SLE系统性红斑狼疮.ppt

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1、 Systemic lupus Systemic lupus erythematosus erythematosus (SLE)(SLE)1 概念概念 n多系统、多脏器的自身免疫性疾病多系统、多脏器的自身免疫性疾病n自身抗体为抗核抗体自身抗体为抗核抗体n特点：缓解与急性发作交替特点：缓解与急性发作交替2二、患病率：二、患病率：1.1.中国中国 万万 日本日本 万万 菲律宾菲律宾 万万2.2.女：男为女：男为9 9：1 1 生生育育年年龄龄（20-40Y20-40Y）女女：男男为为3030：1 13.3.上上海海纺纺织织系系统统调调查查3266832668工工人人为为万万、女性为万女性为万3 病

2、因病因 一一、遗遗传传：与与某某些些基基因因缺缺陷陷及及基基因因表表达达异异常有关（易感基因：常有关（易感基因：HLA-DRHLA-DR2 2、-DR-DR3 3）1.1.种种族族遗遗传传性性 中中国国人人多多于于其其它它东东西西方方国国家家，美国黑人发病是白人美国黑人发病是白人3 3倍倍 2.2.家家族族遗遗传传性性 SLESLE第第一一代代亲亲属属中中发发病病率率为为3-5%3-5%、单单卵卵双双胎胎的的共共同同发发病病率率为为62.9%62.9%、双卵双胎为双卵双胎为12.5%12.5%3.3.母母-女女遗遗传传性性 亦亦较较多多、已已有有新新生生儿儿SLESLE的的报道报道4二、环境：

3、二、环境：1.1.日光、紫外线：日光、紫外线：1/31/3病人对此敏感病人对此敏感2.2.药物（含芳香胺药物（含芳香胺/肼）肼）n诱发诱发SLESLE的药：青霉素族、链霉素、四环的药：青霉素族、链霉素、四环素、灰黄霉素、素、灰黄霉素、PASPAS、磺胺、青霉胺、硫、磺胺、青霉胺、硫脲嘧啶、氯丙嗪、保泰松、金制剂、避脲嘧啶、氯丙嗪、保泰松、金制剂、避孕药类、心得宁、心得安、甲基多巴、孕药类、心得宁、心得安、甲基多巴、利血平、疫苗等利血平、疫苗等n诱发诱发SLESLE样症状药：普鲁卡因酰胺、肼苯样症状药：普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪、苯妥因钠、异烟肼、扑痫酮等哒嗪、苯妥因钠、异烟肼、扑痫酮等n每年约每年

4、约15000-2000015000-20000例发病例发病53.3.食物食物:n含补骨脂素类：芹菜、无花果含补骨脂素类：芹菜、无花果n含肼：香茹含肼：香茹n含含L-L-刀豆氨酸：苜蓿种子刀豆氨酸：苜蓿种子/芽、多种芽、多种豆荚类豆荚类4.4.寒冷、精神紧张寒冷、精神紧张5.5.其它：接触染发剂、氯乙酸、石棉、其它：接触染发剂、氯乙酸、石棉、矽矽三、性激素：与雌激素增多有关三、性激素：与雌激素增多有关依据依据:6四、感染：与某些慢病毒（四、感染：与某些慢病毒（C-RNAC-RNA病病毒）感染有关毒）感染有关 如麻疹病毒、副流感病毒、风疹病如麻疹病毒、副流感病毒、风疹病毒等毒等 慢病毒慢病毒 自身

5、抗体自身抗体 免疫异常免疫异常7 病机病机 n 感染感染n 环境环境 免免 疫疫 小血管小血管n内分泌内分泌 复合物复合物 炎炎 症症 多系统损害多系统损害遗传遗传8 病理病理 一、主要病理变化：一、主要病理变化：二、受损器官特征性改变：二、受损器官特征性改变：三、狼疮样肾炎及分型：三、狼疮样肾炎及分型：9 临床表现临床表现 n起病：慢起病：慢 /急急 /暴发暴发n单系统单系统多系统多系统n表现复杂、发作与缓解相交替表现复杂、发作与缓解相交替n诱因：感染、阳光、药物、创伤、诱因：感染、阳光、药物、创伤、妊娠、分娩、劳累、精神紧张妊娠、分娩、劳累、精神紧张10 一、发热：占一、发热：占90%90

6、%、首发占、首发占65%65%特点：特点：n反复长期反复长期n低热低热 /中热中热/高热高热11 二、皮肤、粘膜损害二、皮肤、粘膜损害 占占90%90%1.1.蝶形红斑：充血水肿性红斑、鲜红蝶形红斑：充血水肿性红斑、鲜红/紫红紫红122.2.盘状红斑：皮肤型红斑狼疮盘状红斑：皮肤型红斑狼疮133.3.广泛广泛/局限性斑丘诊局限性斑丘诊4.4.各式各样皮疹各式各样皮疹:其它部位的红斑、丘其它部位的红斑、丘疹、结节、出血、溃疡疹、结节、出血、溃疡14n5.5.粘膜溃疡：口腔、咽、阴道粘膜溃疡：口腔、咽、阴道15 n6.6.脱发脱发16 n7.7.雷诺现象：肢端动脉痉挛（苍白雷诺现象：肢端动脉痉挛（

7、苍白-紫绀紫绀-潮红）潮红）+麻、痛麻、痛三、浆膜炎三、浆膜炎 50%n胸腔积液胸腔积液n心包积液心包积液17四、关节、肌肉损害：四、关节、肌肉损害：1.1.关节痛：占关节痛：占95%95%指、腕、膝等指、腕、膝等四肢小大关节非对称四肢小大关节非对称/对对称性关节痛称性关节痛，红肿少见、偶有畸形，红肿少见、偶有畸形2.2.肌痛肌痛/压痛：占压痛：占69%69%五、肾损害五、肾损害狼疮性肾炎狼疮性肾炎n占占75%75%、肾活检占、肾活检占100%100%n具有慢性肾炎的临床表现具有慢性肾炎的临床表现18n早期可表现：蛋白尿、血尿早期可表现：蛋白尿、血尿n早期合理治疗症状可缓解与消失早期合理治疗症

8、状可缓解与消失n尿毒症：死亡常见原因尿毒症：死亡常见原因六、心、血管损害：占六、心、血管损害：占60-80%60-80%n 心包炎心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律、心肌炎、心内膜炎、心律失常、动脉炎、静脉炎、高血压失常、动脉炎、静脉炎、高血压七、呼吸系统损害：占七、呼吸系统损害：占50-70%50-70%n 胸膜炎胸膜炎、狼疮性肺炎、狼疮性肺炎19八、神经系统：占八、神经系统：占50-60%50-60%神经精神狼疮（神经精神狼疮（NPNP狼疮）狼疮）n神经症状神经症状n精神症状精神症状九、消化系统损害：占九、消化系统损害：占50%50%n腹痛、胃肠穿孔、胰腺炎、肝损害、腹痛、胃肠穿孔、胰腺炎、肝

9、损害、脾肿大、消化不良等脾肿大、消化不良等20十、血液系统损害：几乎十、血液系统损害：几乎100%100%n RBC RBC、WBCWBC、PLPL十一抗磷脂抗体综合症（十一抗磷脂抗体综合症（APSAPS）十二、干燥综合征（十二、干燥综合征（SSSS）：）：十三、眼睛病变：出血、乳头水肿、十三、眼睛病变：出血、乳头水肿、视网膜渗出物视网膜渗出物21 辅助检查辅助检查 一、一般检查：一、一般检查：n血常规血常规n尿常规尿常规n血沉血沉22二、自身抗体：二、自身抗体：（一）抗核抗体谱（一）抗核抗体谱1.1.抗核抗体（抗核抗体（ANAANA）：敏感率）：敏感率95%95%、特异性率特异性率65%65

10、%筛选、筛选、2.2.抗双链（抗双链（dsds）DNADNA抗体：抗体：敏感率敏感率70%70%、特异性率、特异性率95%95%3.3.抗抗ENAENA抗体抗体（1 1）抗）抗SmSm抗体：抗体：n敏感率敏感率25%25%、特异性率、特异性率99%99%23n有助于早期诊断有助于早期诊断nSLESLE缓解期亦增高缓解期亦增高回顾性诊断回顾性诊断n不代表活动性不代表活动性（二）抗磷脂抗体：（二）抗磷脂抗体：梅毒血清试验假（梅毒血清试验假（+）（三）（三）LELE细胞细胞(+)(+)三、一氧化氮（三、一氧化氮（NONO）：）：n 脑脊液中脑脊液中NO NO 对诊断对诊断SLESLE脑病及脑病及损害

11、程度有重要意义损害程度有重要意义24 诊诊断断 8282年年美美国国风风湿湿协协会会订订诊诊断断标标准准共共1111项，项，4 4项即可诊断项即可诊断1.1.蝶形红斑蝶形红斑 2.2.盘状红斑盘状红斑 3.3.光敏感光敏感 4.4.口口腔溃疡腔溃疡 5.5.关节炎关节炎 6.6.浆膜炎浆膜炎 7.7.肾损害肾损害 8.8.神经系统损害神经系统损害 9.9.血液学异常血液学异常 10.10.免免疫学异常：狼疮细胞（疫学异常：狼疮细胞（+）/抗双链抗双链DNADNA抗体抗体(+)/(+)/抗抗SmSm抗体抗体(+)/(+)/梅毒血清梅毒血清试验假（试验假（+）11.11.抗核抗体抗核抗体(+)(+

12、)25早期不典型早期不典型SLESLE可表现为：可表现为：n原因不明的反复发热，抗炎退热治疗原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效往往无效n多发和反复发作的关节痛和关节炎，多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形往往持续多年而不产生畸形n持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎n抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎26n不能用其他原因解释的皮疹，网状不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象青紫，雷诺氏现象n肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿n血小板减少性紫癜或溶血性贫血血小板减少性紫癜或溶血性贫血

13、n不明原因的肝炎不明原因的肝炎n反复自然流产或深静脉血栓形成或反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等脑卒中发作等 27 鉴别鉴别 一、原发性肾小球病：性别、相关抗一、原发性肾小球病：性别、相关抗体体二、类风湿性关节炎、各类皮炎、癫二、类风湿性关节炎、各类皮炎、癫痫、精神病、特发性血小板减少症痫、精神病、特发性血小板减少症等等三、药物性狼疮三、药物性狼疮28 判定判定SLESLE严重程度严重程度 一、疾病活动性或有急性发作一、疾病活动性或有急性发作SLEDAISLEDAI标准：标准：二、疾病严重性二、疾病严重性三、合并症三、合并症29 治疗治疗 原则：原则：n早期诊断、早期治疗早期诊断、早期

14、治疗n保持临床缓解（药物控制、长期维持）保持临床缓解（药物控制、长期维持）n治疗个体化治疗个体化一、一般治疗：一、一般治疗：n心理治疗：乐观心理治疗：乐观n急性期：卧床休息急性期：卧床休息 、稳定期：劳逸结合、稳定期：劳逸结合n防诱因（感染、药物、阳光）防诱因（感染、药物、阳光）n缓解期：防疫注射缓解期：防疫注射30二、轻型：二、轻型：有活动性，但症状轻，仅表现皮疹、关有活动性，但症状轻，仅表现皮疹、关节炎等，而无明显内脏损害者节炎等，而无明显内脏损害者1.1.关关 节节 肌肌 肉肉 痛痛 为为 主主:非非 甾甾 体体 类类 抗抗 炎炎 药药（NSAIDsNSAIDs）2.2.皮疹为主皮疹为主

15、:氯喹氯喹0.25 1-20.25 1-2次次/天天 1%1%醋酸氢化可的松软膏醋酸氢化可的松软膏3.3.小剂量糖皮质激素疗法小剂量糖皮质激素疗法:强的松强的松 顿服顿服 2-6W2-6W后减量后减量(减减2.5-2.5-10mg/W)5-10mg10mg/W)5-10mg维持维持31三、重型：三、重型：n治疗主要分两个阶段：诱导缓解、巩固治疗主要分两个阶段：诱导缓解、巩固治疗治疗n诱导缓解：目的在于迅速控制病情，阻诱导缓解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学、症状和受损器官的功能（包括血清学、症状和受损器官的功能恢复）恢复

16、）但应注意过分免疫抑制诱发的并发但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等症，尤其是感染、性腺抑制等 目前，多数患者的诱导缓解期需要目前，多数患者的诱导缓解期需要超过半年至超过半年至1 1年才能达到缓解，不可急于年才能达到缓解，不可急于求成求成 32(一一)糖皮质激素：具有强大的抗炎作糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗用和免疫抑制作用，是治疗SLESLE的基的基础药础药 重型重型:n大剂量糖皮质激素疗法大剂量糖皮质激素疗法1mg/kg/d tid/1mg/kg/d tid/顿服顿服 8W8W后减量后减量(减减2.5-10mg/W)5-10mg2.5-10mg/W

17、)5-10mg维持维持n无效无效+细胞毒药物细胞毒药物33极重型极重型:n激素冲击疗法激素冲击疗法:n甲基强的松甲基强的松1000mg iv.drip1000mg iv.dripn 10%GS 500ml qd 10%GS 500ml qd n 连用连用3d 3d 改大剂量治疗法改大剂量治疗法34（二）细胞毒性药：（二）细胞毒性药：1.1.环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）：）：n其对体液免疫的抑制作用较强较持其对体液免疫的抑制作用较强较持久久n是治疗重症是治疗重症SLESLE的有效的药物之一的有效的药物之一n尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中，环磷酰胺与激素联合

18、治疗能者中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效阻止和逆转病变的发展，改善有效阻止和逆转病变的发展，改善远期预后远期预后 n环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）冲击疗法冲击疗法35环磷酰胺环磷酰胺NS 200ml 1/4(2)W 6NS 200ml 1/4(2)W 6次后改次后改:1/3M :1/3M 活动静止一年后停活动静止一年后停n注意：注意：肝肾功能、骨髓抑制肝肾功能、骨髓抑制WBC3X10WBC3X109 9/L/L停药停药362.2.硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：n疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较在控制肾脏和神经系统病变效果较差差n对浆膜炎、血液

19、系统、皮疹等较好对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好n用法用法:每日每日1 1，常用剂量，常用剂量5050100mg/d 100mg/d 口服口服 1 12 2次次n副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等应、肝功能损害等激素激素+细胞毒药物治疗细胞毒药物治疗4-12W4-12W后后,可尽快可尽快撤减激素撤减激素37(四四)环孢素：环孢素：n是一种非细胞毒免疫抑制剂是一种非细胞毒免疫抑制剂n在治疗在治疗SLESLE方面，对狼疮性肾炎有效方面，对狼疮性肾炎有效/上药上药使用使用4-12W,4-12W,效差效差+此药此药n可用环孢素每日剂量可用环孢素每日剂量3 35m

20、g/kg5mg/kg，分两次，分两次口服口服,3,3个月后减量个月后减量n用药期间注意肝、肾功能及高血压、高用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等尿酸血症、高血钾等n环孢素总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，环孢素总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，而且价格昂贵、毒副作用较大、停药后而且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳病情容易反跳 38（五）雷公藤（五）雷公藤类激素样作用：抑制免疫类激素样作用：抑制免疫用法用法:n煎剂：雷公藤（带皮、根）煎剂：雷公藤（带皮、根）10-20g/d 10-20g/d 煲煲1-2h 31-2h 3次次/d/dn片剂：雷公藤多苷片剂：雷公藤多苷 10-20

21、mg/10-20mg/次次 tidtid 控制病情后减量控制病情后减量/间歇疗法间歇疗法 1 1月月/疗程疗程n副作用：胃肠反应、生殖器官损害（月副作用：胃肠反应、生殖器官损害（月经不调、闭经、不孕、精子减少）、肝经不调、闭经、不孕、精子减少）、肝功能异常（偶有）功能异常（偶有）39（六）大量丙种球蛋白（六）大量丙种球蛋白n适用：病重体弱适用：病重体弱/严重感染严重感染n用法：疗程用法：疗程(七七)中医药中医药:(八八)血浆置换疗法：急、重症用血浆置换疗法：急、重症用 极极重型重型最后一道防线最后一道防线(九九)新进展：新进展：1 1干细胞移植术：干细胞移植术：2 2基因治疗：基因治疗：40四

22、、急性暴发性危重四、急性暴发性危重SLESLE：激素冲击疗法激素冲击疗法+CTX+CTX冲击疗法冲击疗法+对症治对症治疗疗五、缓解期：小剂量维持五、缓解期：小剂量维持六、妊娠：六、妊娠：41n过去妊娠为过去妊娠为SLESLE的禁忌症的禁忌症n无无重重要要脏脏器器损损害害、病病情情稳稳定定一一年年/一一年年以以上上、细细胞胞毒毒免免疫疫抑抑制制剂剂停停药药半半年年、激激素素仅需小剂量时可怀孕仅需小剂量时可怀孕n非非缓缓解解期期的的SLESLE妊妊娠娠，存存在在流流产产、早早产产、死胎和诱发母体死胎和诱发母体SLESLE病情恶化的危险病情恶化的危险nSLESLE患患者者妊妊娠娠后后，出出现现SLE

23、SLE病病情情活活动动时时，可可用用：每每日日泼泼尼尼松松30mg30mg，对对胎胎儿儿影影响响不不大大，还还可可以以根根据据病病情情需需要要加加大大激激素素剂剂量量42n泼泼尼尼松松经经过过胎胎盘盘时时被被灭灭活活，但但是是地地塞塞米米松松和和倍倍他他米米松松可可以以通通过过胎胎盘盘屏屏障，影响胎儿障，影响胎儿n妊妊娠娠前前3 3个个月月至至妊妊娠娠期期禁禁用用环环磷磷酰酰胺胺、甲氨碟呤等免疫抑制剂甲氨碟呤等免疫抑制剂n对对于于有有习习惯惯性性流流产产病病史史和和抗抗磷磷脂脂抗抗体体阳阳性性的的孕孕妇妇，口口服服低低剂剂量量阿阿司司匹匹林林（50mg/d50mg/d），和和/或或小小剂剂量量肝肝素素抗抗凝防止流产或死胎凝防止流产或死胎n产后避哺乳产后避哺乳43 预后预后 预后差的情况：预后差的情况：44