咯血诊断和治疗.ppt

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1、咯血诊断和治疗咯咯血血的的定定义义是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血的来源咯血的来源肺肺 循循 环起于右心室动脉园锥的肺动脉环起于右心室动脉园锥的肺动脉提供肺脏的提供肺脏的99的血供的血供（为低（为低压系统）压系统）支气管循环发自于主动脉提供肺脏支气管循环发自于主动脉提供肺脏1血血供供（为高压系统）（为高压系统）肺脏肺脏支气管循环的血流量通常占整个心输出量的支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1 1。在某些病理（如在某些病理（如TBTB、支扩等）情况下，其血流量可、支扩等）情况下，其血流量

2、可升至升至4 4；在原发性肺癌可增至；在原发性肺癌可增至7 7。咯血的来源咯血的来源临床的咯血临床的咯血9090以上来自以上来自支气管循环支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。性的肺栓塞等。肺静脉出血一般量小肺静脉出血一般量小,其发生主要与肺静脉高压有其发生主要与肺静脉高压有关关,尤其与左心衰竭有关尤其与左心衰竭有关咯血的来源咯血的来源引起咯血的疾病有近引起咯血的疾病有近100100种。按其解剖部位的不同，可种。按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即将其分为四大类，即气管、支气管疾患气管、支气管疾患肺部疾患肺部疾患心

3、血管疾患心血管疾患全身性疾患全身性疾患咯血的咯血的四大类四大类病因病因咯血的常见病因咯血的常见病因l l（1）支气管、肺部炎症：）支气管、肺部炎症：44.1%l l（2）肺癌：）肺癌：34.6%l l（3）肺结核：）肺结核：8.2%l l（4）支扩：）支扩：4.4%国内国内917例例患者的病因分布：患者的病因分布：(1)恶性肿瘤：恶性肿瘤：44.6%(2)支气管、肺部炎症：支气管、肺部炎症：35.3%(3)肺结核：肺结核：5.8%(4)支扩：支扩：4.3%国内另一组国内另一组5488例例患者的病因分布：患者的病因分布：最常见的原因：最常见的原因：l支气管炎及支气管扩张，结核，支气管肺支气管炎及

4、支气管扩张，结核，支气管肺癌。癌。l由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血正由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多逐步增多.l大咯血的常见病因：支气管扩张、空洞型大咯血的常见病因：支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。诊断从病史开始1、发病年龄：发病年龄：l幼年：先心病；幼年：先心病；l儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血特发性含特发性含铁血黄素沉着症铁血黄素沉着症l青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄狭窄l40岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌2

5、 咯血量咯血量l咯血量不易准确估计咯血量不易准确估计l小量：小量：100ml/d100ml/d，见于肺部感染、中毒、肺梗，见于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持续痰中带血考虑肺癌）死等。（持续痰中带血考虑肺癌）l中等量：中等量：100500ml/d100500ml/dl大量：大量：500ml/d 500ml/d 或或 100ml/100ml/次，见于支扩、次，见于支扩、空洞型肺结核、肺脓肿空洞型肺结核、肺脓肿 (约占整个咯血病人的约占整个咯血病人的5 5，但死亡率高达，但死亡率高达7 73232)在咯血病人中，其死亡率与单在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：位时间内的咯血量有关：600

6、ml痰痰 中中 带带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石。支气管结核、结石。少少 量量 咯咯 血肺结核、肺脓肿。血肺结核、肺脓肿。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。大大 咯咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。咯血量咯血量痰痰 中中 带带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石。支气管结核、结石。少少 量量 咯咯 血肺结核、肺脓肿。血肺结核、肺脓肿。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。大大 咯咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤

7、。血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。1.支扩：支扩：30 2.肺癌：肺癌：20 3.肺结核：肺结核：1520在大咯血病人中：在大咯血病人中：3、伴随症状伴随症状l发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦结核、肿瘤结核、肿瘤l幼年曾患有麻疹、百日咳幼年曾患有麻疹、百日咳;反复咯血伴有慢性咳嗽，反复咯血伴有慢性咳嗽，脓痰且痰量较多脓痰且痰量较多支气管扩张支气管扩张l既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状，多提示力、盗汗、消瘦等症状，多提示空洞型肺结核空洞型肺结核l生活居住在西北或内蒙古牧区者，有生活居住在西北或内蒙古

8、牧区者，有肺包虫病可能肺包虫病可能l生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病肺吸虫病l肾脏受累（血尿、蛋白尿）肾脏受累（血尿、蛋白尿）肺出血肺出血+肾受累的肾受累的疾病疾病1 Goodpasture,2 Wegener肉芽肿，肉芽肿，3 白塞病白塞病体征体征l肺部啰音：肺部啰音：l湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，气道血液存积、急性左心衰等。气道血液存积、急性左心衰等。l局限性哮鸣音局限性哮鸣音支气管狭窄阻塞支气管狭窄阻塞肿瘤、肿瘤、支气管异

9、物支气管异物l锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结肺癌转移肺癌转移辅助检查辅助检查重要检查重要检查l痰液（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真痰液（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真菌）菌）l胸部胸部X线检查线检查l支气管镜检查支气管镜检查其他检查其他检查l血液学（血血液学（血RT及分类、凝血、肝肾全）及分类、凝血、肝肾全）l免疫指标（免疫指标（ANA、ANCA、抗、抗GBM抗体等）抗体等）辅辅助助检检查查必要时行：必要时行：l肺血管造影、肺血管造影、CTPAl组织活检组织活检l心脏超声心脏超声l核素显象（核素显象（V/Q）等）等胸部x线检查：l对咯血的诊断意义重大对咯血的诊断意义重大胸片：肺实质病变均可显示阴

10、影，发现出胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大胸部胸部CT 及及HRCT，更全面了解肺部病变，更全面了解肺部病变必要时做增强必要时做增强CT，明确病灶的血供，也可，明确病灶的血供，也可以发现动脉瘤、血管畸形等以发现动脉瘤、血管畸形等胸部胸部x线检查：线检查：l如影像学异常以肺间质征象为主，则考虑为支气管如影像学异常以肺间质征象为主，则考虑为支气管病变，如支气管扩张、支气管内膜结核、慢性支气病变，如支气管扩张、支气管内膜结核、慢性支气管炎等。管炎等。l以肺实质病变征象为主，则考虑肺部实质性疾病，以肺实质病变征象为主，则考虑肺部实

11、质性疾病，如肺结核、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、尘肺如肺结核、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、尘肺l以心脏病征象为主，则考虑心脏疾病或肺血管疾病，以心脏病征象为主，则考虑心脏疾病或肺血管疾病，如先天性心脏病、肺栓塞、肺梗塞如先天性心脏病、肺栓塞、肺梗塞 支支气气管管镜镜检检查查 咯血病因不明，或经内科保守治疗止血咯血病因不明，或经内科保守治疗止血效果不佳，新近急性出血后效果不佳，新近急性出血后,内镜有决内镜有决定意义定意义,尤其对于大咯血尤其对于大咯血可发现一些前两者不易发现的疾病，如可发现一些前两者不易发现的疾病，如气管或支气管气管或支气管的非特异性溃疡、静脉曲的非特异性溃疡、静脉曲张、呼吸道的内膜

12、结核张、呼吸道的内膜结核更加准确地明确出血部位更加准确地明确出血部位，支支气气管管镜镜检检查查经经支支气气管管镜镜施施行行活活组组织织检检查查、分分泌泌物物吸吸取取、防防污污染染毛毛刷刷采采样样支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗等等,可可以以提提供供细细胞胞学学：肺肺泡泡出出血血、含含铁铁血血黄黄素素巨巨噬噬细细胞胞、肿肿瘤瘤细细胞胞。为为支支气气管管动动脉脉栓栓塞塞术术的的实实施施提提供供依依据据，同同时时也也可可对对出出血血部部位位直直接接进进行行局局部部止止血血治治疗疗。肺肺活活检检l经支气管镜活检经支气管镜活检TBLBl经皮肺穿刺活检经皮肺穿刺活检l胸腔镜、纵隔镜、开胸肺活检胸腔镜、纵隔镜、

13、开胸肺活检肺血管CTPA、三维重建l有助于确定及肺血管疾病如肺栓塞、肺动静脉瘘、肺血管瘤的诊断症状：咯血量、性质、伴随症状症状：咯血量、性质、伴随症状 初步判断：气道、肺实质、初步判断：气道、肺实质、肺血管、全身疾病肺血管、全身疾病 相应检查：痰检查、胸部影像、相应检查：痰检查、胸部影像、纤支镜、血液学及免疫指标纤支镜、血液学及免疫指标 诊断诊断 咯血的诊断流程咯血病史&体检咯血呕血CXR呼吸道感染-+出血倾象-+血液病痰检查、胸部CT、纤维支气管镜恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他消化系统疾病-+血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影肺部淤血、心影大周围疾病肺野病变肺实质&间

14、质炎症性：肺炎、脓肿、结核其他：肺真菌/寄生虫感染、肺栓塞、异物肿瘤性：肺癌支气管病变 支气管扩张、支气管炎、结核、肿瘤结缔组织病肺部淤血、心影大循环系统疾病CXR如果咯血患者急诊l生命体征是否平稳？生命体征是否平稳？l是否为咯血，是否为大咯血（是否为咯血，是否为大咯血（500ml/d or 100ml/次）次）紧急救治紧急救治+检查病因检查病因询问病史，检查，诊断询问病史，检查，诊断大咯血的治疗l一般治疗：l建立静脉通路，监护生命体征l向出血侧肺躺下（如果知道是哪侧，若未知，平卧）l镇静止咳（鼓励将血咳出，但若剧烈可适当用可待因、咳必清，不宜用吗啡类中枢抑制剂）l暂时禁食特殊处理止血l止血药

15、物l选择性支气管动脉造影及栓塞治疗l紧急外科手术治疗l（支气管镜止血）止血药物l垂体后叶素垂体后叶素 l立止血立止血 l安络血安络血 l止血芳酸止血芳酸 l云南白药云南白药 l酚妥拉明酚妥拉明l硝酸甘油硝酸甘油 止血药-垂体后叶素具体用药方法：l510U，用20ml 25葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注，520min推完。必要时隔6h以上可重复注射。l1020U加入10葡萄糖液300500ml中静脉滴注，维持35d，以巩固效果l300U静脉泵入，0.10.2U/min并发症治疗窒息l 咯咯血血窒窒息息是是咯咯血血致致死死的的原原因因，要要严严加加防防范范，积极抢救；积极抢救；l1、咯血窒息的原因：l

16、大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道；l体体弱弱、咳咳嗽嗽无无力力、咳咳嗽嗽反反射射功功能能差差、无无立立将将血血液咯出；液咯出；l患者极度紧张，诱发喉头痉挛患者极度紧张，诱发喉头痉挛并发症治疗窒息l2.咯血窒息前的症状：咯血窒息前的症状：l胸闷、气憋唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安l3.紧急抢救措施：紧急抢救措施：l体位引流：体位引流：将取头低脚高45俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。l气管插管：气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边吸，动作轻巧迅速，深度24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。l支气管镜吸引：支气管镜吸引：采用硬质气

17、管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜。Case 1u52岁女性，间断咳嗽、咯血岁女性，间断咳嗽、咯血8年，再发年，再发8天天u1999年年5月劳累后出现咳嗽，咳脓痰，痰中带血丝，有腥臭月劳累后出现咳嗽，咳脓痰，痰中带血丝，有腥臭味，无发热、胸痛及呼吸困难，无鼻衄及牙龈出血，无呕血、味，无发热、胸痛及呼吸困难，无鼻衄及牙龈出血，无呕血、黑便及便血。黑便及便血。03年年5月、月、05年年4月受凉后再次出现咳嗽、咯血，量约月受凉后再次出现咳嗽、咯血，量约100ml/d，07年年5-19再次咯鲜血约再次咯鲜血约200ml 查体：无杵状指（趾）。双

18、肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在查体：无杵状指（趾）。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在湿罗音。湿罗音。u既往：既往：3岁患岁患“肺炎、脊髓灰质炎肺炎、脊髓灰质炎”。u自自20岁起每年冬季有发热，体温岁起每年冬季有发热，体温38-39，予退热、抗感染治，予退热、抗感染治疗，疗，3-4天可缓解。天可缓解。Case 2u43岁女性，8月前出现间断咳嗽，咳白痰，易拉丝，痰中带鲜红色血块。伴有午后低热，体温最高37.5。近1月痰中有暗红色血块，每日咯约5-6口。曾咳出坏死性物质。Case 3u年轻女性，2周内2次大咯血共约1000ml，无既往心肺疾病史肺动-静脉畸形Case 4u48y/o,maleuT3

19、7.9，RR20，P80，BP110/70，SaO290%uSeven weeks of cough and bloody sputumuCBC：Eos%，Plt；ESR uUrine：pro（+）uCT scan of the chest:Rounded cavitary lesions and Ground-Glass Opacities in both lungsuBAL:acid-fast bacilliLung-Biopsy Specimen Showing Diffuse Granulomatous Tissue Artery with Several Histiocytic Gi

20、ant Cells in the Media and Adventitia immunofluorescence test：c-ANCA(+)biopsy现病史u男性患者,56岁u主诉:咳嗽、咳痰2年，咯血2天 u患者于两年前反复出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，未在意未诊治。u3月前出现痰量增多伴发热，无畏寒、寒战、胸闷、憋气，Tmax 38，外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影。予抗生素、支气管扩张剂治疗（具体不详），症状好转出院。u2天前晨起咯鲜血十余口，伴乏力，无头晕、心悸、胸痛，于2006-1-31急诊收住入院。u夜眠不佳，精神可，二便如常，体重未有明显变化。既往史&个人史u既往史

21、：年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。1987年行半月板切除术。否认心脏病、糖尿病、高血压、肝炎、结核病史。否认食物药物过敏史。u个人史：生长于北京，为“木匠”。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年，10年前均已经戒。否认放射线及毒物接触史。u婚育史，家族史（-）。入院查体：T 36.4 P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 神清，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，结膜无出血。双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率75bpm,律齐，心音有力，未及杂音。腹部触诊剑下有不适感，余（-）。神经系统查体（-）。双下肢不肿。病例特点1.老年男性，慢性病程，急性起病。2

22、.以咳嗽、咳痰2年，咯血2天为主要表现。外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影3.既往年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年。4.入院查体：T 36.4 P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 腹部触诊剑下有不适感，余均为（-）入院处理：u1.监护3.止血：予垂体后叶素、三硝持续泵入4.禁食禁水5.寻找咯血原因，检测HGB变化2006-1-31u血气：pH 7.441 CO241mmHg PO275.6mmHgl心电图：大致正常l血Rt:RBC 4.19*1012/L HGB144g/L WBC 7.1*10

23、9/L NEU83%LY 14.9%PLT 151*109/Ll肝功、肾功、脂全：（-）l凝血指标：INR 0.95 PT11.4S APTT21.5SlCXR：气管居中，胸廓对称；气管居中，胸廓对称；双肺纹理清，右下肺斑片条索双肺纹理清，右下肺斑片条索影，双肺门不大；影，双肺门不大；纵隔不宽；纵隔不宽；心影不大；心影不大；右肋膈角锐，坐肋膈角未显影。右肋膈角锐，坐肋膈角未显影。印象：右下肺斑片条索影。印象：右下肺斑片条索影。入院后情况l入院后仍咯血，为痰中带血块，3-5ml*100+次/天，l无胸闷、憋气、头晕、乏力，l继续给予止血治疗，咯血渐好转。l监测血Rt，无明显异常。l2006-2-3行CT200623 CT印象：右中间、右下肺支气管狭窄，右中叶支气管未显示；右肺门阴影，肺癌可能性大，建议支气管镜进一步检查明确；右下肺远端支气管分支扩张，右下肺多发片影，建议抗炎以后复查。临床考虑：右肺门占位右肺门占位，肺部肿物肺癌肺癌不除外；支气管扩张支气管扩张不除外建议进一步行支气管镜。2006-2-92006-2-9行支气管镜行支气管镜支气管镜诊断：支气管镜诊断：右下叶前及后基底段可见骨性异物，上覆白色坏死物，取异物后可见肉芽增生。诊断右下叶前及后基底段异物（鸡骨头）肉芽增生。谢谢