门静脉高压.ppt

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1、门静脉高压门静脉高压症(portal hypertension)内容提要：门静脉系解剖特点 概念 病理生理 临床表现 诊断 治疗 关于肝移植门静脉门静脉系统由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 门静脉特点（结构和机能）1、门静脉是肝的机能血管，占肝血流量75%2、其起止端均为毛细血管，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终端为肝血窦。且门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构3、门静脉与腔静脉之间存在较多的交通支门静脉主要的侧枝循环1、食管下段与胃底静脉的交通支；2、直肠下段肛管交 通支；3、前腹壁交通支4 腹膜后交通支肝脏的双重供血 正常饥饿状态下肝脏的血流量大约是1500mL/min。门静脉占大约2/3

2、的全肝血流和大约1/2的氧耗是由门静脉供应的，剩余部分则由肝动脉来供应。肝脏的双路供血使它可以相当耐受缺氧。门静脉高压症(portal hypertension)内容提要：门静脉系解剖特点 概念 病理生理 临床表现 诊断 治疗 关于肝移植概念 门静脉高压症：是门静脉的血流受阻、血液瘀滞时引起门静脉压力增高。临床表现为：脾大脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。门静脉压正常波动于13-24cmH2O。肝静脉压力梯度不超过12mmHg时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血门静脉高压症(portal hypertension)内容提要：门静脉系解剖特点 概念 病理生理 临床表现 诊断 治疗 关于肝移

3、植分型 肝前型发病率 10）1 2 3血清胆红素（molmol/L/L）51.3血清白蛋白（g/L）35 2835 6鉴别诊断特发性门静脉高压（Banti综合征）、布-加（Budd-Chiari）综合征、肝小静脉闭塞症、脾大性疾病 门静脉高压症(portal hypertension)内容提要：门静脉系解剖特点 概念 病理生理 临床表现 诊断 治疗 关于肝移植治疗门静脉高压是肝硬化发展至一定程度后必然出现的结果 外科治疗主要针对预防和控制食管胃底曲张静脉出血，脾亢门静脉高压发展到一定的阶段可因食管、胃底静脉曲张破裂，引起上消化道大出血，促发肝性脑病、肝肾综合征、腹水、水电解质及酸碱平衡紊乱等一

4、系列并发症，内镜治疗 内镜下套扎加小剂量硬化剂联合治疗优于单纯使用硬化剂 出血的非手术患者适用患者：child C级（黄疸 大量腹水 肝功能差）治疗包括：1 纠正休克和水电解质紊乱 2止血药物 生长抑素 奥曲肽 3 内镜治疗 硬化剂注射疗法（EVS),经内镜食管曲张静脉套扎术（EVL）.均对胃底曲张静脉出血无效 4 三腔管压迫 5 TIPS经颈静脉肝内门体分流术，支撑管径8-12mm（药物和内镜治疗无效，肝功能差，待肝移植）经内镜食管曲张静脉套扎术 EVL内镜治疗是控制急性出血的首选方法硬化剂治疗：食管溃疡，狭窄，穿孔套扎术：坏死脱痂有再出血三腔二囊管压迫止血法 是传统的治疗食管胃底静脉曲张破

5、裂出血的压迫止血法 运用三腔二囊管 注意事项检查是否漏气，润滑。将三腔管的远端从患者鼻腔插入，达咽部时，嘱患者吞咽唾沫，使三腔管顺利送入。将三腔管插至50-60cm处，抽到胃内容物胃囊注入空气150200ml，使胃气囊膨胀。再将三腔管向外牵引，直至感觉有轻度弹性阻力，表示胃气囊已压于胃底贲门处。用装250ml水的500ml盐水瓶（0.25-0.5kg），通过滑车装置牵引三腔管，固定于床脚架上，以免三腔管滑人胃内。随后向通到食管气囊的腔注入空气100150ml注意事项 (1)防止吸入性肺炎，防止窒息，24小时如出血停止可排气观察，气囊每12小时应放气一次，10-20分钟后可再充气。(2)三腔管填

6、塞，一般以35天为限，在放气状态下再观察24小时，如仍无出血，方可拔管。经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPSS）支架狭窄闭塞，肝功能衰竭 肝性脑病手术治疗 目前我国的门静脉高压仍主要是由肝硬化引起的，其外科治疗的目的则主要考虑解决食管胃底静脉曲张而引起破裂出血，其次是要解决脾大及脾功能亢进 急诊适应症（贲门周围血管离断术）：1 既往有大出血史或本次出血汹涌量大，治疗后 有反复出血 2 内科严格治疗48h无效，或短暂止血又复发出血 3 手术死亡率高，尽量避免 childC级不适宜急诊手术贲门周围血管局部解剖贲门周围血管离断示意图门体分流手术非选择性门体分流术 将门静脉血流转入体循环 入肝血流

7、受影响：止血效果好，肝性脑病发生率高，肝门的二次手术困难，桥式有术后血栓形成选择性门体分流 保存门静脉入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉压力（远端脾-肾静脉分流术）肝性脑病发生率低，大量腹水和脾静脉口径小不适合此 手术门门-腔静脉端侧分流术腔静脉端侧分流术门门-腔静脉端侧分流术腔静脉端侧分流术肠系膜上肠系膜上-下腔静脉桥式分流术下腔静脉桥式分流术限制性门限制性门-腔桥式分流术腔桥式分流术远端脾远端脾-肾静脉分流术肾静脉分流术中心性脾中心性脾-肾静脉分流术肾静脉分流术分 流 手 术断流手术1 切除脾脏2 阻断门奇静脉之间的反常血流 方式 食管下端横断术，胃底横断术，食管下端胃底切除术，贲门周围血

8、管离断术贲门周围血管离断示意图贲门周围血管离断术术中离断了食管胃底的静脉侧枝，保留入肝血流，适用无法分流或分流失败的患者，childC 级的患者。术中切断的4组静脉1 冠状静脉（胃支、食管支、高位食管、支 异位高位食管支）2胃短静脉，3胃后静脉，4 左膈静脉预防手术倾向不作预防手术预示有大出血的预防手术 主要是断流手术门静脉高压症(portal hypertension)内容提要：门静脉系解剖特点 概念 病理生理 临床表现 诊断 治疗 关于肝移植关于肝移植（Liver transplantation)单纯的断流术、分流术及肝癌肝部分切除不会解决根本问题。肝移植是目前对肝脏终末期疾病治疗最有效的方法 布-加综合征（Budd-Chiari syndromer)伴有或不伴有肝静脉的肝静脉开口以上的下腔静脉阻塞引起的一系列症候群（门静脉高压和下腔静脉高压）布加综合征门静脉高压症-小结 根据门脉高压症的病理改变，可以概括临床表现：无力、食欲减退、脾大、脾功能亢进、腹水、与胃底静脉曲张破裂造成的大出血。通过辅助检查可以找到证据，进而做出诊断 外科治疗的原则在于根据肝功能情况选用不同的方法，其目的在于紧急救治上消化道大出血，真正治愈的办法是肝移植。布加综合征布加综合征下腔静脉病变布加综合征下腔静脉病变-大球囊扩张术大球囊扩张术大球囊扩张前后造影图大球囊扩张前后造影图60谢谢观赏谢谢观赏