【器质性精神障碍】医学课件115页.ppt

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1、 第五章第五章 器器 质性精神障碍质性精神障碍郑州大学第一附属医院精神医学科郑州大学第一附属医院精神医学科 李淑英李淑英根本概念根本概念 器质性精神障碍是指由于脑器质性疾病或躯体疾病引起器质性精神障碍是指由于脑器质性疾病或躯体疾病引起的精神障碍。的精神障碍。脑器质性疾病是指脑部病理解剖组织形态学或病理脑器质性疾病是指脑部病理解剖组织形态学或病理生理学改变所致的一类精神障碍。生理学改变所致的一类精神障碍。躯体疾病引起的精神障碍是由脑以外的躯体疾病引起的。躯体疾病引起的精神障碍是由脑以外的躯体疾病引起的。谵妄谵妄deliriumdelirium谵妄是一组表现为急性的、一过性的、广泛的谵妄是一组表现

2、为急性的、一过性的、广泛的认知障碍，以意识障碍为主要特征。因起病认知障碍，以意识障碍为主要特征。因起病急、病变开展快，故又称急性脑病综合征急、病变开展快，故又称急性脑病综合征 acute brain syndromeacute brain syndrome。住院病人的发生率住院病人的发生率10%30%10%30%，全麻外科手术后达，全麻外科手术后达5050。常见临床综合征常见临床综合征谵妄谵妄常见临床综合征常见临床综合征谵妄谵妄病因病因病因病因感染感染感染感染戒断病症戒断病症戒断病症戒断病症代谢及内分泌紊乱代谢及内分泌紊乱代谢及内分泌紊乱代谢及内分泌紊乱外伤外伤外伤外伤中枢神经系统病变中枢神经

3、系统病变中枢神经系统病变中枢神经系统病变营养缺乏营养缺乏营养缺乏营养缺乏急性血管性疾病急性血管性疾病急性血管性疾病急性血管性疾病中毒、缺氧中毒、缺氧中毒、缺氧中毒、缺氧n n发病机制发病机制n n人血白蛋白水平下降n n神经递质浓度异常：内啡肽、乙酰胆碱、乙酰胆碱n n脑氧化代谢降低：可导致乙酰胆碱合成减乙酰胆碱合成减少。少。n n其他：脑组织的非特异性改变如充血、水、水肿，因而是可逆的，多数预后良好。肿，因而是可逆的，多数预后良好。常见临床综合征常见临床综合征谵妄谵妄临床表现临床表现 一般急性起病一般急性起病 前驱期前驱期 前驱期有焦虑、激越行为、注意松散、前驱期有焦虑、激越行为、注意松散、

4、睡眠障碍等，持续睡眠障碍等，持续13天。天。意识障碍意识障碍 意识清晰度下降，神志恍惚、注意意识清晰度下降，神志恍惚、注意力不能集中、夜晚意识混浊，昼轻夜重的力不能集中、夜晚意识混浊，昼轻夜重的特点。特点。定向障碍和记忆力下降定向障碍和记忆力下降感知障碍感知障碍 出现感觉增强，大量的错觉、幻觉，出现感觉增强，大量的错觉、幻觉，以幻视多见。幻觉内容多生动鲜明，具有以幻视多见。幻觉内容多生动鲜明，具有恐怖性，患者常恐惧、紧张。恐怖性，患者常恐惧、紧张。常见临床综合征常见临床综合征谵妄谵妄常见临床综合征常见临床综合征谵妄谵妄n n临床表现临床表现n n不协调性精神运动性兴奋或抑制不协调性精神运动性兴

5、奋或抑制 可有可有冲动行为，思维不连贯，理解困难，冲动行为，思维不连贯，理解困难，出现片断的妄想。夜重昼轻。出现片断的妄想。夜重昼轻。n n情绪焦虑、抑郁、愤怒情绪焦虑、抑郁、愤怒n n持续时间数小时持续时间数小时数日。意识清醒后可数日。意识清醒后可局部或全部遗忘。局部或全部遗忘。常见临床综合征常见临床综合征谵妄谵妄n n临床表现临床表现n n活泼型活泼型 兴奋、激越、冲动、逃跑、破兴奋、激越、冲动、逃跑、破坏、不协调性精神运动性兴奋。坏、不协调性精神运动性兴奋。n n安静型安静型 活动减少，警觉性降低、思维活动减少，警觉性降低、思维不连贯、数问不答等。不连贯、数问不答等。例：某退休会计，半夜

6、起床，狂呼：天亮例：某退休会计，半夜起床，狂呼：天亮了！不识妻儿为何人，称保姆为去世的母亲。了！不识妻儿为何人，称保姆为去世的母亲。患者惊恐异常，狂奔出屋，被民警收容，家患者惊恐异常，狂奔出屋，被民警收容，家人去认领，患者双手作一些不解其意的动作，人去认领，患者双手作一些不解其意的动作，忽而大笑，忽而大哭。忽而大笑，忽而大哭。送到医院，发现意识送到医院，发现意识模糊，白细胞升高，模糊，白细胞升高，X片证实为肺炎。住院片证实为肺炎。住院1周痊愈出院。周痊愈出院。常见临床综合征常见临床综合征谵妄谵妄诊断诊断 急性起病急性起病 意识障碍意识障碍 定向障碍定向障碍 认知功能受损认知功能受损 根据病史根

7、据病史、体格检查和实验室检查明体格检查和实验室检查明确谵妄病因确谵妄病因常见临床综合征常见临床综合征谵妄谵妄治疗与护理治疗与护理 病因治疗病因治疗 原发疾病治疗。原发疾病治疗。支持治疗支持治疗 水、电解质平衡，保证能量水、电解质平衡，保证能量供给。供给。对症治疗对症治疗 精神药物治疗应小剂量、短精神药物治疗应小剂量、短期治疗。期治疗。护理护理 安静环境、柔和的灯光可减少因安静环境、柔和的灯光可减少因光线缺乏产生的错觉。光线缺乏产生的错觉。常见临床综合征常见临床综合征谵妄谵妄常见临床综合征常见临床综合征痴呆痴呆 痴呆痴呆 dementia)dementia)是指较严重的、持续的认知障是指较严重的

8、、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。因起病缓慢，病程较长，故又称为慢性脑综合因起病缓慢，病程较长，故又称为慢性脑综合症。症。chronic brain syndrome)chronic brain syndrome)常见临床综合征常见临床综合征痴呆痴呆病因病因n n中枢神经系统变性性疾病中枢神经系统变性性疾病n n其他疾病其他疾病 ：脑血管疾病、占位性病变、感染、创：脑血管疾病、占位性病变、感染、创伤伤n n代谢障碍和内分泌障碍代谢障碍和内分泌障碍n n

9、中毒、缺氧中毒、缺氧临床表现临床表现 智能减退智能减退智能减退智能减退 人格改变人格改变人格改变人格改变 定向障碍定向障碍定向障碍定向障碍 自知力缺失自知力缺失自知力缺失自知力缺失 常见临床综合征常见临床综合征痴呆痴呆常见临床综合征常见临床综合征痴呆痴呆临床表现临床表现早期表现难觉察早期表现难觉察 近记忆力近记忆力 学习新知识能力学习新知识能力 对疾病有自知力，因此焦虑、对疾病有自知力，因此焦虑、易激惹易激惹 个性变化：孤僻、自私、对个性变化：孤僻、自私、对人冷淡、缺乏主动性。人冷淡、缺乏主动性。临床表现临床表现中期表现易觉察中期表现易觉察 近记忆力近记忆力 ，远记忆力，远记忆力 理解、判断、

10、计算、定向力理解、判断、计算、定向力均受损均受损 思维失去条理思维失去条理 由于智能与个性受损，易出由于智能与个性受损，易出现妄想现妄想 行为控制力行为控制力 常见临床综合征常见临床综合征痴呆痴呆临床表现临床表现晚期表现主要为智能、人格衰败晚期表现主要为智能、人格衰败 记忆力记忆力 自理能力自理能力 言语理解与表达能力言语理解与表达能力 行为刻板行为刻板 最后大小便失禁、肢瘫，死于最后大小便失禁、肢瘫，死于感染、衰竭等感染、衰竭等常见临床综合征常见临床综合征痴呆痴呆诊断诊断1.病症的诊断病症的诊断 智能的临床检查与心理智能的临床检查与心理测量测量2.病因的诊断病因的诊断常见临床综合征常见临床综

11、合征痴呆痴呆常见临床综合征常见临床综合征痴呆痴呆简易智力检查简易智力检查简易智力检查简易智力检查1.1.现在是现在是现在是现在是-年年年年-月月月月-日？星期日？星期日？星期日？星期-？-季节？季节？季节？季节？5 5分分分分2.2.这里是这里是这里是这里是-省省省省-县？县？县？县？-医院医院医院医院-科科科科-楼？楼？楼？楼？5 5分分分分3.3.请复述三个词：森林、马儿、苹果请复述三个词：森林、马儿、苹果请复述三个词：森林、马儿、苹果请复述三个词：森林、马儿、苹果 3 3分分分分4.1004.1007 77 77 77 77 7 连减五次连减五次连减五次连减五次 5 5分分分分5.5.示

12、以示以示以示以“手表、手表、手表、手表、“钢笔，让受试者说出其名称钢笔，让受试者说出其名称钢笔，让受试者说出其名称钢笔，让受试者说出其名称 2 2分分分分6.6.要求口念：要求口念：要求口念：要求口念：“吃葡萄不吐葡萄皮吃葡萄不吐葡萄皮吃葡萄不吐葡萄皮吃葡萄不吐葡萄皮 1 1分分分分7.7.指令指令指令指令“用你的右手拿起一张纸，对折后放到桌上，要求患者做用你的右手拿起一张纸，对折后放到桌上，要求患者做用你的右手拿起一张纸，对折后放到桌上，要求患者做用你的右手拿起一张纸，对折后放到桌上，要求患者做 3 3分分分分8.8.示以写有示以写有示以写有示以写有“请闭上眼睛的纸条，让受试者照着做请闭上眼

13、睛的纸条，让受试者照着做请闭上眼睛的纸条，让受试者照着做请闭上眼睛的纸条，让受试者照着做 1 1分分分分9.9.记得刚刚说过的那三个词吗？记得刚刚说过的那三个词吗？记得刚刚说过的那三个词吗？记得刚刚说过的那三个词吗？1 1分分分分10.10.写一个句子写一个句子写一个句子写一个句子 1 1分分分分11.11.画右侧的图形画右侧的图形画右侧的图形画右侧的图形 1 1分分分分2020分为痴呆，分为痴呆，分为痴呆，分为痴呆，21212323分可疑痴呆，分可疑痴呆，分可疑痴呆，分可疑痴呆，24 24分无痴呆分无痴呆分无痴呆分无痴呆鉴别诊断主要与老年抑郁鉴别诊断主要与老年抑郁 抑郁起病和求医间隔时间短，

14、痴呆抑郁起病和求医间隔时间短，痴呆为缓慢发病为缓慢发病 抑郁既往多有心境障碍病史或家族抑郁既往多有心境障碍病史或家族史史 抑郁患者在记忆障碍发生前有情绪抑郁患者在记忆障碍发生前有情绪障碍障碍 抑郁患者抱怨自身的认知障碍，痴抑郁患者抱怨自身的认知障碍，痴呆患者不明显抱怨呆患者不明显抱怨 抑郁患者远、近记忆力都有抑郁患者远、近记忆力都有“下降下降，痴呆患者近记忆力差于，痴呆患者近记忆力差于 远记忆远记忆力力 抑郁患者晨重晚轻，痴呆患者有日抑郁患者晨重晚轻，痴呆患者有日落综合征落综合征 常见临床综合征常见临床综合征痴呆痴呆治疗与护理治疗与护理 10 1015%15%的痴呆病因可医如的痴呆病因可医如甲

15、状腺功能减退、维生素甲状腺功能减退、维生素B12B12缺乏缺乏等。等。处理伴发的精神病症处理伴发的精神病症 试用一些促脑代谢药物试用一些促脑代谢药物 不可逆的患者加强康复训练，不可逆的患者加强康复训练，减缓衰退减缓衰退常见临床综合征常见临床综合征痴呆痴呆治疗与护理治疗与护理护理护理 生理方面：保持能量，防止躯生理方面：保持能量，防止躯体外伤体外伤 心理方面：维护自尊，防止冲心理方面：维护自尊，防止冲动，调节应激动，调节应激 社会功能：定向力训练，语言社会功能：定向力训练，语言交流交流常见临床综合征常见临床综合征痴呆痴呆常见临床综合综合征常见临床综合综合征遗忘综合征遗忘综合征n n遗忘综合征又称

16、可萨科夫综合征遗忘综合征又称可萨科夫综合征(Korsakoff s syndrome是由脑器质性是由脑器质性病理改变所致的一种选择性、局灶性认知病理改变所致的一种选择性、局灶性认知功能障碍。以近事记忆障碍为主要特征，功能障碍。以近事记忆障碍为主要特征，可伴有虚构。无意识障碍，智能相对完好。可伴有虚构。无意识障碍，智能相对完好。n n病变部位在下丘脑后部和近中线结构的脑病变部位在下丘脑后部和近中线结构的脑损伤。损伤。n n见于酒中毒、缺氧、血管性疾病等。见于酒中毒、缺氧、血管性疾病等。常见临床综合综合征常见临床综合综合征人格改变人格改变n n对个人卫生和周围事件关心度发生显著变化 n n有偷窃、

17、攻击他人等反社会行为n n情绪波动，哭笑无常n n原有个性特征进一步突出 n n可出现精神病性病症，如幻觉、妄想、抑可出现精神病性病症，如幻觉、妄想、抑郁、焦虑、睡眠障碍、行为问题等。郁、焦虑、睡眠障碍、行为问题等。常见临床综合征常见临床综合征其他其他脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍n分类分类n n脑变性疾病脑变性疾病n n脑血管病脑血管病n n颅内感染颅内感染n n颅脑外伤颅脑外伤n n颅内肿瘤颅内肿瘤n n癫痫性精神障碍癫痫性精神障碍n n其他其他脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍共同临床特点共同临床特点共同临床特点共同临床特点有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功有引起精神障碍的脑部疾病、

18、脑损伤或脑功有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据；能不全的证据；能不全的证据；能不全的证据；脑病变和精神病症发作有时间上的关系；脑病变和精神病症发作有时间上的关系；脑病变和精神病症发作有时间上的关系；脑病变和精神病症发作有时间上的关系；精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化。相应的变化。相应的变化。相应的变化。精神病症不是由其他病因引起如明显的家精神病症不是由其他病因引起如明显的家精神病症不是由其他病因引起如明显的家精神

19、病症不是由其他病因引起如明显的家族遗传史或应激等诱发因素。族遗传史或应激等诱发因素。族遗传史或应激等诱发因素。族遗传史或应激等诱发因素。阿尔茨海默病阿尔茨海默病n n概念概念 n n 阿尔茨海默病阿尔茨海默病Alzheimer s disease,AD是一组病因未明的原发性退行性是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。潜隐起病，病程缓慢且脑变性疾病。潜隐起病，病程缓慢且不可逆，以智能障碍为主。病理改变不可逆，以智能障碍为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，脑沟增宽和主要为皮质弥漫性萎缩，脑沟增宽和脑室扩大，神经元大量减少，可见老脑室扩大，神经元大量减少，可见老年斑年斑SP、神经纤维缠结、神经纤维

20、缠结NFT出现。起病在出现。起病在65岁以前者称老年前期岁以前者称老年前期痴呆，或早老性痴呆。痴呆，或早老性痴呆。阿尔茨海默病阿尔茨海默病流行病学AD的发病率与年龄呈正相关，女性多于男性。65岁以上的老年人4%7%。80岁 20%，尸解说明50%70%是AD65岁以上的老年人中，AD的年发病率约为1%AD的发病危险因素：年老、痴呆家族史、脑外伤史、抑郁症史、低教育水平等阿尔茨海默病阿尔茨海默病病因及发病机制病因及发病机制 AD AD的神经病理的神经病理 脑的全面萎缩，脑沟增宽和脑室扩脑的全面萎缩，脑沟增宽和脑室扩大，老年斑大，老年斑SPSP、神经纤维缠结、神经纤维缠结NFTNFT大量出现于大脑

21、皮层中。大量出现于大脑皮层中。脑萎缩以额、颞、顶前叶、海马最脑萎缩以额、颞、顶前叶、海马最明显。明显。阿尔茨海默病阿尔茨海默病n nSP中心是中心是-淀粉样蛋白，它是淀粉样蛋白，它是 -淀粉样蛋淀粉样蛋白前体白前体APP的一个片断。的一个片断。APP积累可诱积累可诱导神经元凋亡。外周为变性的胶质细胞增导神经元凋亡。外周为变性的胶质细胞增生，内面有大量的硅、铝沉积。生，内面有大量的硅、铝沉积。n nNFT是由双股螺旋丝构成，主要成分是高是由双股螺旋丝构成，主要成分是高度磷酸化的度磷酸化的tau 蛋白。蛋白。阿尔茨海默病阿尔茨海默病神经化学神经化学 AD患者脑内乙酰胆碱患者脑内乙酰胆碱ACH明显减

22、少，明显减少，NE、5-HT、谷氨酸均减少。、谷氨酸均减少。AD的分子遗传学的分子遗传学AD发病与遗传有关，有家族史的患病率是普发病与遗传有关，有家族史的患病率是普通人群的通人群的3倍。有倍。有3种早发型家族性常染色体种早发型家族性常染色体显性遗传的致病基因。包括：显性遗传的致病基因。包括：阿尔茨海默病阿尔茨海默病n n21号染色体上的号染色体上的APP基因，基因，n n14号染色体上的早老素号染色体上的早老素1基因基因SP1n n1号染色体上的早老素号染色体上的早老素2基因基因SP2n n19号染色体的载脂蛋白号染色体的载脂蛋白EAPOE基因是基因是老年型老年型AD的危险因子。有的危险因子。

23、有APOE4基因者基因者AD风险率增加，发病年龄提前。风险率增加，发病年龄提前。阿尔茨海默病阿尔茨海默病临床表现临床表现ADAD一般起病缓慢，进行性开展，无一般起病缓慢，进行性开展，无缓解，病程缓解，病程810810年。个别人也可持年。个别人也可持续续1515年。年。阿尔茨海默病阿尔茨海默病轻度轻度 n n近记忆障碍：首先出现近事遗忘。学习新近记忆障碍：首先出现近事遗忘。学习新知识困难，看书报后不能回忆起其中的内知识困难，看书报后不能回忆起其中的内容。容。n n时间定向障碍，计算力减退。时间定向障碍，计算力减退。n n人格改变：变得孤独、自私冷漠。不关心人格改变：变得孤独、自私冷漠。不关心别人

24、，对新环境不能适应。别人，对新环境不能适应。阿尔茨海默病阿尔茨海默病n n中度中度 n n远记忆力下降。日常用品丧失，遗忘贵重远记忆力下降。日常用品丧失，遗忘贵重物品。不能回忆自己的工作经历、自己的物品。不能回忆自己的工作经历、自己的生日。在熟悉的环境中出现迷途现象。生日。在熟悉的环境中出现迷途现象。n n出现时间、地点定向障碍出现时间、地点定向障碍阿尔茨海默病阿尔茨海默病n n出现虚构、错构，生活自理困难、妄想出现虚构、错构，生活自理困难、妄想嫉妒妄想、被窃妄想、关系妄想嫉妒妄想、被窃妄想、关系妄想n n行为紊乱，收集废物视为珍宝，乱拿他人行为紊乱，收集废物视为珍宝，乱拿他人物品。物品。n

25、n本能亢进，羞耻感下降，当众裸体。本能亢进，羞耻感下降，当众裸体。n n攻击行为，睡眠颠倒。攻击行为，睡眠颠倒。阿尔茨海默病阿尔茨海默病重度重度 n n全面衰退，口吃不清、卧床不起、大小便全面衰退，口吃不清、卧床不起、大小便失禁、原始动作、肌张力增高。失禁、原始动作、肌张力增高。阿尔茨海默病阿尔茨海默病诊断诊断起病缓慢，进行性开展的痴呆，起病缓慢，进行性开展的痴呆，排除其他疾病即可诊断。有排除其他疾病即可诊断。有CT、MRI证据。证据。阿尔茨海默病阿尔茨海默病鉴别诊断鉴别诊断n nPICKPICK病病病病 进行性痴呆，中年起病，病理改变是额、颞叶萎进行性痴呆，中年起病，病理改变是额、颞叶萎进行

26、性痴呆，中年起病，病理改变是额、颞叶萎进行性痴呆，中年起病，病理改变是额、颞叶萎缩，神经原细胞呈气球样变。早期即出现人格及缩，神经原细胞呈气球样变。早期即出现人格及缩，神经原细胞呈气球样变。早期即出现人格及缩，神经原细胞呈气球样变。早期即出现人格及行为改变，以后出现记忆障碍、智能障碍、语言行为改变，以后出现记忆障碍、智能障碍、语言行为改变，以后出现记忆障碍、智能障碍、语言行为改变，以后出现记忆障碍、智能障碍、语言功能缺损。功能缺损。功能缺损。功能缺损。n n正常压力脑积水正常压力脑积水正常压力脑积水正常压力脑积水 早期即有大小便失禁、共济失调，智力下降。早期即有大小便失禁、共济失调，智力下降。

27、早期即有大小便失禁、共济失调，智力下降。早期即有大小便失禁、共济失调，智力下降。阿尔茨海默病阿尔茨海默病n n血管性痴呆血管性痴呆 多发脑堵塞性痴呆多发脑堵塞性痴呆n n 病程呈阶梯样恶化病程呈阶梯样恶化n n 病症波动性大病症波动性大n n 人格改变较少人格改变较少n n 情感失控明显情感失控明显n n 体检有神经系统病症体征体检有神经系统病症体征阿尔茨海默病阿尔茨海默病n n路易氏体痴呆路易氏体痴呆 n n 认知功能有明显波动，可持续数天或数认知功能有明显波动，可持续数天或数周周n n 有明显的视幻觉有明显的视幻觉n n 类巴金森氏病病症类巴金森氏病病症阿尔茨海默病阿尔茨海默病治疗治疗n

28、n生活上的照料和护理生活上的照料和护理 包括个人卫生、饮食、舒适环境，尽量鼓励包括个人卫生、饮食、舒适环境，尽量鼓励患者多料理自己的生活，参加适当的活动，患者多料理自己的生活，参加适当的活动，与环境保持接触，延缓精神衰退。预防外与环境保持接触，延缓精神衰退。预防外伤、感染和走失。伤、感染和走失。胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、石杉碱：多奈哌齐、石杉碱-甲甲阿尔茨海默病阿尔茨海默病n n抗炎治疗：非甾体类药物，如消炎痛抗炎治疗：非甾体类药物，如消炎痛 可抗可抗-淀粉样蛋白沉积。淀粉样蛋白沉积。n n抗氧化：维生素抗氧化：维生素E、银杏叶片。、银杏叶片。n n精神药物：精神药物：SSRI、

29、氟哌啶醇。、氟哌啶醇。n n雌激素：能减低雌激素：能减低30%的的AD发病率，降低发病率，降低APOE，去除，去除-淀粉样蛋白沉积，抗炎。淀粉样蛋白沉积，抗炎。血管性痴呆vv临床表现：符合痴呆的概念，同临床表现：符合痴呆的概念，同AD相比，相比，VD的起病相对较急，病程可的起病相对较急，病程可呈阶梯式恶化且波动较大；较多出呈阶梯式恶化且波动较大；较多出现夜间精神紊乱，人格改变较少见，现夜间精神紊乱，人格改变较少见，自知力完好可保持较长时间，可伴自知力完好可保持较长时间，可伴有抑郁、焦虑、情绪不稳和情感失有抑郁、焦虑、情绪不稳和情感失控等病症控等病症vvVD认知功能缺损通常较局限认知功能缺损通常

30、较局限vv有卒中或有卒中或TIA的病史，有脑血管障碍的病史，有脑血管障碍危险因素病史，体格检查有局灶性危险因素病史，体格检查有局灶性神经系统阳性体征神经系统阳性体征AD和VD的鉴别 AD VD AD VD起病：起病：起病：起病：隐匿隐匿隐匿隐匿 较急较急较急较急 常有高血压史常有高血压史常有高血压史常有高血压史病程：病程：病程：病程：病情缓慢进行开展病情缓慢进行开展病情缓慢进行开展病情缓慢进行开展 波动阶梯恶化，波动阶梯恶化，波动阶梯恶化，波动阶梯恶化，有屡次卒中史，有屡次卒中史，有屡次卒中史，有屡次卒中史，脑循环改善脑循环改善脑循环改善脑循环改善后病症可减轻后病症可减轻后病症可减轻后病症可减

31、轻早期病症：早期病症：早期病症：早期病症：近记忆障碍近记忆障碍近记忆障碍近记忆障碍 神衰综合症神衰综合症神衰综合症神衰综合症精神病症：精神病症：精神病症：精神病症：全面痴呆全面痴呆全面痴呆全面痴呆 记忆障碍为局限痴记忆障碍为局限痴记忆障碍为局限痴记忆障碍为局限痴呆呆呆呆 早期即丧失自知力早期即丧失自知力早期即丧失自知力早期即丧失自知力 判断力、自判断力、自判断力、自判断力、自知力保持较久知力保持较久知力保持较久知力保持较久 个性改变早且日益加重个性改变早且日益加重个性改变早且日益加重个性改变早且日益加重 个性改变不个性改变不个性改变不个性改变不明显明显明显明显 远近记忆均差远近记忆均差远近记忆

32、均差远近记忆均差 识记和近记识记和近记识记和近记识记和近记忆力障碍忆力障碍忆力障碍忆力障碍 情感冷淡或欣快情感冷淡或欣快情感冷淡或欣快情感冷淡或欣快 情感脆弱情感脆弱情感脆弱情感脆弱神经病症体征神经病症体征神经病症体征神经病症体征 早期无早期无早期无早期无 局限性病症体征如局限性病症体征如局限性病症体征如局限性病症体征如失语、失用、失语、失用、失语、失用、失语、失用、偏瘫、癫偏瘫、癫偏瘫、癫偏瘫、癫痫发作、病理征痫发作、病理征痫发作、病理征痫发作、病理征CTCT：弥漫性脑皮质萎缩弥漫性脑皮质萎缩弥漫性脑皮质萎缩弥漫性脑皮质萎缩 堵塞、腔隙和软堵塞、腔隙和软堵塞、腔隙和软堵塞、腔隙和软化灶化灶化

33、灶化灶HachinskiHachinski评分评分评分评分 小于小于小于小于4 4分分分分 大于大于大于大于7 7分分分分 血管性痴呆vv诊断：有脑卒中或脑血管障碍危险诊断：有脑卒中或脑血管障碍危险因素病史；有局灶性神经系统病症因素病史；有局灶性神经系统病症和体征；有认知功能的改变。和体征；有认知功能的改变。vv治疗与预防治疗与预防vv对对VD危险因素的预防和治疗可减少危险因素的预防和治疗可减少VD的发病率的发病率vv对既往有对既往有TIA或非出血性疾病致卒中或非出血性疾病致卒中史的患者，使用抗血小板聚集药物史的患者，使用抗血小板聚集药物可减少发病危险，使用小剂量的阿可减少发病危险，使用小剂量

34、的阿司匹林。司匹林。血管舒张剂、长春花生物碱、脑代谢药物、血管舒张剂、长春花生物碱、脑代谢药物、银杏叶制剂、神经保护剂、钙通道阻滞剂银杏叶制剂、神经保护剂、钙通道阻滞剂等临床都有应用，但疗效都不肯定。等临床都有应用，但疗效都不肯定。对症处理精神病症和行为障碍。对症处理精神病症和行为障碍。癫痫性精神障碍癫痫是一种常见的神经系统疾病，癫痫是一种常见的神经系统疾病，临床上癫痫伴发精神障碍也非常多临床上癫痫伴发精神障碍也非常多见，而且临床表现复杂。见，而且临床表现复杂。临床表现临床表现发作前精神障碍：先兆或前驱病症，发作前精神障碍：先兆或前驱病症，常在发作前数小时至数天，以儿童常在发作前数小时至数天，

35、以儿童多见，表现为易激惹、紧张、失眠、多见，表现为易激惹、紧张、失眠、坐立不安、甚至轻度抑郁，至癫痫坐立不安、甚至轻度抑郁，至癫痫发作而终止。发作而终止。vv发作时精神障碍发作时精神障碍自动症自动症：指发作时或发作刚结束时出现的指发作时或发作刚结束时出现的意识混浊状态，患者仍可维持一定的姿势意识混浊状态，患者仍可维持一定的姿势和肌张力，在无意识中完成简单或复杂的和肌张力，在无意识中完成简单或复杂的动作和行为。自动症与颞叶自发性电活动动作和行为。自动症与颞叶自发性电活动有关；自动症发作前有头晕、流涎、咀嚼有关；自动症发作前有头晕、流涎、咀嚼动作、躯体感觉异常和陌生感；发作时突动作、躯体感觉异常和

36、陌生感；发作时突然变得目瞪口呆、意识模糊、无意识重复然变得目瞪口呆、意识模糊、无意识重复动作。事后完全遗忘。动作。事后完全遗忘。癫痫性精神障碍神游症：历时可达数小时、数天甚至数周；神游症：历时可达数小时、数天甚至数周；意识障碍程度较轻，异常行为较为复杂，意识障碍程度较轻，异常行为较为复杂，对周围环境有一定感知能力，亦能作出相对周围环境有一定感知能力，亦能作出相应的反响；表现为无目的的外出漫游，可应的反响；表现为无目的的外出漫游，可出远门，亦能从事协调活动如买票、购物、出远门，亦能从事协调活动如买票、购物、简单交谈等；发作后遗忘或回忆困难。简单交谈等；发作后遗忘或回忆困难。朦胧状态：发作突然，通

37、常持续朦胧状态：发作突然，通常持续1数小时，数小时，有时可长达有时可长达1周；表现为意识障碍，伴有情周；表现为意识障碍，伴有情感和感知觉障碍，如恐怖、愤怒等，或情感和感知觉障碍，如恐怖、愤怒等，或情感冷淡、思维动作缓慢。感冷淡、思维动作缓慢。vv发作后精神障碍：发作后可出现自动症、发作后精神障碍：发作后可出现自动症、朦胧状态、产生短暂的偏执、幻觉等病朦胧状态、产生短暂的偏执、幻觉等病症，持续数分钟至数小时。症，持续数分钟至数小时。vv发作间精神障碍：发作间精神障碍：vv人格改变较常见，又称癫痫性性格，表人格改变较常见，又称癫痫性性格，表现为人际关系紧张，敏感多疑，思维粘现为人际关系紧张，敏感多

38、疑，思维粘滞等，以左颞叶病灶和大发作的病人多滞等，以左颞叶病灶和大发作的病人多见，见，癫痫性精神障碍 与脑器质性损害、社会心理因素、癫痫发作类型、长与脑器质性损害、社会心理因素、癫痫发作类型、长与脑器质性损害、社会心理因素、癫痫发作类型、长与脑器质性损害、社会心理因素、癫痫发作类型、长期使用抗癫痫药物及原有人格特征等因素有关。期使用抗癫痫药物及原有人格特征等因素有关。期使用抗癫痫药物及原有人格特征等因素有关。期使用抗癫痫药物及原有人格特征等因素有关。局部病人出现记忆减退、注意困难和判断能力下降，可局部病人出现记忆减退、注意困难和判断能力下降，可局部病人出现记忆减退、注意困难和判断能力下降，可局

39、部病人出现记忆减退、注意困难和判断能力下降，可伴有行为障碍。伴有行为障碍。伴有行为障碍。伴有行为障碍。临床还可见类精神分裂症病症、以焦虑为主的情感病症。临床还可见类精神分裂症病症、以焦虑为主的情感病症。临床还可见类精神分裂症病症、以焦虑为主的情感病症。临床还可见类精神分裂症病症、以焦虑为主的情感病症。癫痫病人自杀率是正常人的癫痫病人自杀率是正常人的癫痫病人自杀率是正常人的癫痫病人自杀率是正常人的4 45 5倍。倍。倍。倍。癫痫性精神障碍n n诊断与治疗诊断与治疗诊断与治疗诊断与治疗n n详细病史，躯体和神经系统与脑电图检查非常详细病史，躯体和神经系统与脑电图检查非常详细病史，躯体和神经系统与脑

40、电图检查非常详细病史，躯体和神经系统与脑电图检查非常必要，必要时行必要，必要时行必要，必要时行必要，必要时行CTCT、MRIMRI等。等。等。等。n n治疗原那么：尽可能单一用药，鼓励病人遵医治疗原那么：尽可能单一用药，鼓励病人遵医治疗原那么：尽可能单一用药，鼓励病人遵医治疗原那么：尽可能单一用药，鼓励病人遵医嘱服药，定期进行血药浓度监测，依据癫痫的嘱服药，定期进行血药浓度监测，依据癫痫的嘱服药，定期进行血药浓度监测，依据癫痫的嘱服药，定期进行血药浓度监测，依据癫痫的类型来选择药物，应考虑到药物的副反响。类型来选择药物，应考虑到药物的副反响。类型来选择药物，应考虑到药物的副反响。类型来选择药物

41、，应考虑到药物的副反响。n n癫痫性精神障碍的处理，应在控制原发病的根癫痫性精神障碍的处理，应在控制原发病的根癫痫性精神障碍的处理，应在控制原发病的根癫痫性精神障碍的处理，应在控制原发病的根底上根据精神病症选用药物。底上根据精神病症选用药物。底上根据精神病症选用药物。底上根据精神病症选用药物。HIVHIV感染伴发精神障碍感染伴发精神障碍概念概念 人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒human immunodeficiency virus HIV感染是一种感染是一种慢性传染病和致死性疾病。慢性传染病和致死性疾病。HIV直接侵犯中直接侵犯中枢神经系统，致枢神经系统，致HIV脑病。脑病。病理改变病理改变

42、 神经元减少、多核巨细胞、胶质细胞增生。神经元减少、多核巨细胞、胶质细胞增生。白质空泡形成、脱髓鞘。白质空泡形成、脱髓鞘。HIVHIV感染伴发精神障碍感染伴发精神障碍临床表现临床表现原发性精神障碍：原发性精神障碍：HIVHIV直接侵及中枢直接侵及中枢神经系统神经系统25%61.3%25%61.3%继发性精神障碍：时机性感染、肿继发性精神障碍：时机性感染、肿瘤、脑血管瘤、脑血管 病等。病等。心理因素：对疾病的发生、开展都心理因素：对疾病的发生、开展都有明显的加剧作用。有明显的加剧作用。HIVHIV感染伴发精神障碍感染伴发精神障碍n n首先是轻度的认知功能障碍：记忆力下降、首先是轻度的认知功能障碍

43、：记忆力下降、注意力不集中、反响迟钝。注意力不集中、反响迟钝。n nH IV 痴呆：痴呆：10%20%可出现痴呆，晚可出现痴呆，晚期出现失语、失用、运动缓慢，步态不稳期出现失语、失用、运动缓慢，步态不稳等。等。n n谵妄。谵妄。n n焦虑、抑郁、类分裂病症。焦虑、抑郁、类分裂病症。治疗治疗治疗原发病，抗感染。如抗菌素的应治疗原发病，抗感染。如抗菌素的应用；抗病毒如齐多夫定抗逆转录用；抗病毒如齐多夫定抗逆转录、叠氮胸苷等。、叠氮胸苷等。支持疗法：增加免疫药支持疗法：增加免疫药-干扰素、干扰素、白细胞介素白细胞介素-2-2等。营养供给。等。营养供给。精神病症：氟西汀、利培酮等。精神病症：氟西汀、利

44、培酮等。心理支持心理支持躯体疾病所致精神障碍n n概念概念 躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍(mental disorders due to physical diseases)是指除脑以外的躯是指除脑以外的躯体疾病直接导致脑功能紊乱而产生的一类体疾病直接导致脑功能紊乱而产生的一类精神障碍。包括感染、内分泌疾病、内脏精神障碍。包括感染、内分泌疾病、内脏器官疾病等所致精神障碍。器官疾病等所致精神障碍。躯体疾病所致精神障碍发病机制毒素作用 能量供给缺乏 神经递质改变 酸碱平衡紊乱等躯体疾病所致精神障碍精神病症精神病症意识障碍意识障碍认知障碍认知障碍人格改变、品行改变人格改变、品行改变精神病

45、性病症精神病性病症情感病症情感病症神经症病症神经症病症共同的临床特征共同的临床特征n n精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，在时间上常有先后关系；n n急性躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格改变也可由急性期迁延而来。在急性期、迁延期均可以叠加精神病性病症、情感病症及神经症病症等；n n精神障碍缺少独特病症，同一疾病可以表现出不同的精神病症，不同疾病又可表现出类似的精神病症；n n治疗原发疾病及处理精神障碍，可使精神病症好转。躯体疾病所致精神障碍诊断1.有躯体疾病的证据，并已证实该疾病可引起精神障碍；2.精神障碍与躯体疾病的发生、开展转归在时

46、间上密切相关，而且，随之波动而变化。有的也发生较早，如抑郁可发生在胰腺癌之前。3.有不典型的功能性精神病的病症。躯体感染所致精神障碍概念概念n n躯体感染所致精神障碍是指由病毒、细菌、躯体感染所致精神障碍是指由病毒、细菌、螺旋体、真菌、原虫或其他感染病原体引螺旋体、真菌、原虫或其他感染病原体引起的身体感染所致精神障碍，而感染病原起的身体感染所致精神障碍，而感染病原体没有直接感染颅内。体没有直接感染颅内。n n 多数躯体感染较轻微，如疲劳、注意力难多数躯体感染较轻微，如疲劳、注意力难集中、焦虑、抑郁、失眠、非真实感，严集中、焦虑、抑郁、失眠、非真实感，严重的可出现意识障碍、谵妄、昏迷。重的可出现

47、意识障碍、谵妄、昏迷。躯体感染所致精神障碍临床表现临床表现1.急性感染常表现为意识障碍和谵妄等综急性感染常表现为意识障碍和谵妄等综合征。合征。2.慢性感染表现为遗忘综合征或痴呆等，慢性感染表现为遗忘综合征或痴呆等，也可出现幻觉、妄想。也可出现幻觉、妄想。躯体感染所致精神障碍诊断诊断1.导致精神障碍的躯体疾病。导致精神障碍的躯体疾病。2.精神病理综合征精神病理综合征。肺炎所致精神障碍1 急性肺炎急性肺炎：多有意识障碍，从意识模糊到谵：多有意识障碍，从意识模糊到谵妄、昏迷。意识障碍时间短，清醒后可有妄、昏迷。意识障碍时间短，清醒后可有脑衰弱综合征，昏迷时间长可有记忆障碍、脑衰弱综合征，昏迷时间长可

48、有记忆障碍、智能障碍。智能障碍。2 慢性肺部感染慢性肺部感染：抑郁，记忆力下降、注意力：抑郁，记忆力下降、注意力不集中、心境恶劣、幻觉、妄想、思维迟不集中、心境恶劣、幻觉、妄想、思维迟钝、昏迷死亡。钝、昏迷死亡。内脏器官疾病伴发的精神障碍内脏器官疾病伴发的精神障碍概念概念是指内脏器官心、肺、肝、肾疾病继发是指内脏器官心、肺、肝、肾疾病继发了脑功能紊乱而发生的精神障碍。精神障了脑功能紊乱而发生的精神障碍。精神障碍的严重程度随原发疾病的变化而变化。碍的严重程度随原发疾病的变化而变化。肾脏疾病肾脏疾病 1、慢性肾衰竭、慢性肾衰竭 慢性肾功能衰竭所导致的精神障碍可出现在慢性肾功能衰竭所导致的精神障碍可

49、出现在氮质血症期、肾衰竭期和尿毒症期。氮质血症期、肾衰竭期和尿毒症期。病因及发病机理病因及发病机理 各种代谢产物的蓄积各种代谢产物的蓄积 血中胍类、酚类、甲基血中胍类、酚类、甲基尿素等致兴奋不安；尿素等致兴奋不安；代谢性酸中毒代谢性酸中毒 脑脊液碳酸氢根离子减少，出脑脊液碳酸氢根离子减少，出现意识障碍现意识障碍 水、电解质失衡水、电解质失衡 由于代偿性呕吐、腹泻，由于代偿性呕吐、腹泻，使血流量减少，低钠、低氯出现乏力、嗜使血流量减少，低钠、低氯出现乏力、嗜睡、冷淡、惊厥、昏迷。高钾出现嗜睡睡、冷淡、惊厥、昏迷。高钾出现嗜睡 、心脏骤停。高镁出现中枢抑制。心脏骤停。高镁出现中枢抑制。内分泌失调内

50、分泌失调 甲状旁腺功能亢进，血磷增高，甲状旁腺功能亢进，血磷增高，血钙降低，低血钙致易激惹、肌肉痉挛。血钙降低，低血钙致易激惹、肌肉痉挛。临床表现临床表现 氮质血症期氮质血症期 BUN BUN8.921.4 MMOL/L 8.921.4 MMOL/L 神经症病症：乏力、嗜睡、迟钝神经症病症：乏力、嗜睡、迟钝无欲、记忆力下降、头疼、头昏、无欲、记忆力下降、头疼、头昏、情绪不稳。情绪不稳。尿毒症期尿毒症期 BUN BUN21.4 MMOL/L21.4 MMOL/L 抑郁状态：情绪低落、焦虑、自抑郁状态：情绪低落、焦虑、自责。责。躁狂状态：语言动作增多，无情绪高涨躁狂状态：语言动作增多，无情绪高涨