妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.ppt

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1、妊娠和妊娠和产后甲状腺疾病后甲状腺疾病诊治指南治指南一、一、妊娠期甲状腺相关指标正常值妊娠期甲状腺相关指标正常值二、二、临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症三、三、亚临床甲状腺功能减退症亚临床甲状腺功能减退症四、四、单纯低甲状腺素血症单纯低甲状腺素血症五、五、甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性六、六、产后甲状腺炎产后甲状腺炎七、七、妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症八、八、碘缺乏碘缺乏九、九、甲状腺结节和甲状腺癌甲状腺结节和甲状腺癌十、十、先天性甲状腺功能减退症先天性甲状腺功能减退症十一、妊娠期甲状腺疾病筛查十一、妊娠期甲状腺疾病筛查目目 录录1111个章节个章节6666项问题条款项问题条

2、款5656项推荐条款项推荐条款推荐条款根据循证医学的强度分为推荐条款根据循证医学的强度分为5级级强度分级强度分级强度分级强度分级 推推推推 荐荐荐荐 强强强强 度度度度 涵涵涵涵 义义义义 A A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊 B B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊 C C不做推荐或者

3、不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等的结局，但是利弊接近均等的结局，但是利弊接近均等的结局，但是利弊接近均等 D D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利 E E反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或

4、者证据自相矛盾，反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊无法确定对健康结局的利弊无法确定对健康结局的利弊无法确定对健康结局的利弊推荐内容一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值1-1 1-1 诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期地区需要建立妊娠期(T1(T1，T2T2、T3)T3)特异的血清甲特异的血清甲状腺功能指标参考值状腺功能指标参考值 A A1-21-2血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国血清甲状腺功能指标参

5、考值制定方法采取美国临床生化研究院临床生化研究院(NACB)(NACB)推荐的方法。参考值范围推荐的方法。参考值范围是是2.52.5htht一一97.597.5thth A A二、临床甲状腺功能减退症二、临床甲状腺功能减退症(甲减，甲减，clinical clinical hypothyroidism)hypothyroidism)2-l 2-l 妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSHTSH妊妊娠期参考值上限娠期参考值上限(97.5(97.5thth)，血清，血清F4F410 mlUTSH10 mlUL L，无论，无论FT4FT4是否降低，是否降低，按照临床甲减

6、处理按照临床甲减处理 B B2-32-3妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗风险，必须给予治疗 A A2-42-4血清血清TSHTSH治疗目标是：治疗目标是：TITI期期0.1-2.5mIU0.1-2.5mIUL L，T2T2期期0.2-3.0mlU0.2-3.0mlUL L，T3T3期期0.3-3.0 mIU0.3-3.0 mIUL L。一旦。一旦确定临床甲减确定临床甲减,立即开始治疗立即开始治疗,尽早达到上述治疗目尽早达到上述治疗目标标 A A2

7、-52-5妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素(LT4)(LT4)治疗。治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸不给予三碘甲状腺原氨酸(T3)(T3)或者干甲状腺片治或者干甲状腺片治疗疗 A A2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到TSH妊娠期特异参考值的上限妊娠期特异参考值的上限(97.5(97.5htht)，血清，血清FT4FT4在参在参考值范围之内考值范围之内(2.5(2.5thth-97.5-97.5thth。)A)A3-23-2妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证经智力发

8、育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)(TPOAb)阴阴性的亚临床甲减妊娠妇女本指南既不予反对，性的亚临床甲减妊娠妇女本指南既不予反对，也不予推荐也不予推荐LT4LT4治疗治疗 B B3-33-3对于对于TPOAbTPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予给予LT4LT4治疗治疗 B B3-43-4妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据测频度与临床甲减相同。可以根据TSHTSH升高程度，升高程度，给予不同剂量给予不同剂

9、量LT4LT4治疗治疗 B B四、低甲状腺素血症四、低甲状腺素血症(hypothyraxinemia)(hypothyraxinemia)4-14-1血清血清FT4FT4水平低于妊娠期特异参考值的第水平低于妊娠期特异参考值的第1010个个(P10)(P10)或者第或者第5 5个百分位点个百分位点(P5)(P5)，血清，血清TSHTSH正常正常(妊妊娠期特异参考值的娠期特异参考值的2.52.5thth-97.5-97.5thth).).可以诊断为低甲状可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症身抗体阴性的低甲状腺

10、素血症4-2单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T4治疗 C五、甲状腺自身抗体阳性(positivethyroid autoantibodies)5-l 甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者。也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性5-2甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围应该给予L-T4治疗 B

11、5-3甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验(RCT)研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗 I六、产后甲状腺炎(postpartumthyroiditisPPT)6-l PPT在产后1年内发病，持续6一12个月。典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30-50发生PPT A6-2 PPT甲状腺毒症期不给予抗甲状腺药物(ATD)治疗。B受体阻断剂(例如普萘洛尔)可以减轻症状。B受体阻断剂尽量使用最小剂量，疗程尽量缩短 B6-3 6-3 甲状腺毒症期之后，每甲状腺毒

12、症期之后，每1-21-2个月复查一次血清个月复查一次血清TSHTSH目的是及时发现甲减期目的是及时发现甲减期 B B6-46-4甲减期给予甲减期给予L-T4L-T4治疗，每治疗，每4-84-8周复查一次血清周复查一次血清TSH BTSH B6-56-5甲减期持续治疗甲减期持续治疗6 61212个月后，个月后，L-T4L-T4开始逐渐开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少LT4LT4的剂的剂量量 C C6-6 206-6 20以上的以上的PPTPPT患者发展为永久性甲减。需要患者发展为永久性甲减。需要在发病后在发病后8 8年内每年检查血清年内每年检查血清

13、TSHTSH，早期发现永久，早期发现永久性甲减并给予治疗性甲减并给予治疗 A A6-7 6-7 使用使用LT4LT4不能预防不能预防TPOAbTPOAb阳性的妊娠妇女产后阳性的妊娠妇女产后发生发生PPT DPPT D七、妊娠期甲状腺毒症(thyrotoxicosis)7-1 Tl期血清TSH0.1mIUL，提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定FT4、TT3、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)和TPOAb，禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做131碘治疗 A7-2血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征(SGH)后，甲状腺功能亢进(甲亢)诊断可以成立 A7-3 SGH7-3 S

14、GH与胎盘分泌过量的与胎盘分泌过量的hCGhCG有关治疗以支持有关治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATDATD治疗治疗 A A7-47-4已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。考虑怀孕。131131碘治疗的甲亢患者至少需要碘治疗的甲亢患者至少需要6 6个月个月后怀孕后怀孕 A A7-57-5控制妊娠期甲亢，控制妊娠期甲亢，T1T1期优先选择丙基硫氧嘧啶期优先选择丙基硫氧嘧啶(PTU)(PTU)，甲巯眯唑，甲巯眯唑(MMI)(MMI)为二线选择。为二线选择。T2 T3T2 T3期优期

15、优先选择先选择MMI IMMI I7-67-6控制妊娠期甲亢，不推荐控制妊娠期甲亢，不推荐ATDATD与与LT4LT4联合用药。联合用药。因为这样会增加因为这样会增加ATDATD的治疗剂量导致胎儿出现的治疗剂量导致胎儿出现甲减甲减 D D7-77-7妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4FT4。控制的目标是使血清控制的目标是使血清FT4FT4接近或者轻度高于参考值接近或者轻度高于参考值的上限的上限 B B7-87-8应用应用ATDATD治疗的妇女治疗的妇女FT4FT4和和TSHTSH应当每应当每2-62-6周周监测一次监测一次 B B7-97-9妊娠期间原则

16、上不采取手术疔法治疗甲亢。如妊娠期间原则上不采取手术疔法治疗甲亢。如果确实需要甲状腺切除术选择的最佳时机是果确实需要甲状腺切除术选择的最佳时机是T2T2期的后半期期的后半期 A A7-107-10如果患如果患GravesGraves病甲亢，或者既往有病甲亢，或者既往有GravesGraves病病的病史，应当在妊娠的病史，应当在妊娠20202424周测定血清周测定血清TRAbTRAb。此。此时的时的TRAbTRAb滴度对评估妊娠结局有帮助滴度对评估妊娠结局有帮助 B B7-11对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿应密切监

17、测其甲状腺功能 I7-12哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30 mg/d剂量是安全的，PTU作为二线药物，ATD应当在哺乳后服用 A八、碘缺乏八、碘缺乏(iodine deficiency)(iodine deficiency)8-l8-l根据世界卫生组织根据世界卫生组织(WHO)(WHO)的最新推荐标准，拟的最新推荐标准，拟妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少250ug250ug的碘摄入量的碘摄入量 A A8-28-2为保证上述的碘摄入量，除了正常的饮食之外为保证上述的碘摄入量，除了正常的饮食之外每天需要额外补碘每天需要额外补碘150ug150

18、ug。补碘形式以碘化钾。补碘形式以碘化钾为宜为宜(或者含相同剂量碘化钾的复合维生素或者含相同剂量碘化钾的复合维生素)。食。食物形式的补碘物形式的补碘(例如海产品例如海产品)都不能达到这个剂量都不能达到这个剂量要求要求 B B8-38-3妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘大于天摄碘大于5005001100ug1100ug有导致胎儿甲减的危险有导致胎儿甲减的危险 C C九、甲状腺结节和甲状腺癌(thyroid nodules and thvmid carcinoma)9-1妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查(FNA)。如果考虑甲状腺结节良性的可能性

19、大。FNA可以推延至产后进行A9-2妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗 A9-3因为妊娠期分化型甲状腺癌(DTC)的预后和未妊娠者相似。因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行 B9-4对暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺B超，监测肿瘤的增长速度。可以给予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在0.1-1.5mlUL I9-5如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移推荐手术治疗B9-6 DTC的手术时机应当选择在T2期。此时手术对母亲和胎儿风险减少 B9-7 FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予LT4治疗 B9-8 DTC患者怀孕后要维

20、持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH每4周一次，直至妊娠20周 B9-9 DTC患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。妊娠时机应当选择在放射碘治疗6个月以后，此时L-T4的替代剂量已经稳定 B十、先天性甲状腺功能减退症(congnital hypothyroidismCH)10-4新生儿先天性甲减筛查应当在出生后48h-7 d进行如果在4d内进行更好。足跟血TSH(滤纸干血斑标本)切点值是10-20mIUL A10-2筛查阳性者立即复查血清TSH、TT4。诊断标准由各实验室根据本实验室的参考值确定。血清TSH9mIULFT40.6 ng/dl(7.7 pmoLL)作为CH的诊

21、断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果 A10-3 CH的治疗应当在出生后2个月之内开始越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH妊娠期参考值上限。且FT410 mlUL，无论有无FT4降低，都可以诊断为临床甲减。但是关于TSH10 mlUL这一标准。学术界尚未取得一致意见。推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限(97.5th)，血清FT410 mlUL，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理(推荐级别B)。问题5：妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害?美国妊娠期临床甲减的患病率是03-05；国内报告的患病率是10。国外多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的

22、风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。Abalovieh等研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60；Leung等报道其发生妊娠期高血压的风险增加22；Alien等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，约占80。其他原因包括甲状腺手术和”碘治疗等。问题6：妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害?我国陶芳标等报告：未经治疗临床甲减孕妇的胎儿死亡、流产、循环系统畸形和低体重儿的发生率显著增加(DR值分别为44.24、13.45、10.44、9.05)。当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不

23、良结局和危害胎儿智力发育。推荐2-3：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育。增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险。必须给予治疗（推荐级别A)。问题7：妊娠期临床甲减治疗的目标是什么?ATA提出，左旋甲状腺素(LT4)治疗妊娠期临床甲减时TSH目标是：Tl期0.12.5 mIUL，T2期0.23.0mIUL，T3期0.3-3.0 mIUL。问题8：妊娠期临床甲减治疗药物和剂量妊娠期临床甲减首选LT4治疗。不建议使用三碘甲状腺原氨酸(T3)和干甲状腺片治疗。非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6-1.8ug/kg/d。妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0-2.4 ug/kg/d。L-

24、t4,起始剂量50-100 ugd，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。推荐2-4：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.1-2.5 mlUL，T2期0.2-3.0mIUL，T3期0.3-3.0mlUL。一旦确定临床甲减，立即开始治疗。尽早达到上述治疗目标(推荐级别A)。推荐2-5：妊娠期临床甲减选择L-T4治疗。不给予T3或者干甲状腺片治疗(推荐级别A)。问题9：临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕?临床甲减妇女计划怀孕，需要通过LT4替代治疗将甲状腺激素水平

25、恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH0.1-2.5mlUL，更理想的目标是达到TSH0.1-1.5 mlUL。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。一项研究证实当TSH1.2mIUL时，仅有17孕妇在妊娠期间需要增加LT4的剂量。推荐2-6：已患临床甲减妇女计划妊娠。需要将血清TSH控制在妊娠期特异参考值的上限(97.5th)，血清FT4在参考值范围之内(2.5th一97.5th)(推荐级别A)。问题问题1515：亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害：亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害?妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险。妊娠期亚临床甲减增加不良

26、妊娠结局发生的危险。caseycasey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减孕回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减孕妇的不良妊娠结局风险升高妇的不良妊娠结局风险升高2 23 3倍。倍。BenhadiBenhadi等进等进行的病例对照研究分析了行的病例对照研究分析了2 4972 497名荷兰孕妇的流产名荷兰孕妇的流产原因，发现高原因，发现高TSHTSH水平增加了流产的风险。水平增加了流产的风险。NegroNegro等进行的等进行的RCTRCT研究筛查了妊娠早期孕妇研究筛查了妊娠早期孕妇4 0004 000名，名，对对TPOAbTPOAb阳性和阳性和TSH2.5 mlUTSH2.5 mlUL L的

27、孕妇给予的孕妇给予L-T4L-T4于预，结果证实于预，结果证实LT4LT4干预可以降低发生不良妊娠结干预可以降低发生不良妊娠结局的风险。局的风险。Cleary-Goldman等对10 990名孕妇进行研究，发现TPOAb阴性，TSH 2.55.0mIUL之间的孕妇与TSH2.5mIUL的孕妇相比，前者流产的发生风险显著增高。Ashoor等最近报告由于流产或死胎而终止妊娠的202名孕妇于妊娠第11-13周时与4 318名正常孕妇进行比较，血清TSH水平高于97.5百分位点的比例显著增高，FT4水平低于2.5百分位点的比例也显著增高。但是，Mannisto等分析了5 805名孕妇妊娠12周时甲状腺

28、功能检测结果，发现对围产期死亡率没有影响。最近一项meta分析显示，3l项类似研究中28项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠结局发生的风险。问题16：亚临床甲减对胎儿神经智力发育有哪些危害?妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响尚不明确。一项大规模的病例对照研究结果表明，与甲状腺功能正常的孕妇相比，未经治疗的亚临床甲减孕妇后代智商评分降低7分，7岁到9岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓。中国医科大学课题组的一项回顾性研究获得了相同的结论。问题17：妊娠期亚临床甲减应该治疗吗?妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当接受L-T4治疗。一项RCT研究表明对于63例妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇

29、女给予LT4干预，会减少不良妊娠结局。另一项RCT研究表明对于36名甲状腺功能正常(定义TSH妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50 ugd；TSH80 mIUL，L-T4的起始剂量75ug/d；TSH10 mIUL，L-T4的起始剂量100ugd。根据TSH的治疗目标调整LT4的剂量。推荐推荐3-23-2：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于证医学的证据不足，对于TPOAbTPOAb阴性的亚临床甲阴性的亚临床甲减妊娠妇女本指南既不予反对，也不予推荐减

30、妊娠妇女本指南既不予反对，也不予推荐LT4LT4治疗治疗(推荐级别推荐级别I)oI)o推荐推荐3-33-3：对于：对于TPOAbTPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女阳性的亚临床甲减妊娠妇女推荐给予推荐给予LT4LT4治疗治疗(推荐级别推荐级别B)B)。推荐推荐3-43-4：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据标和监测频度与临床甲减相同。可以根据TSHTSH升升高程度。给予不同剂量高程度。给予不同剂量LT4LT4治疗治疗(推荐级别推荐级别B)B)。四、低甲状腺素血症问题18：如何诊断妊娠期低甲状腺素血症?低甲状腺素血症(hypo

31、thyroxinemia)是指孕妇血清TSH水平正常而FT4水平低于参考值范围的第5或者第10个百分位点。本指南推荐国内3所医院建立的4组妊娠妇女的血清FT4参考值的第5或者第10个百分位点的切点值(表4)。试剂试剂试剂试剂公司公司公司公司T1T1T2T2T3T3方方方方 法法法法5 5thth1010thth5 5thth1010thth5 5thth1010ththDPCDPC77 13.46 13.4614.3014.3011.6611.6612.2112.2110.4010.4011.1011.10化学发光免疫分化学发光免疫分化学发光免疫分化学发光免疫分析法析法析法析法AbbottAb

32、bott8812.9512.9513.1813.1810.4410.4411.0311.0310.3810.3810.9210.92化学发光免疫分化学发光免疫分化学发光免疫分化学发光免疫分析法析法析法析法RocheRoche8813.7213.7214.0714.0710.2510.2510.5410.549.579.579.999.99电化学发光免疫电化学发光免疫电化学发光免疫电化学发光免疫分析法分析法分析法分析法BayerBayer9912.1012.1012.712.710.8010.8011.7011.709.609.6010.3010.30化学发光免疫分化学发光免疫分化学发光免疫分化

33、学发光免疫分析法析法析法析法中国妊娠妇女FT4参考值的5th和10th切点值（pmol/L）推荐条款推荐条款7.李佳、滕卫平、单忠艳等，中华内分泌代谢杂志 2008，24：605-6088.罗 军、韩 密、范建霞等，中华围产医学杂志，2012，待发表9.Yan Y,Dong Z,Dong L et al:Clinical Endocrinology 2011,74:262-269 Page 15推荐4-1：血清FT4。水平低于妊娠期特异参考值的第10个(Pl0)或者第5个百分位点(P5)，血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th)。可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血

34、症(isolated hypothyroidism)是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症(推荐级别B)。问题19：妊娠期单纯性低甲状腺素血症有什么不良影响?关于单纯性低甲状腺索血症对胎儿发育不良影响尚不清楚。问题20：妊娠期单纯性低甲状腺素血症应该接受治疗吗?目前为止，还没有单纯性低甲状腺素血症RCT的报告。所以对妊娠期单纯性低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据。推荐4_2：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足。所以不常规推荐LT4治疗(推荐级别C)。五、甲状腺自身抗体阳性五、甲状腺自身抗体阳性问题问题2121：单纯甲状腺自身抗体阳性孕妇甲状腺功：单纯甲状腺

35、自身抗体阳性孕妇甲状腺功能可能出现哪些损害能可能出现哪些损害?GlinoerGlinoer等进行的一项前瞻性研究，对等进行的一项前瞻性研究，对8787例甲状腺例甲状腺功能正常、功能正常、TPOAbTPOAb阳性的妇女孕前及妊娠早期进阳性的妇女孕前及妊娠早期进行评估，发现有近行评估，发现有近2020妇女在妊娠时妇女在妊娠时TSH4mIUTSH4mIUL L；NegroNegro等进行的等进行的RCTRCT研究证实，在甲状腺功研究证实，在甲状腺功能正常而甲状腺自身抗体阳性妇女中，能正常而甲状腺自身抗体阳性妇女中，TSHTSH水平水平随着妊娠进展而逐渐增高，在妊娠第随着妊娠进展而逐渐增高，在妊娠第1

36、212周平均增周平均增高高1.7-3.5 mIU1.7-3.5 mIUL L，仅有，仅有1919妇女在分娩时妇女在分娩时TSHTSH水平正常。水平正常。这些研究证实：在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，已经受到自身免疫损伤的甲状腺可以出现亚临床甲减或者临床甲减。总体来说，抗体阳性患者在妊娠前3个月，残留的甲状腺功能仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的甲状腺因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。问题22:对甲状腺自身抗体阳性(甲状腺功能正常)孕妇如何治疗和监测?应对甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性的孕妇进行监测，每4-6周检查一次。如果发现TSH升高幅度超过了正常范围。应该及时给予治疗

37、。由于在妊娠期对甲状腺激素的需求逐渐增高，所以在妊娠中期需要连续监测。在妊娠2632周应至少检测一次。推荐5-l：甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低。也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性(推荐级别A)。推荐5-2：甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次。在妊娠26-32周应至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围。应该给予LT4治疗(推荐级别B)。问题问题2323：甲状腺自身抗体阳性与流产之间有联系：甲状腺自

38、身抗体阳性与流产之间有联系吗吗?StagnaroGreenStagnaroGreen研究组首次指出了流产和甲状腺研究组首次指出了流产和甲状腺自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体阳性的患自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体阳性的患者流产风险增加者流产风险增加l l倍。倍。GliuserGliuser研究组报道研究组报道TPOAbTPOAb阳阳性者流产风险增加性者流产风险增加3 3倍。倍。SezerSezer研究组发现甲状腺研究组发现甲状腺自身抗体阳性妇女的流产率没有增加。然而，他自身抗体阳性妇女的流产率没有增加。然而，他们发现与足月妊娠妇女相比，有较高滴度们发现与足月妊娠妇女相比，有较高滴度TgAb

39、TgAb的的孕妇易发生流产。孕妇易发生流产。8 8项病例对照研究和项病例对照研究和1010项随访研项随访研究的究的rnetnrnetn分析获得了甲状腺自身抗体和自然流产分析获得了甲状腺自身抗体和自然流产之间的关系之间的关系.英国伦敦女王玛丽大学对甲状腺自身英国伦敦女王玛丽大学对甲状腺自身抗体与流产关系的抗体与流产关系的3l3l项研究进行了系统回顾和分项研究进行了系统回顾和分析，析，2828项研究证实甲状腺抗体与流产显著相关。项研究证实甲状腺抗体与流产显著相关。抗体阳性组的流产发生率升高抗体阳性组的流产发生率升高3 3倍，补充倍，补充LT4LT4组流组流产的发生率减少产的发生率减少5252。问题

40、24：甲状腺自身抗体阳性与反复性自然流产之间有联系吗?反复性自然流产(reeurren!spontaneous abortion，RSA)是指自然流产连续发生3次或以上者。问题25：甲状腺自身抗体对人工辅助生殖的影响一些研究报告，甲状腺自身抗体阳性妇女接受辅助生殖技术治疗，其流产的风险显著增加；另一些研究没有得出相关性。对于4项研究的meta分析显示，甲状腺自身抗体阳性时流产风险增高。问题26：甲状腺自身抗体与早产之间的联系早产是指妊娠2837周之间出生者.Glinoer等b“的前瞻研究中发现甲状腺自身抗体阳性妇女的早产率明显升高.问题27：L-T4干预甲状腺自身抗体对早产有治疗效果吗?目前仅

41、有一项来自Negro的前瞻性干预试验，与甲状腺功能正常TPOAb阴性妇女相比，甲状腺功能正常TPOAb阳性妇女早产风险增加.经LT4干后，早产发生率明显低于非干预组。推荐5-3：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的RCT研究甚少。不推荐也不反对给予干预治疗(推荐级别I)。六、产后甲状腺炎问题28：产后甲状腺炎(PPT)的诊断PPT是自身免疫甲状腺炎的一个类型。一般在产后发病，整个病程持续6-12个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。实验室检查TPOAb或(和)TgAb阳性。TT4、FT4先升高后降

42、低，131碘摄取率先降低后升高。PPT甲状腺毒症期需要与产后发生的Graves病鉴别。PPT的甲状腺毒症是由于甲状腺组织破坏，甲状腺激素漏出所致，而Gmva病甲状腺毒症是由于甲状腺功能亢进(甲亢)所致。Graves病甲亢病情较重，常伴有眼征。促甲状腺激素受体抗体(TRAb)阳性。推荐6-1：PPT在产后1年内发病。持续612个月。典型病例临床经历3期。即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女30一50发生PPT(推荐级别A)。问题29：产后甲状腺炎的患病率PPT的患病率81.患有其他免疫性疾病的妇女会增加患PPT的风险。1型糖尿病

43、发生PPT为25，慢性病毒性肝炎为25，系统性红斑狼疮为14。44PPT有Graves病病史。70PPT于第二次分娩后再患PPT。正在用L-T4治疗桥本甲状腺炎的妇女甲状腺若未完全萎缩，一旦怀孕，会增加患PPT的风险.问题30：产后甲状腺炎与产后抑郁症之间的联系很多研究评估了PPT与产后抑郁症的关系，得出结论不同。2个研究报告：在不考虑甲状腺功能减低的前提下，甲状腺自身抗体与产后抑郁有明显的相关性。另一项研究则报告两者无相关性。一项前瞻性临床试验采用L-T与安慰剂治疗TPOAb阳性的产后抑郁症结果显示没有差异。问题31：产后甲状腺炎的甲状腺毒症期如何治疗?产后甲状腺炎甲状腺毒症期的症状往往比较

44、温和，不主张给予抗甲状腺药物(AID)治疗。对有症状的妇女可选用B受体阻滞剂治疗，例如普萘洛尔，采取尽量小的剂量，需要用药数月。推荐6-2：甲状腺毒症期不给予AID治疗。B受体阻断剂(例如普萘洛尔)可以减轻症状。B受体阻断剂尽量使用最小剂量。疗程尽量缩短(推荐级别B)。问题32：产后甲状腺炎的甲减期如何治疗?产后甲状腺炎甲减期症状严重者可以给予L-T4治疗。随访频度：每4-8周一次。在治疗6-12个月后，可以尝试逐渐减小剂量。对于有再次妊娠意向、已妊娠或在哺乳期的妇女不应减小LT4的治疗剂量。推荐6-3：甲状腺毒症期之后每1-2个月复查一次血清TSH。目的是及时发现甲减期(推荐级别B)。推荐6

45、-4：甲减期给予L-T4治疗。每4-8周复查一次血清TSH(推荐级别B)。推荐6-5：甲减期持续治疗6-12个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳。暂不减少L-T4的剂量(推荐级别C)。问题33：如何估计产后甲状腺炎的预后?一年之内10一20甲状腺功能已经恢复正常的妇女发展为永久性甲减。在5-8年期间约有50的妇女发展为永久性甲减。发生永久性甲减的危险因素包括：甲减程度TPOAb滴度，产妇年龄及流产史等。所以PFF患者在发病后8年内应当每年复查TSH，尽早发现甲减，尽早治疗。推荐6-6：20以上PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH。早期发现永久性甲减并给

46、予治疗【推荐级别A)。推荐6-7：使用L-T4不能预防TPOAb阳性孕妇产后发生PPT(推荐级别D)。七、妊娠期甲状腺毒症问题34：妊娠期甲状腺毒症的病因妊娠期甲状腺毒症患病率为l，其中临床甲亢占0.4。亚临床甲亢占0.6。分析病因，Graves病占85，包括妊娠前和新发Graves病；妊娠甲亢综合征(syndrome of gestationalhyperthyroidism，SGH)也称为一过性甲亢(transient hyperthyroidism)，占10；甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占5。推荐7-l：T1期血清TSH0.1 mIUL，提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步

47、测定FT4、TT3、TRAb和TPOAb。但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做”131碘治疗(推荐级别A)。问题问题3535：妊娠甲亢综合征：妊娠甲亢综合征(SGH)(SGH)的诊断的诊断SGHSGH发生在妊娠前半期，呈一过性，与发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCGhCG产生产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。临床特点增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。临床特点是是8-108-10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清血清FT4FT4和和TT4TT4升高，血清升高，血清TSHTSH降低或者不能测及，降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。本

48、病与妊娠剧吐相关，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐相关，30306060妊娠剧吐者发生妊娠剧吐者发生SGHSGH。TanTan等报告等报告3939例妊例妊娠甲亢合并妊娠剧吐，妊娠娠甲亢合并妊娠剧吐，妊娠8-98-9周周FT4FT4升高至升高至40 40 pmoLpmoLL L，妊娠，妊娠14141515周周FT4FT4恢复正常，妊娠恢复正常，妊娠1919周周TSHTSH仍处于被抑制状态。仍处于被抑制状态。SGHSGH需要与需要与GravesGraves病病甲亢鉴别，后者常伴有眼征及甲亢鉴别，后者常伴有眼征及TRAbTRAb、TPOAbTPOAb等甲等甲状腺自身抗体阳性。状腺自身抗体阳性。推荐

49、7-2：血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征(SGH)后，甲亢诊断可以成立(推荐级别A)。问题36：妊娠甲亢综合征的处理SGH以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周血清甲状腺激素可以恢复至正常。当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD(如丙基硫氧嘧啶)。Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗。推荐7-3：SGH与胎盘分泌过量的hCG有关治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗(推荐级别A）。问题问题3737：GravesGraves病妇女怀孕前治疗方法的选择病

50、妇女怀孕前治疗方法的选择如果如果GravesGraves病患者选择甲状腺手术切除或者病患者选择甲状腺手术切除或者131131碘碘治疗。有下述推荐要点：治疗。有下述推荐要点：(1)(1)患者患者TRAbTRAb高滴度，计高滴度，计划在划在2 2年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因为应用为应用131131碘治疗后，碘治疗后，TRAbTRAb保持高滴度持续数月保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量；之久，影响胎儿的质量；(2)131(2)131碘治疗前碘治疗前48h48h，需，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131131碘