发热待查的临床思维.ppt

《发热待查的临床思维.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《发热待查的临床思维.ppt（108页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、发热待待查的的临床思床思维思思维人人脑对客客观现实的的间接、概括的反映，是接、概括的反映，是认识的高的高级形式。形式。临床思床思维 对疾病疾病现象象进行行调查研究、分析研究、分析综合、判断推理等合、判断推理等过程中的一系列思程中的一系列思维活活动，由此，由此认识疾病、疾病、鉴别判断，做出决策。判断，做出决策。是将疾病的一般是将疾病的一般规律律应用到判断特定个体所患疾病的思用到判断特定个体所患疾病的思维过程。程。是指是指临床医床医师由医学生成由医学生成长为一个合格医一个合格医师所具所具备的理的理论联系系临床工作床工作实际，根据患者情况，根据患者情况进行正确决策的能行正确决策的能力。力。如何培养如

2、何培养临床思床思维能力？能力？-宽广的知广的知识面面坚实的医学理的医学理论基基础 生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、断、治治疗等理等理论天文、地理、气象、哲学等方面的知天文、地理、气象、哲学等方面的知识 思想敏思想敏锐，触，触类旁通旁通社会人文科学的知社会人文科学的知识 社会社会环境、家庭境、家庭经济因素的影响因素的影响全面的多学科知全面的多学科知识如何培养如何培养临床思床思维能力？能力？-丰富的丰富的临床床经验坚持持临床床实践第一践第一 没有没有实践，任何好的理践，任何好的理论也不能很好地也不能很好地发挥作用作用 症状、体征与症状、

3、体征与书本理本理论并不完全相符并不完全相符 把把别人的人的经验理理论变成成为自己的自己的认识只有自己多接触不同的病人，多参加只有自己多接触不同的病人，多参加临床床实践，不断地丰富和增加感践，不断地丰富和增加感性性认识，使思，使思维建立在丰富的感性建立在丰富的感性认识的基的基础之上，才能提高自己的之上，才能提高自己的思思维能力，增能力，增强思思维的正确性、敏感性。的正确性、敏感性。如何培养如何培养临床思床思维能力？能力？-不断更新知不断更新知识 临床医学的床医学的发展随相关学科的展随相关学科的发展而展而发展展 医医疗器械的器械的发明：明：CT、MRI、PET 新的新的诊断技断技术的的应用：用：培

4、养、基因芯片培养、基因芯片 CRP、PCT 化学化学药物和生物制品的开物和生物制品的开发：替加替加环素、素、头孢他定他定/Avibactam如何培养如何培养临床思床思维能力？能力？-要有要有务真求真求实的工作的工作态度度临床床资料的完整料的完整 病史病史 体格体格检测 实验室室检查良好的良好的临床思床思维 利用各种医学工具利用各种医学工具务求最高的确求最高的确诊率率Where are you?找不到找不到MH370主要原因主要原因u信息不够信息不够u技术水平有限技术水平有限 患者女性，51岁，既往体健，因血尿1天，发现右输尿管结石。住某院，经输尿管火激光碎石，支架植入。术前及术后2天使用磺苄青

5、霉素？术后第三天，突发畏寒、高热，继而出现血压降低，尿量减少。白细胞明显升高，CRP明显升高，PCT大于30（正常为0.5），同时血糖增高。使用泰能0.5 Q8H？取出支架。血培养：肺炎克雷伯菌：仅对青霉素、氨苄西林耐药，其余抗菌药物均敏感。第三天体温正常，CRP明显下降，PCT1.6 诊断是什么？术后第四天，又出现畏寒、发热，体温术后第四天38.3，第五天体温39度。白细胞又上升（达1.3万），CRP又上升，PCT没有明显变化。泰能改1.0 Q8H.如何处理？u 感染了新的病原体或出现新的感染u病原体对现有抗菌药物敏感性不够，很快出现耐药u药物热（对青霉素过敏）u 无咳嗽，咽部无充血，肺CT

6、正常u 尿常规正常，支架已取u 深静脉置管已拔u 心脏听诊未闻及杂音（心内膜炎？）u 肝区轻叩头（肝脓肿？）u 杨梅舌：念珠菌感染？u 心超u 肝脏、肾周CT或B超u 复查血常规、CRP、PCT u 泰能改0.5 Q6Hu 万古霉素或替考拉宁或斯沃u 氟康唑针200mg QD 病人是否发热？病人是否发热？感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫GG疗效好疗效好疗效不好疗效不好停药或降阶梯调 整根据耐药状况、病情严重程度根据耐药状况、病情严重程度经验性治疗经验性治疗取相应取相应标本进标本进行病原行病原学检测学检测根据检测结果调整抗生素根据检测结果调整抗生素Yes一、患者

7、有没有发热？一、患者有没有发热？发热待待查的的诊断与断与鉴别诊断断A、病人体温、病人体温摄氏氏39.2度，是度，是发热吗？B、病人体温、病人体温摄氏氏37.2度，是度，是发热吗？发热的定义：发热的定义：人体正常体温范围：人体正常体温范围：1919世纪，世纪，Carl Reinhoid August Carl Reinhoid August WunderlichWunderlich对对2500025000人进行了近人进行了近100100万次的腋温测量万次的腋温测量 平均体温平均体温37.0 37.0，波动范围，波动范围36.236.237.537.5早晨早晨6 6点最低，午后点最低，午后4 46

8、 6点最高点最高发热的定义发热的定义:当机体在致热源作用下或各种原因引起体当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发发热（热（FeverFever）口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2 准确测量体温、了解体温变化准确测量体温、了解体温变化发热的分类发热的分类程度之分：程度之分：低热低热(=38)(41)(41)发热分类发热分类时间之分：时间之分：短程发热：短程发热：1 1个月内个月内 中程热：中程热：1-31-3个月个月 长程热：长程热：33个月个月主要热型主要热型u弛张热弛

9、张热u稽留热稽留热u间隙热间隙热u回归热回归热u马鞍热马鞍热u不规则热不规则热24小时体温相差超过小时体温相差超过1，但最低点未达正常，但最低点未达正常体温恒定地维持在体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，以上的高水平，24小时之内体温波动范围不超过小时之内体温波动范围不超过1度度24小时体温波动于高热于常温之间小时体温波动于高热于常温之间骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次重复出现，并持续数月之久时，称为波状热重复出现，并持续数月之久时，称为波状热发热数日，退热发热数日，退热1日，又发热数日日，又发热数日发热无规律发热无规律见于败血症、风

10、湿见于败血症、风湿热、重症肺结核及热、重症肺结核及化脓性炎症等化脓性炎症等见于大叶肺炎、斑见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒疹伤寒及伤寒见于疟疾、急性肾见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染、盂肾炎、胆道感染、淋巴瘤等淋巴瘤等稽留稽留热热弛弛张热张热间间歇歇热热主要热型主要热型(1)见于回归热、霍奇见于回归热、霍奇金病、周期热等金病、周期热等见于布鲁菌病见于布鲁菌病见于结核病、风湿见于结核病、风湿热、支气管肺炎、热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等渗出性胸膜炎等波状波状热热回回归热归热不不规则热规则热主要热型主要热型(2)产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运

11、动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致发发热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机理发热的机制发热待查发热待查(FUO)(FUO)定义定义:Fever of unknow Oringin,FUO 经典定义：经典定义：热程热程 2 23 3周周 期间数次期间数次38.338.3 经住院经住院1 1周检查未能明确原因周检查未能明确原因二、感染性还是非感染性？二、感染性还是非感染性？病史、症状、体征、

12、实验室检查病史、症状、体征、实验室检查常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质病病因因疾疾病病各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染感染性感染性支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人脂膜炎、成人Sti

13、ll病等病等实体肿瘤实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等乱等其其他他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非感感染染性性发发热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见病史是关病史是关键u有一病人反复发热有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大年伴肝脾明显肿大追问病史：追问病史：5年前的工作：养奶牛年前的工作：养奶牛10年年u全科病人发热近全科病人发热近2月，从余

14、杭转来月，从余杭转来追问病史：卖羊肉串的追问病史：卖羊肉串的u在越南做生意，近在越南做生意，近1周畏寒、高热周畏寒、高热白细胞正常，白细胞正常，CRP增高增高u20年前有年前有IgA肾病，发热第三天入院，肾病，发热第三天入院，CRP大于大于200mg/L，是感染吗？，是感染吗？第一次住院第一次住院u患者男性，25岁主诉：反复寒战、发热半年，再发1周现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天1月发作一次心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？心脏手术：“右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术”术后 病理报告：符

15、合亚急性细菌性心内膜炎病理表现第二次住院第二次住院n体温从体温从3天寒天寒战发热一次，逐一次，逐渐发展到每天寒展到每天寒战寒寒战发热一次，并在入院第一次，并在入院第7天出天出现痰中痰中带血血丝n此后患者寒此后患者寒战频繁，出繁，出现颜面面肿胀，有，有时在在剧烈咳嗽以烈咳嗽以后咯血后咯血10-30毫升毫升n心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可不全，三尖瓣上可见赘生物，右心生物，右心扩大，下腔静脉、肝大，下腔静脉、肝静脉静脉扩张，提示肝淤血，提示肝淤血n颈部血管部血管B超提示超提示颈动脉内膜增厚，提示大脉内膜增厚，提示大动脉

16、炎脉炎n右右颈部深静脉穿刺地方有直径部深静脉穿刺地方有直径2mm的毛囊炎的毛囊炎样丘疹，丘疹，顶上有上有黑色黑色结痂痂追追问病史病史u三年前有三年前有结节性性红斑，以四肢末端斑，以四肢末端为主，当主，当劳累累时复复发，以四肢，以四肢末端末端为主主u近年患者近近年患者近23年有年有龟头溃疡病史病史 白塞病白塞病全面的体全面的体检是重要手段是重要手段u患者，女性，患者，女性，82岁，发热岁，发热1月余，白细胞月余，白细胞2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳使用多种抗菌药物疗效不佳体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤u患者，男性，患者，男性，57

17、岁，发热半月余，使用抗菌药岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常物疗效不佳，白细胞正常追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗腰穿：结核性脑膜炎腰穿：结核性脑膜炎u患者患者37岁，反复发热岁，反复发热4月余，查体发现：心脏杂月余，查体发现：心脏杂音音颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBESBE口腔溃疡口腔溃疡/面部皮疹面部皮疹 SLESLE出血点出血点SBESBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBESBE（足部检查意义相同）（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤淋巴瘤疟疾疟疾SBESBE

18、SLESLECMV/EBCMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎鼻窦炎牙龈脓肿牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤淋巴瘤TB TB CMVCMV静脉插管静脉插管败血症败血症恶液质恶液质TBTB、CACAHIVHIV系统性血管炎系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤淋巴瘤肝脓肿肝脓肿肝炎肝炎肝癌肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿腹腔脓肿消化道肿瘤消化道肿瘤皮疹皮疹/虫咬痕虫咬痕立克次体病立克次体病病毒性疾病病毒性疾病结缔组织疾病结缔组织疾病莱姆病莱姆病临床病例1.患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战2.3月

19、余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗CBC示：6.3*109/L,N80%，hsCRP33.5mg/L胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常3.2月前患者再次发热，症状基本同前胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大CBC示：WBC5.66*109/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解4.停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前CBC：WBC5.3*109/L，N75%胸部CT：双下肺间质性改变头孢克洛抗感染，患者仍有低热患者，男，患

20、者，男，37岁，反复发热岁，反复发热4月余月余35浙江大学医学院附属邵逸夫医院体格检查37.8 度；脉搏:89 次/分钟；呼吸:20 次/分钟；血压:141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。36浙江大学医学院附属邵逸夫医院先天性心脏病先天性心脏病：室间隔缺损伴感染性心内膜炎：室间隔缺损伴感染性心内膜炎1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻2.主动脉瓣及室间隔缺损

21、残端、右室内膜多发赘生物形成主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成3.房间隔膨出瘤房间隔膨出瘤双侧双瓶血培养：草绿色链球菌（双侧双瓶血培养：草绿色链球菌（4瓶）瓶）37浙江大学医学院附属邵逸夫医院系系统的的实验室室检查必不可少必不可少血常规及中性分类CRPNAPPCT?区分感染、非感染帮助判定病原体白白细胞胞总数和分数和分类的价的价值白白细胞胞总数明数明显增高，中性分增高，中性分类增高增高白白细胞胞总数不高，中性分数不高，中性分类明明显增高增高白白细胞胞总数和分数和分类均正常均正常白白细胞胞总数降低，中性分数降低，中性分类增高增高白白细胞胞总数偏低，中性分数偏低，中性分类正常正常白白

22、细胞胞总数明数明显低，中性分低，中性分类不高不高 （常需（常需结合合CRP、NAP积分等炎症指分等炎症指标综合考合考虑）碱性磷酸碱性磷酸酶染色染色-NAP积分分结果判断果判断（一）灰褐色沉淀，（一）灰褐色沉淀，为0分分（+）胞）胞质出出现灰褐色沉淀，灰褐色沉淀，为1分分（+）胞）胞质深褐色沉淀，深褐色沉淀，为2分分（+）胞）胞质中已基本充中已基本充满棕黑色棕黑色颗粒状沉粒状沉淀，但密度淀，但密度较低，低，为3分分（+）胞）胞质全被深黑色全被深黑色团块沉淀所充沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，密度高，甚至遮盖胞核，为4分。分。（满分为（满分为400分，正常人一般积分值约为分，正常人一般积分值约为

23、50分）分）碱性磷酸碱性磷酸酶染色染色-NAP积分分临床价床价值 妊娠期：妊娠期：NAP积分增高分增高 细菌性感染菌性感染时NAP积分分值增高增高 病毒性感染病毒性感染时，NAP积分分值一般无明一般无明显变化化 慢性粒慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常胞白血病、骨髓增生异常综合征的合征的NAP积分分值减低减低T细胞淋巴瘤（胞淋巴瘤（恶组）：）：NAP积分可以分可以0分分 CRP与急性炎症活与急性炎症活动度和感染度和感染严重程度重程度有良好的相关性有良好的相关性（1）CRP值为10-50 mg/L表示表示轻度炎症度炎症（2）CRP值升升为100 mg/L左右表示左右表示较严重的疾病重的疾病（3）CR

24、P值大于大于100 mg/L，炎症活，炎症活动明明显，细菌感染菌感染严重重 CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测：的测定，可用来对下列情况治疗监测：（1）在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。（2）在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。（3）在在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。下降至正常时，中断抗菌药物治疗。不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT快速、高特快速、高特

25、异性的增长异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到小时即可检测到其水平的增长其水平的增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小小时时,可以快速反映治可以快速反映治疗效果疗效果CRP价值价值 半衰期为半衰期为19小时小时 CRP值的升高滞后值的升高滞后炎症活动变化炎症活动变化12小小时左右时左右 病例介绍患者江某某，男，62岁，农民反复皮肤肿痛1月余，发热1周 患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热血WBC 11.8109/L，N 81.0尿常规WBC+患者出现尿痛，伴低热CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h 头孢西丁，

26、左氧头孢西丁，左氧头孢西丁头孢西丁双下肢红肿好转，无发热2008.6.22出院 出院后患者逐渐出现左侧阴囊肿痛发红，行走时明显2008.6.27再次入住当地医院 一周前，停用地塞米松患者出现高热，39.5左右伴畏寒，体温高时伴头痛 来立信来立信地塞米松地塞米松 舒普深舒普深左克左克患者仍反复发热，39.5左右2008.7.9入住我院 过去史 半年前患者因“乏力、酱油色尿”，当地医院诊断为“自身免疫性溶血性贫血”，给予强的松治疗（具体不详），本次起病前服用强的松15mg BID，目前已减量为15mg早，10mg中患者1月余前曾插秧时致手皮肤破损个人史、婚育史、家族史均无殊体格检查 精神差，T38

27、.9，P98次/分，R 20次/分，BP109/74mmHg 咽红充血，腹部可见小片状分布出血点颈抵抗可疑，病理征未引出左侧阴囊肿胀，有触痛 入院诊断1.发热待查：败血症？2.自身免疫性溶血性贫血诊断依据患者，老年男性患者，老年男性因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素 有感染的危险因素有感染的危险因素本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛血象明显升高，血象明显升高，CRPCRP升高升高 首先需考虑败血症首先需考虑败血症泰能泰能0.5 q8h磷霉素磷霉素4.0 q8h入院检查血常规、CRP+ASO+RF、ESR、抗结核抗体、血培养

28、、PPD试验ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白补体肿瘤标志物胸片，心电图，腹部B超腰穿检验结果（7.9）血常规：WBC 13.6109/L，N 89.3CRP：6.02mg/LESR：29mm/h腰穿结果（7.10）压力压力230mmH230mmH2 2O O头颅MRI（7.25）颅内多发异常信号，考虑为寄生虫颅内多发异常信号，考虑为寄生虫可能性大，炎症待排可能性大，炎症待排 最后诊断23日脑脊液培养阳性抗酸染色弱阳性综合考合考虑高高龄、男性、无不适、男性、无不适体体检发现白白细胞胞10.5-15.2*10E9/ml诊断考断考虑：1、隐匿性感染匿性感染 2、血管炎、血管炎 3、实体体肿瘤等瘤

29、等CRP正常，正常，ESR正常正常NAP积分：分：4分分胃大部切除病人胃大部切除病人出现漏出现漏脾隐窝脾隐窝7*1cm积液积液高热高热CRP很高很高PCT基本正常基本正常血培养血培养1次：次：CRKP三、感染部位的确定582012-07-19查：WBC 7.110E9/L，N(%)92.0%，超敏CRP 83.90mg/L.腹水常规检查：外观 黄色，红细胞+，白细胞 3-4/ul2012-07-19寒战高热，体温最高40.6度 2012-07-25下午再次出现寒战，体温上升至39摄氏度，WBC 9.510E9/L，N(%)82.1%，超敏CRP44.70mg/L。血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培

30、养：嗜麦芽假单胞菌07-17特治星特治星4.5giv-vpq8h+07-23斯沃斯沃0.6ivgttq12h发热待待查-明确感染部位？明确致病菌？明确感染部位？明确致病菌？痰培养:鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌腹腔多次培养：鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药血培养：洋葱伯克霍尔德菌选择有效的抗菌药选择有效的抗菌药物治疗！物治疗！腹水常腹水常规及腹部及腹部CT结果果u腹水常腹水常规检查示：示：2012.6.21 2012.7.19 u2012.7.17 腹部腹部CT示：示：胃癌胃癌术后改后改变；少量腹水，；少量腹水，肠腔腔积气气减少减少外观 黄色清晰度 微混李凡他试验 弱阳性有核细

31、胞 3-4/ul红细胞 +/ul外观 黄色清晰度 混浊 脓细胞 +红细胞 1-2/ul2012.7.17 肺部肺部CT2012.6.21 肺部肺部CTCT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多体温曲体温曲线07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除导管2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃08-01 CRP1.00mg/L WBC 4.610E9/L，N(%)67.0%体温曲体温曲线08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-083836CRP变化曲化曲线四、评估及证实病原体u

32、流行病学调查资料流行病学调查资料u疾病的特征表现疾病的特征表现u获得病原资料获得病原资料涂片检查涂片检查通过培养通过培养免疫学技术免疫学技术分子生物学技术分子生物学技术病理活检病理活检抗酸染色弱阳性抗酸染色弱阳性不同感染部位的常见感染性病原体口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体

33、下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响CAP和HAP发病时间及病原体构成社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗48hHAP早期早期5天天肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌HAP中期中期5天天HAP晚期晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数天数351

34、01520CAP48h多为非多重耐多为非多重耐药菌药菌预后好预后好肺炎支原体G+菌为主菌为主,G-菌比例较菌比例较早发性早发性HAP低低20多为多重耐药菌株多为多重耐药菌株嗜肺军团菌嗜肺军团菌入院时间ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388416现 病 史u 7天前无明显诱因下出现畏寒发热，体温最高38摄氏度，伴有双下肢肿胀，及左侧脚底、脚跟部，右侧大拇趾处瘀斑，血疱，稍感肢体皮温升高，无明显疼痛，无头痛头晕，无咽痛咳嗽，无腹痛腹泻，无恶心呕吐；予当地诊所青霉素治疗2天，患者仍有畏寒发热，体温未测；u5天前患者自觉四肢无力，左手持物不能，行走不稳，但尚能独立行

35、走，无意识改变，无口齿含糊，于建德市中医院住院3天（2011-9-1查“WBC14000/ul，N93.2%，CRP302.8mg/L”；查头颅CT示“右侧额顶部脑梗塞考虑”，胸片示“心影增大，两下肺少量感染考虑”），住院期间患者自觉四肢无力进一步加重，无法独立行走，左手上抬困难，并出现口角歪斜，口齿含糊，予头孢地嗪及可乐必妥针抗感染治疗3天，患者上述症状无明显缓解，仍有畏寒发热，体温最高38.8度。现 病 史u3天前来我院急诊（2011-9-3查WBC16100/ul，N94%，CRP268.8mg/L；头颅CT及MR均提示颅内多发病灶，脑梗塞考虑）诊断考虑1、败血症2、颅内多发病灶：脑梗塞

36、？脑脓肿？予万古霉素针1g，once*2次及头孢曲松钠针2g，qd*3天抗感染，并于2011-9-5收住入院。u自病以来，神清，精神可，胃纳差，睡眠一般，小便无殊，大便5天未解，体重无明显减轻。u近1月患者因赤脚上下山双足有多次受伤史，入院后可见左脚底及脚跟部遗留多处暗红色血疱，右脚大拇趾可见鲜红色血疱，有波动感。入 院 体 格 检 查神清，精神可，对答切题，定向力及记忆力可，言语模糊，右眼睑下垂，左眼闭合不能，双侧瞳孔等大等圆，3mm，对光反射灵敏，口角向右歪斜，伸舌左偏，颈静脉充盈，两下肺可闻及湿罗音，右肺明显，未闻及哮鸣音，心音有力，心律齐，收缩期可闻及3级吹风样杂音，心尖部最响；腹稍膨

37、隆，腹肌稍紧张，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphys征阴性，移动性浊音阴性。左上肢肌力3+级，左下肢肌力4+级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4+级，肌张力无明显增强或减弱，腱反射无亢进，病理征未引出。右臀部有破溃，右膝局部皮肤片状发红，皮温升高，左脚底及根部多处暗红色血泡，右脚大拇指可见鲜红色血泡，有波动感。治疗过程（9.6心超）治疗过程（9.13TEE）治疗过程(9.23MR)血泡液培养（9.9）病例1.基本情况：患者蒋*，男，54岁。2.主诉：左肘关节骨折术后4年余，左上肢反复流脓3年半。3.现病史：患者4年多前因车祸致左肘关节处外伤，出血，活动受限。至云南省交通医院就诊，拍片示“左

38、肘关节骨折”，予以急诊“左肘关节切开复位固定术”。1年后拆除固定钢板后切口愈合良好。3年半前患者左上肢肘部切口出现红肿伴渗出现象，并有局部疼痛。无发热，无其他皮肤脓点等。再至云南省交通医院予以MR检查，考虑骨髓炎，予以抗感染治疗4天（具体不详）后无明显好转。2011年10月患者至解放军117医院予以利福平3#tid+克拉霉素1#qd治疗3月后该部位皮肤仍有反复破溃流脓。2012年2月患者至解放军43医院予以清创抗感染（具体不详），但效果欠佳。2012年4月至河北省中医骨病医院服用中药3个月后仍无明显好转，左上臂皮肤多处破溃流脓。患者随后（2012年9月至2013年3月）共三次在上海第六医院前后

39、行7次清创手术，包括左肘关节融合术，期间查肘关节CT可见部分关节骨质破坏。住院期间先后用过头孢硫眯针、邦达针和左氧氟沙星针抗感染治疗，效果欠佳，患者左上肢皮肤破溃流脓现象逐步向颈部方向迁延。半年前患者曾至富阳骨髓炎医院住院3个月，先后2次清创手术并予抗感染（具体不详）治疗和中药治疗，效果不佳。1月前患者至宁波六院住院治疗，创口分泌物培养MSSA。先后予以特治星针、左氧氟沙星等抗感染治疗，仍未见好转。平板37孵育1天后组织涂布区域长出组织涂布区域长出少量菌落，经分纯少量菌落，经分纯鉴定后为鉴定后为表皮葡萄表皮葡萄球菌。球菌。平板放置3天后血平板血平板罗氏培养基罗氏培养基组织涂布区域可见黄色大小不

40、一菌落，组织涂布区域可见黄色大小不一菌落，表面有皱褶，颗粒状。经分纯后，用表面有皱褶，颗粒状。经分纯后，用16SrRNA分子鉴定为分子鉴定为Nocardiabrasiliensis（巴西诺卡菌，（巴西诺卡菌，99%）五、评估及明确耐药性u流行病学资料流行病学资料u耐药的危险因素耐药的危险因素u实验室明确耐药菌实验室明确耐药菌通过培养获得病原菌通过培养获得病原菌和药敏和药敏通过常规药敏方法通过常规药敏方法分子生物学技术检测耐药分子生物学技术检测耐药基因基因ChlAmpEryStrTetDiskDiffusionTest主要肠杆菌科细菌耐药性All(1651)E.coli(953)Klebsiel

41、la(357)EnterobacterCitrobacter,Serratia(175)ESBL+?1617?Imipenem0000Ertapenem0000Cefotaxime14.714.415.425.1Ceftazidime(5.9)(2.7)(8.1)20.0Pip/taz9.57.113.221.7Ciprofloxacin40.850.625.222.9AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.Asia-Pacific Region（SMART 2007）大肠埃希菌ESBLs发生率(HA vs CA)P39C）病情重 粒细胞减少

42、或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少 CRP，PCT值 升高程度CritCareMed,2013;41(2):580-6372012严重脓毒血症和感染性休克指南 2004，2008年指南基础上修订脓毒症指南病情严重程度分级sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septic shock：severe sepsis+液体复苏不能改善的持续低血压Sepsis诊断依据1.一般变量体温38.3或90气急精神状态改变显著浮肿或液体正平衡（20ml/kg/24h）无糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l）2.炎症变

43、量WBC增多或减少（12000/ul或10%CRP2倍以上PCT2倍以上3.血流动力学变量低动脉压：SBP90mmHg，MAP40mmHg4.器官功能障碍变量低氧血症PaO2/FiO2300急性少尿（2h液体复苏后尿量44.2umol/l凝血功能异常（INR1.5或APTT60s肠梗阻（无肠鸣音）血小板减少（70umol/L）5.组织灌注变量高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再灌注下降CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.98Severe sepsis定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）Sepsis导致的低血压：SBP90mm

44、Hg，MAP40mmHg乳酸升高少尿：2h液体复苏后尿量0.5ml/kg/h急性肺损伤（无肺炎）：PaO2/FiO2250急性肺损伤（肺炎）：PaO2/FiO2176.8umol/lTB34.2umol/L血小板1.5重症脓毒症及脓毒性休克severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septic shock：severe sepsis+液体复苏不能改善的持续低血压CritCareMed,2013;41(2):580-637100InfectionParasiteParasiteVirusVirusFungusFungusBacteriaBacteriaTr

45、aumaTraumaBurnsBurnsSepsisSIRSSevereSevereSepsisSepsisSevereSevereSIRSSIRSAdapted from SCCM ACCP Consensus GuidelinesshockBSIBSI细菌感染的病人：尽管均是细菌感染？看似相同，其实不同感染部位不一样病原菌不一样耐药性不一样病人的状态不一样发热待查的临床思维是否是发热？是是否是感染？是感染诊断，感染部位的确定最可能的病原菌什么？培养阴性时？多种菌种被培养出来时？对阳性结果的正确判定？耐药性的评估:是否为耐药菌？MRSA、PRSP机会有多少？病情的评估：是否重症感染？各种评估指标 CRP、PCT等合理给药方案：PK/PD参数优化 临床疗效评估（症状、体征、实验室检查、脏器功能等）（血常规、（血常规、CRP、PCT等）等）颜XX住院时间 2013.9.21-2013.10.16主诉：因“腹痛腹泻2天，解血便1天”入院。诊断：脓毒血症（败血症）急性胃肠炎 胸腔积液 急性肾功能衰竭 贫血 中重度 病毒性肝炎 乙型 慢性 高血压病2级，极高危 颜XXPCT38.50.50.10.1CRP83.511.68.116.2 发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明谢谢观赏谢谢观赏