CDS-指南(2014-08).pptx

《CDS-指南(2014-08).pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CDS-指南(2014-08).pptx（81页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、中国2型糖尿病防治指南解读 指南发展历程 颁布背景糖尿病防治效果受遗传背景、生活习惯、文化差异影响；糖尿病在中国的现状迫切需要诊疗规范的更新；越来越多的证据来自于中国人群的糖尿病和相关疾病的预测；中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制 要点介绍 中国糖尿病及其并发症的流行病学以2型糖尿病为主经济发达程度与糖尿病患病率有关；未诊断的糖尿病比例高于发达国家；男性，低教育水平是糖尿病的易患因素；2型糖尿病患者BMI水平约为25k

2、g/m2;国内缺乏儿童糖尿的流行病学资料；糖尿病合并心脑血管疾病常见；2型糖尿病-90.0%1型糖尿病-5.0%城市妊娠合并糖尿病-5.0%其他类型糖尿病-0.7%中国糖尿病患病类型比例Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101 2010年的流调结果 2013年最新数据成人糖尿病患病率成人糖尿病患病率:11.6%糖尿病前期糖尿病前期 :50.1%JAMA.2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118JAMAdatabyProf.Ning抽抽样样本人群2010年31个省共98,658个成人18岁糖尿病患病率糖尿病患

3、病率结果11.6%糖尿病诊断标准2010ADA标准FPG7.0mMorPPG11.1mMorHbA1c6.5%糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率结果50.1%诊断标准FPG5.6,7.0mMorPPG7.8,11.1mMorHbA1c5.7-6.4%中国成人糖尿病及前期最新流调研究JAMA.2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.1681189.7%1999WHOcriteriaFPG7.0mMorPPG11.1mMor15.5%FPG6.1,7.0mMorPPG7.8,11.1mM 我国糖尿病流行的可能原因城市化城市化老老龄化化生活方式改生活方式改变

4、肥胖和超重的比例增加肥胖和超重的比例增加筛查方法方法中国人的易感性中国人的易感性糖尿病患者的生存期增加糖尿病患者的生存期增加中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制 要点介绍 糖尿病的诊断标准诊断断标准准静脉血静脉血浆葡萄糖水平葡萄糖水平（1）典型糖尿病症状（多饮，多尿，多食，体重下降）加上随机血糖监测11.1或（2）空腹血糖（FPG）7.0或（3）葡萄糖负荷后2h血糖11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查注：空腹状态指至少

5、8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？本次指南仍不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准 糖尿病的分型 糖尿病类型2型糖尿病型糖尿病特殊特殊类型型糖尿病糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病1型糖尿病型糖尿病A胰胰岛细胞功能胞功能遗传性缺陷性缺陷胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病胰胰岛素素作用作用遗传性缺陷性缺陷内分泌疾病内分泌疾病药物物/化学品所致化学品所致的糖

6、尿病的糖尿病感染感染不常不常见的免疫介的免疫介导性糖尿病性糖尿病不常不常见的免疫介的免疫介导性糖尿病性糖尿病 特殊类型的糖尿病 胰胰岛细胞功能胞功能遗传性缺陷性缺陷第17号染色体，干细胞核因子-1（HNF-1）基因突变（MODY3）第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2）第20号染色体，肝细胞核因子-1（HNF-1)基因突变线粒体DNA其他胰胰岛素作用素作用遗传性缺陷性缺陷A型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall综合征脂肪萎缩性糖尿病其他中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理

7、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制 要点介绍 2型糖尿病的预防一级预防策略一级预防策略危险因素和干预策略高危人群的筛查普通人群的筛查强化生活方式干预药物干预预防 2型糖尿病的危险因素 不可改不可改变的危的危险因素因素可改可改变的危的危险因素因素年龄糖尿病前期（糖耐量受损合并空腹血糖受损）家族史或遗传倾向代谢综合征种族超重，肥胖，抑郁症妊娠期糖尿病史或巨大儿生产史饮食热量摄入过高，体力活动减少多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境 2型糖尿病的预防一级预防策略一级预

8、防策略危险因素和干预策略高危人群的筛查普通人群的筛查强化生活方式干预药物干预预防评分指分指标分分值评分指分指标分分值评分分标准准分分值收收缩压分分值评分分标准准分分值年龄（岁）体重指数(kg/m2)腰围(cm)收缩压（mmHG）家族史20-240220M74,FM7001100无025-34422-22.91M(75-79.9),FM(70-74.9)3110-1191有635-39824-29.93M(80-84.9),FM(75-79.9)5120-1293评分分标准准分分值40-4411305M(85-89.9),FM(80-84.9)7130-1396性别45-4912M(90-94.

9、9),FM(85-89.9)8140-1497女050-5413M95,FM9010150-1598男255-59151591060-641665-7418中国糖尿病风险表中国糖尿病风险表 2型糖尿病的预防一级预防策略一级预防策略危险因素和干预策略高危人群的筛查普通人群的筛查强化生活方式干预药物干预预防体重：体重：超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2,或体重减少5%10%；饮食食总热量：量：至少减少每日饮食总热量400500千卡；饱和脂肪酸和脂肪酸摄入：入：占总脂肪酸摄入的30%以下；中等中等强度体力活度体力活动：至少150min/W 2型糖尿病的预防二级二级预防策略预防策略血糖控制血糖

10、控制 新诊断和早期患者，严格控制血糖以降低糖尿病并发症的发生风险血压血压控制，血脂控制和阿司匹林的使用；控制，血脂控制和阿司匹林的使用；对于没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素患者，采取降糖、降压、调脂和阿司匹林治疗 2型糖尿病的预防三三级预防策略（针对年纪较大、糖尿病病程较长级预防策略（针对年纪较大、糖尿病病程较长或已经发生过心血管事件的患者）或已经发生过心血管事件的患者）血糖控制血糖控制 平衡强化血糖控制的利弊，血糖控制个体化，以患者为中心；血压控制，血脂控制和阿司匹林的使用血压控制，血脂控制和阿司匹林的使用 降低糖尿病微血管疾病反复发生和死亡的风险，以及微血管病变风险；中国2

11、型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制 要点介绍 糖尿病的教育和管理 原则：终身的密切医疗关注；目标：充分认识疾病，培养自我管理能力；糖尿病的教育和管理 血糖的检测血糖的检测 HbA1c长期评价血糖控制的金指标；自我血糖检测（自我血糖检测（SMBG）时间点：时间点：餐前、餐后、睡前、夜间、低血糖、剧烈运动；检测方案检测方案 1）血糖控制差或病情危重，每天检测47次血糖；2）采用生活方式干预患者，可根据需要检测血糖；3）OAD患者

12、每周检测24次血糖，或者就诊前一周内3X7检测；4）胰岛素治疗者可根据胰岛素方案进行检测；中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制 要点介绍 中国2型糖尿病的控制目标指指标目目标值血糖（mmol/L）*空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0女性1.3TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数（BMI，kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐比

13、值男性(mg/mmol)女性2.5(22.0mg/g)3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率9或空腹血糖11.1 mmolL的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗胰岛素起始时机：2型糖尿病胰岛素治疗路径预混胰岛素每日3次注射基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%胰岛素起始治疗方案或或胰岛素强化治疗方案基础胰岛素睡前注射或预混胰岛素每日1-2次 胰岛素起始治疗中基础胰岛素的应用保留原有口服降糖药，不必停用促泌剂；起始剂量0.2U/kgd，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，35天调整一次，14U直至达标；3个月后血糖仍不达标，

14、考虑调整胰岛素治疗方案；基础胰岛素中效人胰岛素&长效胰岛素类似物 胰岛素起始治疗中预混胰岛素的应用可选择1-2次/日治疗方案，当使用2次/日时，应停用促泌剂；每日1次预混：起始剂量0.2U/kgd,35天调整一次，14U直至达标；每日2次预混：起始剂量0.20.4U/kgd,按1：1比例分配到早餐前和晚餐前，35天调整一次，14U直至达标；1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用每日23次注射；预混胰岛素预混人胰岛素&预混胰岛素类似物 新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗方案预混胰岛素每日2-3次注射基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或FP

15、G11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案（2W3M）或或 新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗方案持续皮下胰岛素输注（CSII）主要适主要适应人群：人群：T1DM计划受孕和已孕的妇女需要胰岛素治疗的GDM需要胰岛素强化治疗的T2DM只能使用短效胰岛素或速效胰岛素 低血糖诊断标准：非糖尿病患者2.8mmol/L,接受药物治疗的糖尿病患者3.9mmol/L；可引起低血糖的药物：胰岛素、磺脲类/肥磺脲类促泌剂；临床表现交感神交感神经兴奋中枢神中枢神经症状症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷 低血糖分类严重低血糖症状性低血糖无症状性低血糖低血糖诱因：1)胰岛素或促泌剂的使用；2)未按时进食；

16、3)运动量增加；4)酒精摄入；5)胰岛素使用；低血糖诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断：无法测定血糖时候按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服1520g糖类食物（葡萄糖为佳）给予50%葡萄糖20-40ml静推，或胰高血糖素0.5-1mg,肌注每15min检测血糖1次血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内血糖控制目标注意低血糖诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖检测，有条件者可进行动态学堂检测；对患者实施患者糖尿病教育，携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属

17、要进行相关培训。低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素；注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注；意识恢复后至少检测血糖2448h 2型糖尿病的减重手术治疗适适应症症可可选适适应症症BMI32kg/m2,有或无合并症的有或无合并症的2型糖尿病型糖尿病慎选适应症BMI2832kg/m2，合并2型糖尿病，存在其他心血管风险暂不推荐BMI25.028kg/m2，合并2型糖尿病，有向心性肥胖，且至少有2条代谢综合征组份：高血压，高甘油三酯，低HDL-C。禁忌症1滥用药物、酒精成瘾、患有难控制的精神疾病患者、以及对减重手术的风

18、险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者2明确诊断为1型糖尿病的患者3胰岛细胞功能已经明显衰竭的2型糖尿病患者4外科手术禁忌症5BMI25kg/m26妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病 2型糖尿病的减重手术方式与选择可调节胃绑带术（可调节胃绑带术（LAGB）胆胰旷置术和十二指肠转位术（胆胰旷置术和十二指肠转位术（BPD&BPD-DS）减重手术风险 长期性、有效性尚待评估；深静脉血栓形成、肺栓塞是手术引起死亡主要原因；建议设立手术的准入制度，确保有效性和安全性；建议进行以并发症为终点的，手术治疗与药物治疗的随机对照研究；糖尿病的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗综合征糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病的慢

19、性并发症 糖尿病肾脏病变 CKD分期分期特点描述特点描述eGFR(ml/min/1.73m)1GFR增加或正常伴肾脏损伤 902GFR轻度降低伴肾脏损伤60-8933aGFR轻中度降低45-593bGFR中重度降低30-444GFR重度降低15-295肾衰竭 15或透析肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常。糖尿病神经病变糖尿病神经病变中枢神经病变周围神经系统病变远端对称多发性近端运动神经病变局灶性单神经病变非对称多发局灶性神经病变多发神经根病变自主神经病变 糖尿病周围神经病变诊断明确的糖尿病病史；诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；有临床

20、症状（疼痛、麻木、感觉异常等），以下症状中任1项异常（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）；无症状者5项检查2项异常；2型糖尿病患者的心血管疾病防治筛查心血管现病史、既往史、年龄、心血管风险因素；静息时的心电图；风险因素控制高血压血脂紊乱抗血小板治疗有心血管疾病病史的患者应常规使用阿司匹林作为二级预防措施；对于有高危心血管风险的患者应把阿司匹林作为一级预防措施；代谢综合征一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常、及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床症候群；促进动脉粥样硬化心血管疾病的发生；代谢综合征 具备以下的三项或更多：1.腹型肥胖（中心性肥胖）：腰围男性 90cm，女

21、性 85cm2.高血糖：空腹血糖 6.lmmol/L或糖负荷后 2h血糖 7.8mmol/L 及（或）已确诊为糖尿病并治疗者3.高血压：BP 130/85 mm Hg及（或）已确认为高血压并治疗者4.空腹TG 1.7 mmol/L5.空腹HDL-C l.04mmol/L指指标WHO（1999）NCEP-ATP（2005）IDF（2005）初选人群高血糖及胰岛素抵抗人群全人群中心性肥胖人群组成成分数至少2项其他组份至少3项至少2项其他组份肥胖BMI腰围腰臀比300.90（男），0.85（女）不同人种采取特定的腰围，男90cm,女80cm不同人种采取特定的腰围，男90cm,女80cm血脂紊乱TG(

22、mmol/L)HDL-C(mmol/L)1.70及（或）0.90（男），1.0（女）1.70/接受相应调脂治疗1.40（男），1.0（女）1.70/接受相应调脂治疗1.03（男），1.29（女）高血压（mmHg）140/90130/85及/或已确诊为高血压并治疗者130/85及/或已确诊为高血压并治疗者高血糖FPG（nmol/L）2hPH(nmol/L)6.1及/或7.8及/或已确诊糖尿病并治疗5.6及/或已确诊糖尿病并治疗5.6及/或已确诊糖尿病并治疗胰岛素抵抗高胰岛素正糖钳夹实验的M值上四分位数微量蛋白尿尿白蛋白（ug/min）尿白蛋白(mg/g)2020 糖尿病的特殊情况 妊娠糖尿病儿童

23、糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病OSAHS感染与糖尿病糖皮质激素与糖尿病糖尿病合并口腔疾病抑郁HIV/AIDS注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断血糖（血糖（mmol/L）空腹5.1服糖后1h10.0服糖后2h8.5我国卫生部2011年7月1日发布的行业标准中采用了这一妊娠期糖尿病的诊断标准 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病诊断标准：（75gOGTT）一步法（有条件或疾病高发）：直接行75g OGTT，适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行 两步法（资源匮乏地区）：空腹血糖检查，若 FPG5.1mmol/L，则诊断GDM；若4.4mmol/LFPG5.1mmoI/L者进行第二

24、步75g OGTT，如果OGTT结果异常者则诊断为GDM HAPO研究结果引起GDM诊断标准更新根据HAPO研究，国际妊娠糖尿病研究组IADPSG及ADA，分别在2010，2011年更新了GDM诊断标准IADPSG2010：妊娠期采用75gOGTT，诊断界值空腹、餐后1H、餐后2H的血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，只要其中一项达到或超过上述界值，即可诊断GDM。2011ADA也做了相应更新:而2012、2013年的ADA指南均继续沿用了这一诊断方法。ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准测血糖时间血浆葡萄糖值 mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100g OGT

25、TADA(2011-2013年)75g OGTT空腹5.3 mmol/L(95 mg/dl)5.1 mmol/L(92 mg/dl)1h10.0 mmol/L(180 mg/dl)10 mmol/L(180 mg/dl)2h8.6 mmol/L(155 mg/dl)8.5 mmol/L(153 mg/dl)3h7.8 mmol/L(140 mg/dl)-2项达到或超过上述标准 筛查、诊断两步法其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM不需做50g GCT 诊断的争议美国NIH（2013）发布报告：对采用IADPSG诊断标准后，快速增加的GDM的发病率，及可能过度诊断带来的相应医疗干预及资源？NIH

26、表示应对GDM诊断方法进一步标准化尚缺乏足够证据支持，IADPSG一步法干预后对母儿结局的获益NIH+ACOG（2013年3月）：50gGLT+100gOGTT(基于60年代研究演变NDDG标准）2014年ADA妊娠糖尿病的诊断无糖尿病病史的孕妇于孕 24 28 周时筛查GDM与NIH近期发布的共识指南一致，相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐，新版提供两种筛查和诊断妊娠糖尿病的方法。WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类妊娠期间发现的高血糖妊娠期间的糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG 7.0 mmol/l(126 mg/dl)75g OGTT 2h血糖 11.1

27、mmol/l(200 mg/dl)有糖尿病症状且随机血糖 11.1 mmol/l(200 mg/dl)妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG：5.1-6.9 mmol/l(92-125 mg/dl)75g OGTT1h血糖 10.0 mmol/l(180 mg/dl2h血糖：8.5-11.0 mmol/l(153-199 mg/dl)WHO 2013.Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy 2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范 中国妊娠糖尿病诊断新标准FPG7.

28、0mmol/L其他孕妇其他孕妇孕孕24-28周周GDM筛查筛查GDM诊断成立75g OGTT试验试验孕前即患有糖尿病符合上述条件之一首次孕期检查测首次孕期检查测FPG以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl)资源缺乏地区检查检查FPG5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L4.4mmol/L正常正常标准 儿童和青少年糖尿病ISPAD分类分类1)1型糖尿病2)2型糖尿病3)特殊类型糖尿病细胞功能的单基因缺乏胰岛素作用的遗传性缺陷内分泌胰腺疾病内分泌轴病变药物或化学因素诱导4)妊

29、娠糖尿病 儿童和青少年糖尿病1型糖尿病血糖目血糖目标值范范围（mmol/L）HbA1c(%)理由理由餐前睡前/夜间幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.58.5脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.05.6-10.08青春期前低血糖风险相对较高，合并并发症风险较低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.37.51有严重低血糖风险；2需要考虑发育和精神健康；3如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好注意事项：1血糖控制应权衡利弊，实行个体化，低血糖风险较高或尚无低血糖意识的儿童患者可适当放宽标准。2当餐前血糖和HbA1c之间出现矛盾时，则应考

30、虑加用餐后血糖值来评估。儿童和青少年糖尿病1型糖尿病治疗方案及原则胰岛素治疗饮食治疗运动治疗心理治疗和教育加强血糖的自我管理门诊随访 儿童和青少年糖尿病2型糖尿病健康教育饮食治疗运动治疗药物治疗自我血糖监测控制目标：定期随访：记录身高、体重、血糖、血压等指标；老年糖尿病60岁(65byWHO)的糖尿病患者；老年人患病率为20.4%(2007-2008)；发病特点：发病特点：2型糖尿病为主；年龄、重要脏器功能、并发症情况对治疗结局影响较大；自我管理能力差，应关注运动治疗风险，重复/遗漏用药可能；病程长，慢性并发症常见；急性并发症不典型；对低血糖耐受差；可伴有多种代谢异常，或伴有其他慢性疾病；2013指南亮点中国数据的更新；中国数据的更新；强调高危患者的筛查，出台风险评估量表；强调高危患者的筛查，出台风险评估量表；药物治疗路径的修改；药物治疗路径的修改；提出减重手术适应症；提出减重手术适应症；糖尿病神经症状的诊断路径；糖尿病神经症状的诊断路径；更新代谢综合征的诊断标准；更新代谢综合征的诊断标准；更新妊娠糖尿病诊断标准；更新妊娠糖尿病诊断标准；对今后研究方向的期待降糖药物治疗在中国的临床证据仍十分匮乏传统医学数据缺乏对于手术规范化开展的期待谢 谢