四川省工伤赔偿仲裁申请书的范文(标准版)30389.pdf

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1、 第1页，共5页 四川省工伤赔偿仲裁申请书的范文 【本文档格式 word 版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人 乙 方：*单位或个人 签订日期：*年*月*日 签订地点：*省*市*地 第2页，共5页 四川省工伤赔偿仲裁申请书的范文 申诉人：_，男，汉族，_年_月_日出生，身份证号：_ 住住址：_ 通讯方式：_ 代理人;_，_律师事务所律师 电话：_ 被诉人：_有限公司(劳务派遣单位)法定代表人：_职务：_总经理 住所地：_ 通讯方式：_ 被诉人：_建设工程有限公司(用工单位)法定代表人：_职务：_总经理 住所地：_ 电话：_ 申请事项：1、请求裁决被诉人支付申诉人 9 级工伤伤残补偿金合计人

2、民币_元。2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_元(司法鉴定书确认)3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费 第3页，共5页 _元。3、请求裁决被诉人补交申诉人于_年_月_日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即_月的工资赔偿共计_元的赔偿。5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。6、请求裁决被诉人支付申诉人_年_月致_年_月的加班工资_元。事实与理由：为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。此致 _市劳动仲裁委员会 申诉人：_ _年_月_日 附：1、劳动争议仲裁申请书副本 2 份 第4页，共5页 第5页，共5页 2、证据清单一份 如需要请下载