超声科质量控制内容与标准1373.pdf

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1、 六、超声科质量控制内容及标准（一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。（1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。(2)所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。（3)执业医师、技师、护士无超范围执业(4)无虚假、违法医疗广告。(5）实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响.2、建立健全各项规章制度和岗位职责。（1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度：X 线及操作机保养制度;差错事故登记及分析制度;财产保管及经济核算制度；交接班制度;仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理，危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反馈制度，安全防护管理制度，

2、报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度,集体读片制度,会诊制度等。(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度.重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废弃管理条例、医院传染管理办法以及放射诊疗管理规定。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗 护理规范和常规。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。（1)制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。（2)有与相关部门或上级主管部门的联系

3、渠道。5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。（1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。(2）科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。（3）每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评.6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。（1）科主任/学科带头人具备承担县市级以上（含县市级)继续教育项目或科研的能力。（2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上(含县市级)学术组织任委员以上职务.(二)患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。（1)应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯性.(2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规

4、章和行业 规范的要求。2、患者投诉与纠纷处理 科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。3、就诊环境管理（1)科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。（2)保护患者的隐私,尊重民族习惯、宗教信仰。4、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。（1)在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方法确认患者身份.（2）建立使用患者“腕带”作为标示,便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。5、主动报告医疗安全（不良）事件，重视临界事件保证医疗质量。（1)医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。(2)针对患者疾病诊疗,为患

5、者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对各种影像/造影照射前期准备工作作出正确理解与选择。（3)主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受相关检查时。（三)急诊检验质量控制与持续改进 加强急诊检验质量管理，不断提高急诊检验质量。(1)科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人员相对固定,独立排班。(2)急诊超声项目能 24 小时满足临床需要。急诊检查报告及时,书面报告 30 分钟内完成。急诊床旁检验 30 分钟内到达现场，及时完场超声影像报告.(3)不断开展新的急诊超声项目,满足临床急诊需要。(4)急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记。(5)急诊超声质量控制符合

6、临床影像质量控制要求.（6)急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院感染防控要求。(四)临床影像质量控制与持续改进 1、实行影像全程质量管理，确保影像检查质量。(1)超声诊疗前质量控制：科室应制定各项.超声检查项目患者准备须知,并在预约时告知患者及相应临床科室；特殊检查项目预约时间不超过 48 小时；科室对临床医师超声检查申请单进行审查：做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案(2)超声治疗期间质量控制:科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范;技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求;科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。(3）超声诊疗后质量控

7、制：超声检查结果的审核发布、评 价和解释由专人负责;超声检查后相关医疗废弃物按照 医院感染管理办法要求进行处理：超声诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态（4)建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论,从中吸取教训,提高诊疗质量 2、及时发放超声诊疗报告，提高超声诊断质量。(1）超声报告发放及时，诊断准确,书写规范：急诊检查结果及时进行报告；常规检查结果报告时间30 分钟；特殊诊疗检查报告时间48 小时。（2)对超声诊断报告分级审核及签字。（3)对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。(4）科室应对超声报告阳性率进行统计,并有阳性率分析报告及改

8、进措施.（5）每周应进行疑难病例集体读片及讨论,必要时请临床科室共同参与。(6)定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。3、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理，加强危险品控制。（1)建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。(2)科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。（3)要求强检的计算器具(超声设备)应定期强检及时申请淘汰验定不合格的设备。(4）对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准.（五）医院感染防控与持续改进 1、根据国家有关法律法规规章和规范常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。

9、按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。2、阴道/直肠超声检查医院感染防控。严格按照医院感染管理办法要求,对使用过的探头进行消毒灭菌。3、继续教育与培训。医务人员必须接受医院感染培训每年不少于 4 学时。（六)仪器设备的管理与持续改进 加强仪器设备的日常维护保养工作，加强协作维修。（1)设备在使用前,相关技术人员进行专业培训,并取得上岗许可证(2）科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管理要求。(3）科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或上墙明示。(4）科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。(5)科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定.（6）积极配合总务科建立设备仪器档案。（7)拟定维修备品、备件的申购计划。(8）对拟降档使用或报废的仪器设备,提出意见和建议。（七）科室质量评价指标与重点监测指标 1、超声诊断与病理诊断符合率70 2、超声诊断与临床诊断符合率75 3、心电图诊断准确率70 4、超声报告书写合格率90%5、心电图报告书写合格率90%