率高、死亡率高 三低：知晓率低、治疗率低、控制率低 27%12%3%血压筛检对象（1）320岁，儿童和青少年：1次/年 （2）25

7、岁，每次就诊均测血压 （3）血压120139/8089mmHg：1次/月 （4）有高血压家族史或其他危险因素：24次/年 （5）高血压者：经常测防治措施非药物治疗药物治疗：其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-99mmHg2级SBP160-179或DBP100-109mmHg3级SBP180或DBP 110mmHg无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危 3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后影响预后的因素心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况用于危险性分层的危险因

8、素收缩压和舒张压的水平（1-3级）男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L糖尿病早发心血管疾病家族史（发病年龄男性55岁，女性65岁）加重预后的其他危险因素HDL降低LDL升高糖尿病伴微蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高左心室肥厚（心电图，心超或X线）蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高106-177 mmol/L超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈，髂，股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 TIA心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病重度高

9、血压性视网膜病变出血或渗出视神经乳头水肿高血压患者降压治疗原则由危险分层决定降压治疗低危：以改善生活方式为主，6个月后无效再给药物治疗中危：积极改善生活方式，观察数周后给药物治疗高危、极高危：立即给药物治疗，高危2级高血压以上可启动2种抗高血压药物治疗降压药物治疗利尿剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACEIAT受体拮抗剂 (ARB)受体阻滞剂其它（复合制剂）降压药物的联合用药利尿剂+受体阻滞剂/ACEI钙离子拮抗剂+受体阻滞剂钙离子拮抗剂+ACEI/AT受体拮抗剂受体阻滞剂+受体阻滞剂不适宜的联合用药 ACEI+受体阻滞剂受体阻滞剂+非二氢吡啶类钙离子拮抗剂降压治疗原则小剂量开始逐渐加量适当联合用药如

10、首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类提倡使用长效制剂，改善依从性，减少血压波动，更好减少CVD危险和靶器官损害对糖尿病与/或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗高血压是一终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗不同人群降压治疗的目标血压老年高血压病人：血压降至140/90mmHg糖尿病、肾病合并高血压病人：血压降至130/80mmHg中青年高血压病人：血压降至130/85或120/80mmHg脑卒中：1、既往有脑血管史者血压140/90mmHg2、急性脑梗死，一周内血压维持160180/90105mmHg 急性脑出血，血压维持在150160/90100mmHg(一旦病情稳定血压控制在140/90

11、mmHg)2.血脂筛检对象：（1）20岁以上成年人：1次/5年 （2）40岁男性，绝经后女性，用冠 心病早发早死家族史，有黄色瘤或黄 色疣者：至少1年1次 （3）有高血压，糖尿病，肥胖，或有 冠心病，脑血管病者：至少24次/年 （1次/3月）高血脂的治疗非药物治疗药物治疗 胆酸螯合剂（消胆胺，降胆宁）贝特类（安妥明，吉非贝齐，非诺贝特）他汀类（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀）烟酸及衍生物降脂目标2004年NCEP-ATP胆固醇控制指南建议中危者-有两个或两个以上危险因素（10年内发生冠心 病风险10-20%）目标：LDL130mg/dl(3.38mmol/L)高危者-确诊冠心病或脑血管病，糖尿病

12、或两个以上心 血管危险因素（10年内发生冠心病风险20%）目标：LDL100mg/dl(2.6mmol/L)极高危者-确诊冠心病，合并多种危险因素（高血压，糖 尿病，代谢综合症或严重的未控制的危险因素）（10年内发生冠心病风险30%）目标：LDL70mg/dl(1.82mmol/L)ATP III 在不同的风险分组中开始生活方式干预和药在不同的风险分组中开始生活方式干预和药物治疗的物治疗的LDL胆固醇水平胆固醇水平风险分组风险分组LDL胆固醇目标胆固醇目标开始生活方开始生活方式干预式干预考虑药物治疗考虑药物治疗高危：高危：冠心病或相同风险疾病(10年风险20%)100mg/dl(可选择目标70

13、mg/dl)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(LDL-C 100mg/dl 时可以考虑药物治疗)中高危：中高危：两个或更多危险因素(10年风险10%20%)130mg/dl(可选择目标100mg/dl)130mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl(LDL-C在100mg/dl 129mg/dl 时可以考虑药物治疗)中危：中危：两个或更多危险因素(10年风险10%)130mg/dl130mg/dl160mg/dl低危：低危：1个危险因素160mg/dl160mg/dl(4.1mmol/L)190mg/dl(LDL-C在160mg/dl 189mg/dl 时可以考虑

14、药物治疗)3.血糖筛检对象：有糖尿病家族史，肥胖，高血压，动脉硬化和血脂异常者妊娠期糖耐量异常或反复小产，早产，死胎，巨大儿生育史防治措施1997年ADA/WHO糖尿病诊断标准糖尿病：空腹静脉血浆葡萄糖（FVPG）7.0mmol/L或OGTT时2小时VPG 11.1mmol/L或糖尿病症状加随意VPG 11.1mmol/L糖耐量减退（IGT）FVPG 7.0mmol/L 和7.8mmol/L 2hPG 11.1mmol/L空腹血糖损害（IFG）6.1mmol/LFVPG 7.0mmol/L,2hPG 7.8mmol/L糖尿病的治疗磺酰脲类（格列苯脲，格列齐特，格列吡嗪，格列喹酮）双胍类（二甲双

15、胍）-糖苷酶抑制剂（拜唐苹）非SU类胰岛素促分泌剂（诺和龙）胰岛素增敏剂（文迪雅）胰岛素糖尿病的控制目标理想控制较好控制控制不良血糖(mmol/L)FPG2hPGHbA1c(%)4.4-6.14.4-8.06.27.010.06.2-8.07.010.08.0血脂(mmol/L)TCLDLHDLTG4.52.51.11.54.5-6.02.5-4.41.1-0.91.6-2.26.04.50.92.2BMI(kg/m2)男女252425-2724-262726血压（mmHg)130/80130/80-160/95160/952)警惕先兆症状 高血压者突然出现：偏身麻木、无力，黑朦、眩晕3)进一

16、步确诊检查方法：冠心病：EKG、平板运动试验、心超、ECT 心肌梗死：ECG动态改变，血清酶谱变化，冠状造影 脑卒中：脑CT、MRI4)防治措施 降压、调脂，长期小剂量抗血小板聚集，药物治疗（三）三级预防（三）三级预防 Tertiary Prevention临床预防，发病后期预防 指借助各种临床治疗方法，使患者早日康复，减少疾病所造成的不良后果、致残等，提高生活质量三级预防的内容三级预防的内容采取有效措施抢救高危患者,特别是急性心肌梗死、脑卒中、高血压脑病等,治疗要正确、及时,提高抢救成功率,降低病残率重视并发症患者的康复治疗,提倡早期综合治疗,尽早恢复其生理功能继续消除并发症的易患因素,防治

17、并发症的复发或加重第三节第三节.心脑血管疾病的健康教心脑血管疾病的健康教育和康复育和康复一患者教育一患者教育1.生活教育生活教育养成良好的生活习惯，劳逸结合，避免情绪波动，适当运动，消除不良心理、行为和习惯2.防治教育防治教育1.一般常规教育，推荐科普读物，提高监测和防治水平，使患者主动介入自己的健康管理中2.训练高血压患者和家属学会测血压，以便及时了解服药疗效3.重视先兆症状，有效控制脑缺血、心绞痛的发病4.及时有效控制有关的疾病（高血压、糖尿病、高血脂等）防止心脑血管病的相互影响3.心理教育心理教育引导他们正确认识，树立信心，解除顾虑，劝告他们重视疾病，面对现实，鼓励、提高对医嘱的顺从性脑

18、卒中遗留不同程度肢体瘫痪，功能障碍，语言障碍，常有悲观、抑郁心肌梗死恐惧、紧张、焦虑失眠，易诱发心律失常，心衰，活动不当、过早，致心脏破裂二、康复治疗脑卒中：脑梗发病后10天左右开始床边训练，脑出血2周左右酌情床边训练 做好早期康复：关节活动维持，体位变换，良性肢体位置保持 后期康复：日常生活训练，功能训练（排尿，语言等）心肌梗死病情稳定出院前谨慎安排一次活动平板试验，核素心肌显像，判断心功能情况制订运动处方，增加心脏储备功能心血管疾病的康复目标最大程度地预防并减轻由于残疾而造成的功能障碍最大程度地恢复患者的生活自理能力,提高生活质量,使之最大程度地回归到比较正常的生活方式,特别是回到社会生活中去