慢性阻塞性肺疾病COPD诊治新进展.ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPD诊治新治新进展展n n 我国流行病学调查显示，40岁以上人群的慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病率为8.2%，已成为严重的公共卫生问题和沉重的社会经济负担，COPD的临床研究受到呼吸病学术界的高度重视。这里需特别指出，2010年卫生部批准颁布了慢性阻塞性肺疾病诊断标准，适用于全国各级医疗机构及医务人员对COPD的诊断，应引起特别关注。本文就2010年COPD研究的新进展作一概述。一一危险因素和危险因素和发病机制有新认识发病机制有新认识n n 吸烟是COPD发病的主要危险因素，但基因因素、长期哮喘、室外空气污染、被动吸烟、生物燃料、职业因素和营养等因素与CO

2、PD的发病也密切相关。（一）（一）.危险因素新认识危险因素新认识n n 1.长期支气管哮喘：长期支气管哮喘：成人哮喘患者合并慢性气流受限时，尤其是老年、长期哮喘患者出现不可逆的气流受限；65岁发生哮喘；放射学检查CT发现有肺气肿；哮喘合并不可逆的气流受限；CT显示支气管壁增厚；疾病病程较长和哮喘严重度明显，出现上述情况时高度提示COPD。n n 哮喘患者发生哮喘患者发生COPDCOPD危险时，其肺功能检查危险时，其肺功能检查有如下特点：有如下特点：FEV1FEV1年下降率明显增加（年下降率明显增加（20 ml/20 ml/年），达年），达38 ml/38 ml/年；患者对年；患者对22受体激动

3、剂治疗反应受体激动剂治疗反应差；出现更为严重的气道高反应性；患者黏液分差；出现更为严重的气道高反应性；患者黏液分泌量增加；经常发作急性加重。泌量增加；经常发作急性加重。n n 目前尚有未明确的问题是目前尚有未明确的问题是：成人哮喘患者肺成人哮喘患者肺功能符合功能符合慢性阻塞性肺疾病全球倡议（慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLDGOLD指南）指南）诊断标准时，在表型和病理上是否等同诊断标准时，在表型和病理上是否等同于于“经典经典”的的COPDCOPD？以前认为，成人哮喘合并？以前认为，成人哮喘合并固定的气流受限不同于固定的气流受限不同于COPDCOPD，其影像学高分辨，其影像学高分辨率（率（HRC

4、THRCT）肺气肿评分较低；气道炎症不同肺气肿评分较低；气道炎症不同（嗜酸细胞较多，中性粒细胞较少）；但重症哮（嗜酸细胞较多，中性粒细胞较少）；但重症哮喘患者的气道中性粒细胞炎症与喘患者的气道中性粒细胞炎症与COPDCOPD相同。故相同。故需要进一步研究需要进一步研究COPDCOPD亚表型与慢性哮喘以及气亚表型与慢性哮喘以及气道重组的关系。道重组的关系。n n 2.基因因素：基因因素：基因因素在非吸烟基因因素在非吸烟COPDCOPD患者中起到重要作用。患者中起到重要作用。COPDCOPD是遗传因素和环境因素相互作用的多基因是遗传因素和环境因素相互作用的多基因疾病，且疾病，且有家族聚集倾向。有家

5、族聚集倾向。纯合子纯合子ZZZZ基因型是第基因型是第1 1个被确定可导致个被确定可导致COPDCOPD遗传缺陷的基因型，该基遗传缺陷的基因型，该基因型患者（尤其是吸烟者）可严重缺乏因型患者（尤其是吸烟者）可严重缺乏1-1-抗胰蛋抗胰蛋白酶，早期可发展为白酶，早期可发展为COPDCOPD。但但ZZZZ型变异主要发型变异主要发生于白种人，仅占生于白种人，仅占COPDCOPD患者的患者的1%1%2%2%。谷胱甘谷胱甘肽肽S S转移酶（转移酶（GSTGST）M1M1基因是非亚裔人群基因是非亚裔人群COPDCOPD患患者的易感基因。而者的易感基因。而TNF2TNF2基因型是亚洲人发展为基因型是亚洲人发展

6、为COPDCOPD的危险因素。的危险因素。（二）（二）.发病机制新认识发病机制新认识n n T T细胞介导的炎症反应参与细胞介导的炎症反应参与COPDCOPD和肺气肿的和肺气肿的发生与发展过程，并与疾病的严重程度相关，发生与发展过程，并与疾病的严重程度相关，提提示免疫反应可能在其中起重要作用。示免疫反应可能在其中起重要作用。n n 更有学者认为，更有学者认为，COPDCOPD是一种由吸烟引起的是一种由吸烟引起的自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。吸烟的吸烟的COPDCOPD患者外周血中可患者外周血中可检测到针对肺上皮细胞的检测到针对肺上皮细胞的IgGIgG自身抗体。用弹力蛋自身抗体。用弹力蛋白刺激

7、吸烟的肺气肿患者外周血中白刺激吸烟的肺气肿患者外周血中CD4+TCD4+T细胞，细胞，这些细胞分泌这些细胞分泌-干扰素和干扰素和IL-10IL-10的含量与肺气肿严的含量与肺气肿严重程度呈正相关，同时可检测到针对弹力蛋白的重程度呈正相关，同时可检测到针对弹力蛋白的抗体，吸烟诱导的肺气肿可能是针对弹力蛋白片抗体，吸烟诱导的肺气肿可能是针对弹力蛋白片段的自身免疫反应。段的自身免疫反应。n n 这些均表明在COPD的发病中，自身免疫反应是重要机制。最新研究显示，COPD患者有显著增高的抗内皮细胞抗体（AECA），COPD患者中AECA的表达明显升高，这些发现提示COPD患者中存在自身免疫反应成分并伴

8、有内皮细胞损害。（三）（三）.COPD表型是表型是“热词热词”n n COPD表型是2010年度呼吸科的热点词汇，COPDCOPD表型表型定义为“单一疾病或多个疾病综合特征，能够阐明COPD患者之间的差异，包括相关临床预后的差异、症状、急性加重、治疗反应、疾病进展速度和死亡”。n n CTCT可提供可提供COPDCOPD表型的有关信息表型的有关信息，肺气肿与，肺气肿与急性加重频率减少相关，而气管壁厚度可能与急急性加重频率减少相关，而气管壁厚度可能与急性加重频率增加相关。同时性加重频率增加相关。同时CTCT测量发现，肺气肿测量发现，肺气肿和气体陷闭量可能在更大程度上反映了和气体陷闭量可能在更大程

9、度上反映了COPDCOPD患患者的动态过度充气及全身表现。者的动态过度充气及全身表现。临床上有慢性支临床上有慢性支气管炎的气管炎的COPDCOPD患者与无慢性支气管炎的患者与无慢性支气管炎的COPDCOPD患患者比较，吸烟量更大，生活质量更差，急性加重者比较，吸烟量更大，生活质量更差，急性加重次数及导致住院或急诊的急性加重次数更多。次数及导致住院或急诊的急性加重次数更多。n n 有慢性支气管炎的有慢性支气管炎的COPDCOPD患者影像学的肺气患者影像学的肺气肿程度较轻肿程度较轻，但，但FEV1FEV1与无慢性支气管炎的与无慢性支气管炎的COPDCOPD患者无明显差别。患者无明显差别。通过评估通

10、过评估COPDCOPD患者的慢性支患者的慢性支气管炎症状，有可能检出频繁发生急性加重和住气管炎症状，有可能检出频繁发生急性加重和住院且预后较差的高危患者。院且预后较差的高危患者。二二.临床诊断和评估热点n n 早期诊断是早期治疗的前提。对有危险因素的成年人，有必要通过普查和定期健康体检及早进行常规肺功能测定，从而早期发现肺功能损害的COPD患者。（一）（一）.肺功能：诊断肺功能：诊断“金标准金标准”n n 肺功能是COPD诊断必需的检查项目，通过肺功能测定可明确诊断COPD，并能反映COPD的严重程度。肺功能检查作为COPD诊断的金标准，应进一步得到重视。n n 2010年10月14日首次确立

11、为“世界肺功能日”，旨在引起对肺功能检查的关注。肺功能仪是一种简便测定肺功能的工具。但现在甚至在发达国家中，也没有在临床上规律开展肺功能检查。而在发展中国家，肺功能仪还没有获得常规配置。n n 临床上出于简便、实用之考虑，目前采用特定的肺功能临界值进行COPD诊断和严重程度分级，即吸入支气管舒张剂后，即吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC70%作为诊断标准，而作为诊断标准，而 FEV1占占预计值（预计值（%）80%、50%和和30%作为作为COPD的分级标准。的分级标准。然而，老龄化过程可影响肺容积。2010年版年版GOLD认为：这一固定比值认为：这一固定比值在老年人可能会导致在老年人可能会导

12、致COPD诊断过度，而在诊断过度，而在低于低于45岁的成人可能会导致诊断不足，特别岁的成人可能会导致诊断不足，特别是对于轻度疾病。是对于轻度疾病。（二）（二）.GOLD-0级引关注级引关注n n “GOLD-0级”是指患者有慢性咳嗽和咳痰的症状，但无气流受限，存在发生COPD危险性。这一分级已在2007年GOLD更新时被废除，理由是尚未发现这一组患者进展为COPD的证据。但是新近研究证实，识别GOLD-0级的患者是重要的，因为这组患者中无论是吸烟者或非吸烟者，如果持续存在呼吸系统症状，其肺功能FEV1下降增快，有发展成为COPD的可能性。现在有学者提议GOLD应该将0级重新纳入分级，以有利于早

13、诊断和早治疗。（三）（三）.COPD分型分型n n 胸部HRCT与肺功能检查相结合，有助于提高对COPD患者的早期诊断率和评价严重程度的准确性。根据胸部CT，将COPD患者分为3种类型，见表1。A型患者的平均体重指数明显高于E型和M型。A型中轻度呼吸困难者明显多于E型和M型。E型的中、重度咳痰者明显少于A型和M型。A型患者的FEV1/FVC和FEV1占预计值（%）明显高于E型和M型。A型患者的深吸气量/肺总量明显高于E型和M型。A型患者的残气容积/肺总量明显低于E型和M型。表表表表1 1：COPD患者分为患者分为3种类型种类型分型分型 特征特征A A型：无或轻微肺气肿，合并或不合并支气管管壁增

14、厚型：无或轻微肺气肿，合并或不合并支气管管壁增厚E E型型 ：有肺气肿，无支气管管壁增厚：有肺气肿，无支气管管壁增厚MM型：有肺气肿和支气管管壁增厚型：有肺气肿和支气管管壁增厚（四）（四）.生活质量评估很重要生活质量评估很重要 n n COPD对患者的影响取决于症状的严重程度（特别是呼吸困难和活动耐力下降）、全身效应和可能合并的疾病，而不仅仅取决于气流受限的程度。因此，单纯使用FEV1占预计值（%）和FEV1/FVC判断疾病对患者的影响有很大局限性。研究发现，肺功能检查中肺容量测定、肺通气功能和小气道功能均与COPD患者的生活质量相关，其中深吸气量占预计值（%）与圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分

15、的相关性最好。三三.COPD合并症和相关疾病合并症和相关疾病 n n COPD临床表现为不完全可逆的气流受限，同时也存在肺外表现，如营养不良、骨骼肌萎缩、恶液质、骨质疏松等，并且COPD患者并发缺血性心脏病、心力衰竭、贫血、糖尿病等疾患的几率大大增加，近年来对COPD的合并症和相关疾病的研究进一步深入。（一）.COPD与鼻部疾病 COPD患者常伴有鼻部症状或鼻部炎症性疾病，并与COPD患者病情加重及恶化存在相关性。COPD患者多有明显的鼻部症状，如水样鼻分泌物、黄色黏稠鼻分泌物、鼻塞和喷嚏等，黄色黏稠鼻分泌物和鼻塞是COPD和慢性支气管炎发病的独立影响因素，提示鼻部疾病与COPD临床症状有显著

16、相关性。（二）.COPD与感染n n COPDCOPD患者经常发生下呼吸道感染患者经常发生下呼吸道感染，包括急，包括急性和慢性感染。性和慢性感染。这些感染对这些感染对COPDCOPD病程的进展产病程的进展产生很大影响，为生很大影响，为COPDCOPD患者的一项重要合并症。患者的一项重要合并症。COPDCOPD急性加重的反复发生，常常与急性细菌和急性加重的反复发生，常常与急性细菌和病毒感染相关。病毒感染相关。n n 此外，此外，COPDCOPD患者反复并发肺炎，考虑与吸患者反复并发肺炎，考虑与吸入糖皮质激素的增加有关。入糖皮质激素的增加有关。病理学研究表明，非病理学研究表明，非常严重的常严重的C

17、OPDCOPD患者在吸入糖皮质激素后常伴有患者在吸入糖皮质激素后常伴有小气道淋巴样滤泡数量的减少，从而造成肺组织小气道淋巴样滤泡数量的减少，从而造成肺组织对细菌感染免疫反应减退，使对细菌感染免疫反应减退，使COPDCOPD患者容易发患者容易发生细菌感染，如社区获得性肺炎。生细菌感染，如社区获得性肺炎。气管炎型的气管炎型的COPDCOPD患者比肺气肿型的患者比肺气肿型的COPDCOPD患者更易发生感染。患者更易发生感染。（三）.COPD与肺动脉高压n n COPDCOPD合并肺动脉高压（合并肺动脉高压（PHPH）是最常见的一种类型，）是最常见的一种类型，重症重症COPDCOPD患者伴有明显的低氧

18、血症合并患者伴有明显的低氧血症合并PHPH的概率相当高。的概率相当高。COPDCOPD合并合并PHPH时，典型的血液动力学改变包括肺动脉压力时，典型的血液动力学改变包括肺动脉压力（PAPPAP）轻到中等程度的升高和肺血管阻力的增加，而心）轻到中等程度的升高和肺血管阻力的增加，而心输出量维持正常。输出量维持正常。5%35PAP 3540 mm Hg40 mm Hg），但只有轻微的气流受限，这种情），但只有轻微的气流受限，这种情况称之为况称之为“不成比例不成比例PHPH”。多普勒超声心动图是最佳的无多普勒超声心动图是最佳的无创检查方法，但该检查易发错误，既不能明确诊断，也不创检查方法，但该检查易发

19、错误，既不能明确诊断，也不能否定诊断。如果需要应用能否定诊断。如果需要应用PHPH特异性药物治疗，则患者特异性药物治疗，则患者需要进行右心导管检查。需要进行右心导管检查。n n 处理处理COPDCOPD患者合并患者合并PHPH，应该：（，应该：（1 1）明确诊断；）明确诊断；（2 2）对）对COPDCOPD进行最佳治疗；（进行最佳治疗；（3 3）排除其他合并症；）排除其他合并症；（4 4）评估和处理低氧血症；（）评估和处理低氧血症；（5 5）康复治疗，考虑肺移植。）康复治疗，考虑肺移植。PHPH特异性治疗药物在特异性治疗药物在COPDCOPD合并合并PHPH的作用没有获得肯定，的作用没有获得肯

20、定，需要进一步研究需要进一步研究，在合并，在合并“不成比例不成比例PHPH”的的COPDCOPD患者中患者中可考虑应用。可考虑应用。（四）.COPD与静脉血栓栓塞性疾病n n COPDCOPDCOPDCOPD急性加重时常合并静脉血栓栓塞性疾病急性加重时常合并静脉血栓栓塞性疾病急性加重时常合并静脉血栓栓塞性疾病急性加重时常合并静脉血栓栓塞性疾病（VTEVTEVTEVTE）,严重者可导致死亡。严重者可导致死亡。严重者可导致死亡。严重者可导致死亡。n n 1 1 1 1、有研究发现，血液凝血状态的异常和血栓的形有研究发现，血液凝血状态的异常和血栓的形有研究发现，血液凝血状态的异常和血栓的形有研究发现

21、，血液凝血状态的异常和血栓的形成可加速成可加速成可加速成可加速COPDCOPDCOPDCOPD进展，从而导致肺动脉高压形成，在急性进展，从而导致肺动脉高压形成，在急性进展，从而导致肺动脉高压形成，在急性进展，从而导致肺动脉高压形成，在急性加重期血凝状态的异常更加明显。发生机制如下：加重期血凝状态的异常更加明显。发生机制如下：加重期血凝状态的异常更加明显。发生机制如下：加重期血凝状态的异常更加明显。发生机制如下：n n AECOPDAECOPDAECOPDAECOPD（COPDCOPDCOPDCOPD急性加重期）的缺氧及感染急性加重期）的缺氧及感染急性加重期）的缺氧及感染急性加重期）的缺氧及感染

22、。直。直。直。直接或间接经多种炎症介质如：接或间接经多种炎症介质如：接或间接经多种炎症介质如：接或间接经多种炎症介质如：INFaINFaINFaINFa、ILILILIL一一一一6 6 6 6、ILILILIL一一一一8 8 8 8等等等等作用导致血小板的激活及肺泡上皮、血管内皮损伤、间作用导致血小板的激活及肺泡上皮、血管内皮损伤、间作用导致血小板的激活及肺泡上皮、血管内皮损伤、间作用导致血小板的激活及肺泡上皮、血管内皮损伤、间质水肿、毛细血管通透性增加。质水肿、毛细血管通透性增加。质水肿、毛细血管通透性增加。质水肿、毛细血管通透性增加。n n 长期缺氧致红细胞代偿性增多长期缺氧致红细胞代偿性

23、增多长期缺氧致红细胞代偿性增多长期缺氧致红细胞代偿性增多，使血液的粘稠，使血液的粘稠，使血液的粘稠，使血液的粘稠度增加，血液的流变性障碍。度增加，血液的流变性障碍。度增加，血液的流变性障碍。度增加，血液的流变性障碍。n n慢性缺氧使肝、肾功能减弱，从而对血浆诸多慢性缺氧使肝、肾功能减弱，从而对血浆诸多慢性缺氧使肝、肾功能减弱，从而对血浆诸多慢性缺氧使肝、肾功能减弱，从而对血浆诸多凝血因子的清除减少。凝血因子的清除减少。凝血因子的清除减少。凝血因子的清除减少。这些反应血液高凝状态的指标很这些反应血液高凝状态的指标很这些反应血液高凝状态的指标很这些反应血液高凝状态的指标很多均可造成血液的高凝状态和

24、肺小动脉血栓形成。多均可造成血液的高凝状态和肺小动脉血栓形成。多均可造成血液的高凝状态和肺小动脉血栓形成。多均可造成血液的高凝状态和肺小动脉血栓形成。n n 2 2 2 2、2010201020102010年年年年GOLDGOLDGOLDGOLD指出：指出：指出：指出：病情严重需要住院的急病情严重需要住院的急病情严重需要住院的急病情严重需要住院的急性加重患者，应考虑肺栓塞的诊断。性加重患者，应考虑肺栓塞的诊断。性加重患者，应考虑肺栓塞的诊断。性加重患者，应考虑肺栓塞的诊断。COPDCOPDCOPDCOPD患者有患者有患者有患者有活动受限、炎症和合并症等多种肺栓塞危险因素。活动受限、炎症和合并症

25、等多种肺栓塞危险因素。活动受限、炎症和合并症等多种肺栓塞危险因素。活动受限、炎症和合并症等多种肺栓塞危险因素。肺栓塞（肺栓塞（肺栓塞（肺栓塞（PEPEPEPE）加重）加重）加重）加重COPDCOPDCOPDCOPD患者的症状，患者的症状，患者的症状，患者的症状，由于由于由于由于COPDCOPDCOPDCOPD患患患患者合并者合并者合并者合并PEPEPEPE和不合并和不合并和不合并和不合并PEPEPEPE的临床症状、体征和常规实的临床症状、体征和常规实的临床症状、体征和常规实的临床症状、体征和常规实验室检查相同，目前尚不可能根据临床特征来鉴验室检查相同，目前尚不可能根据临床特征来鉴验室检查相同，

26、目前尚不可能根据临床特征来鉴验室检查相同，目前尚不可能根据临床特征来鉴别别别别PEPEPEPE与急性加重的其他原因。故与急性加重的其他原因。故与急性加重的其他原因。故与急性加重的其他原因。故所有所有所有所有因急性加重因急性加重因急性加重因急性加重住院的住院的住院的住院的COPDCOPDCOPDCOPD患者应进行血栓栓塞性疾病的评估，患者应进行血栓栓塞性疾病的评估，患者应进行血栓栓塞性疾病的评估，患者应进行血栓栓塞性疾病的评估，低水平低水平低水平低水平的的的的D-D-D-D-二聚体是一项二聚体是一项二聚体是一项二聚体是一项排除排除排除排除VTEVTEVTEVTE的血液学参数。的血液学参数。的血液

27、学参数。的血液学参数。3 3 3 3、诊断：患者若出现下列情况提示伴有血液、诊断：患者若出现下列情况提示伴有血液、诊断：患者若出现下列情况提示伴有血液、诊断：患者若出现下列情况提示伴有血液高凝状态：高凝状态：高凝状态：高凝状态：n n（一）（一）（一）（一）血红白血红白血红白血红白150g/L150g/L150g/L150g/L或红细胞压积或红细胞压积或红细胞压积或红细胞压积0.500.500.500.50；纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)(Fbg)(Fbg)(Fbg)定量定量定量定量4g/L,4g/L,4g/L,4g/L,血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集0.780.

28、780.780.78；血浆粘度血浆粘度血浆粘度血浆粘度1.75pa.s.1.75pa.s.1.75pa.s.1.75pa.s.符合上述二项以上的符合上述二项以上的符合上述二项以上的符合上述二项以上的病例可作出诊断。病例可作出诊断。病例可作出诊断。病例可作出诊断。n n（二）凝血四项及（二）凝血四项及（二）凝血四项及（二）凝血四项及D D D D一二聚体分析：一二聚体分析：一二聚体分析：一二聚体分析：凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶原时间（原时间（原时间（原时间（PTPTPTPT、是外源性凝血系统的筛送指标）、是外源性凝血系统的筛送指标）、是外源性凝血系统的筛送指标）、是外源性凝血系统的筛送指标）；活化

29、凝血酶原时间（活化凝血酶原时间（活化凝血酶原时间（活化凝血酶原时间（APTTAPTTAPTTAPTT,是反应内源性凝血功能的是反应内源性凝血功能的是反应内源性凝血功能的是反应内源性凝血功能的综合性指标）综合性指标）综合性指标）综合性指标）；凝血酶时间（凝血酶时间（凝血酶时间（凝血酶时间（TTTTTTTT）等。等。等。等。PTPTPTPT、APTTAPTTAPTTAPTT、TTTTTTTT低于正常值均提示血液高凝状态。低于正常值均提示血液高凝状态。低于正常值均提示血液高凝状态。低于正常值均提示血液高凝状态。低水平低水平的的D-D-二聚体是一项二聚体是一项排除排除排除排除VTEVTE的血液学参数。

30、的血液学参数。n n4 4 4 4、治疗：常用低分子肝素。另外：川芎嗪、治疗：常用低分子肝素。另外：川芎嗪、治疗：常用低分子肝素。另外：川芎嗪、治疗：常用低分子肝素。另外：川芎嗪 、丹参丹参丹参丹参 、舒血宁、舒血宁、舒血宁、舒血宁 、灯盏花素、藻酸双酯钠等。、灯盏花素、藻酸双酯钠等。、灯盏花素、藻酸双酯钠等。、灯盏花素、藻酸双酯钠等。（五）.COPD与心血管疾病n n 心血管疾病是COPD最重要的合并症，也是导致COPD患者死亡的首要原因。n n COPD患者心血管疾病危险性增加的基础机制尚不完全清楚，系统性炎症可能是COPD患者更容易合并缺血性心脏病和动脉粥样硬化的原因。近来研究表明，CO

31、PD患者过度充气与心脏大小之间有密切的相关性，过度充气对COPD患者心脏功能可能起了重要作用。（六）.COPD与糖尿病n n COPD COPD患者的糖尿病患病率增加，即使在轻度患者的糖尿病患病率增加，即使在轻度COPDCOPD患者也如此，患者也如此，其机制尚不清楚。临床上应用其机制尚不清楚。临床上应用激素不能解释这一现象激素不能解释这一现象，因为未使用激素的轻度，因为未使用激素的轻度COPDCOPD患者中其患糖尿病的风险也是增加的。患者中其患糖尿病的风险也是增加的。而应而应用激素治疗的哮喘患者并无糖尿病发病率升高的用激素治疗的哮喘患者并无糖尿病发病率升高的趋势，提示哮喘与趋势，提示哮喘与CO

32、PDCOPD存在不同的系统性炎症。存在不同的系统性炎症。例如，例如，TNF-TNF-和和IL-6IL-6的促炎因子通过阻滞胰岛素的促炎因子通过阻滞胰岛素受体的信号传导导致胰岛素抵抗，从而增加受体的信号传导导致胰岛素抵抗，从而增加COPDCOPD患者患患者患2 2型糖尿病的风险。在代谢综合征（包括胰型糖尿病的风险。在代谢综合征（包括胰岛素抵抗和心血管疾病）中，血浆岛素抵抗和心血管疾病）中，血浆C-C-反应蛋白反应蛋白（CRPCRP）、）、TNF-TNF-和和IL-6IL-6浓度也升高，浓度也升高，COPDCOPD患者合患者合并代谢综合征也很常见，说明气道阻塞后容易合并代谢综合征也很常见，说明气道

33、阻塞后容易合并糖尿病和心血管疾病。并糖尿病和心血管疾病。（七）.COPD与肺纤维化n n 临床上常常可以发现某些合并肺气肿的临床上常常可以发现某些合并肺气肿的COPDCOPD患者可合并肺纤维化。患者可合并肺纤维化。吸烟是吸烟是COPDCOPD的重要危险因的重要危险因素素,目前认为多种间质性肺疾病也与吸烟相关。目前认为多种间质性肺疾病也与吸烟相关。胸部胸部HRCTHRCT显示有些显示有些COPDCOPD患者可以同时存在双下肺患者可以同时存在双下肺为主的网格影、纤维化、索条影、蜂窝肺及牵张为主的网格影、纤维化、索条影、蜂窝肺及牵张性支气管扩张等，双上肺野肺气肿及肺大炮。性支气管扩张等，双上肺野肺气

34、肿及肺大炮。目目前认为，这种临床特征是一种独立的疾病，称作前认为，这种临床特征是一种独立的疾病，称作肺纤维化合并肺气肿（肺纤维化合并肺气肿（CPEECPEE）。这部分患者肺功）。这部分患者肺功能表现为肺容积相对正常而弥散能力显著下降，能表现为肺容积相对正常而弥散能力显著下降，而且肺动脉高压发生率较高。而且肺动脉高压发生率较高。（八）.COPD与骨质疏松n n COPD患者的骨质疏松发病率高，骨质密度低，COPD的早期即可存在骨质疏松。晚期COPD（GOLD 级）的患者骨质疏松发病率约为75%。COPD患者发生骨质疏松的危险因素有：老年、活动减少、营养不良、骨质密度低、长期大剂量糖皮质激素的应用

35、（包括口服和吸入）等。COPD本身似乎也是骨质疏松的危险因素，其原因可能为系统性炎症。TNF-、IL-1b和IL-6等炎症介质刺激破骨细胞，导致骨质吸收。（九）.COPD与肌萎缩n n COPD患者常见骨骼肌无力，肌无力可能要早于恶液质。研究表明，COPD患者的骨骼肌结构和功能有所改变，晚期COPD患者的骨骼肌明显萎缩，与呼吸功能、活动耐量、健康状况和死亡率增加相关。肌萎缩可导致患者急性加重反复住院，甚至需要呼吸机支持，故肌萎缩可为COPD患者死亡率的独立危险因素。系统性炎症是COPD患者体重减轻和肌肉萎缩的重要原因。四四“早发现早发现 早治疗早治疗”COPD新理念新理念 治 疗 COPD治疗

36、目标治疗目标 1.短期短期目标目标:缓解缓解缓解缓解症状症状症状症状 2.稳定期目标稳定期目标:n n保持肺功能在可能范围的最佳状态，防止进一步受损保持肺功能在可能范围的最佳状态，防止进一步受损保持肺功能在可能范围的最佳状态，防止进一步受损保持肺功能在可能范围的最佳状态，防止进一步受损n n减少急性加重减少急性加重减少急性加重减少急性加重n n改善活动能力，提高生命质量改善活动能力，提高生命质量改善活动能力，提高生命质量改善活动能力，提高生命质量n n降低病死率降低病死率降低病死率降低病死率 稳定期稳定期COPD的治疗原则的治疗原则n n脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境脱离高危因素：戒烟、脱离

37、污染环境n n舒张支气管：舒张支气管：2 2受体激动剂、抗胆碱类药、受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类茶碱类n n必要时吸入糖皮质激素治疗必要时吸入糖皮质激素治疗n n祛痰药：长期口服羧甲司坦可改善祛痰药：长期口服羧甲司坦可改善COPDCOPD患者的患者的肺功能、减轻症状、减少急性发作。肺功能、减轻症状、减少急性发作。（钟南山（钟南山20062006年年柳叶刀柳叶刀）n n长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）：延缓肺动脉高压发生）：延缓肺动脉高压发生稳定期COPD不同阶段的治疗方案COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗COPDCOPD处理：处理：I I 级级:轻度轻度 特征特征

38、推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC 80%预计值预计值积极控制危险因素积极控制危险因素流感疫苗流感疫苗按需使用短效支气管按需使用短效支气管 扩张剂扩张剂COPDCOPD处理：处理：IIII级级:中度中度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%50%FEV1 80%预计值预计值控制危险因素、流感疫控制危险因素、流感疫苗苗 按需使用短效支气按需使用短效支气管扩张剂管扩张剂康复治疗康复治疗 规律使用一种或多种规律使用一种或多种 长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂GOLD 2006GOLD 2006COPDCOPD处理：处理：IIIIII级级:重度重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1

39、/FVC70%30%FEV1 50%预预计值计值控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效规律使用一种或多种长效支气管扩张剂支气管扩张剂康复治疗康复治疗反复发作反复发作,可吸入糖皮质激素可吸入糖皮质激素GOLD 2006COPDCOPD处理处理 IVIV级级:极重度极重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%FEV130%预计值或出预计值或出现慢性呼吸衰竭现慢性呼吸衰竭控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂康复治疗康复治疗规律使用一种或多种长效支气管规

40、律使用一种或多种长效支气管扩张剂扩张剂吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素如有呼吸衰竭，可长期氧疗如有呼吸衰竭，可长期氧疗考虑手术治疗考虑手术治疗GOLD 2006n n 到目前为止，到目前为止，COPDCOPD并没有特效的药物治疗，并没有特效的药物治疗，现有治疗是从支气管哮喘中现有治疗是从支气管哮喘中“借用借用”过来的。过来的。20102010年年GOLDGOLD报告指出：报告指出：“应该根据应该根据COPDCOPD患者疾病患者疾病的严重程度来选择治疗，的严重程度来选择治疗，如果没有出现明显的药如果没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，仍在同一水平维持长期物不良反应或病情恶化，仍在同一水平维持长期的

41、规律治疗的规律治疗，根据患者对治疗的反应及时调整治，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。疗方案。哮喘中的降级治疗并不适用于哮喘中的降级治疗并不适用于COPDCOPD。COPDCOPD患者接受药物治疗的目的是减少症状和（或）患者接受药物治疗的目的是减少症状和（或）减少并发症，没有一种现有的药物可以改变肺功减少并发症，没有一种现有的药物可以改变肺功能的长期下降趋势。因此，能的长期下降趋势。因此，COPDCOPD的药物治疗主要的药物治疗主要是减轻症状和并发症。是减轻症状和并发症。”n n 研究表明，COPD的不同阶段FEV1下降速率也有所不同，COPD患者中以GOLD 级患者的FEV1下降最快（约

42、为60 ml/年），其中有22.9%的患者FEV1下降甚至大于90 ml/年。这也提示中度COPD患者的FEV1年下降速率明显大于重度和极重度患者，级COPD是肺功能损害的关键时期。n n 此外，研究发现中度COPD患者气流受限的可逆程度显著大于重度和极重度患者，提示中度COPD患者对支气管舒张剂的急性反应好于重度COPD患者，支气管舒张剂改善FEV1的即刻作用可能主要与改善平滑肌痉挛有关。因此，COPD（GOLD 级）患者早期治疗尤为重要。长期治疗有可能延缓中度COPD患者的疾病进展。n n COPD患者的肺脏破坏越严重，治疗的可逆性就越差，因此，现在国内外临床上开始重视对COPD的早期干预

43、和治疗。n n 药物可以减少COPD急性加重和住院率，改善生活质量，同时对延缓肺功能下降也有一定的作用，若及早开始治疗，效果更好。（一）.三联疗法n n 近来研究表明，COPD进展的患者中可应用“三联疗法”即：吸入长效受体激动剂幻灯片幻灯片 5050吸入糖皮质激素幻灯片幻灯片 5151吸入噻托溴铵幻灯片幻灯片 4949，具有显著的疗效。应用“三联疗法”的患者肺功能、临床症状和生活质量等均获得显著改善，尤其急性加重减少了62。n n 加拿大胸科学会加拿大胸科学会COPDCOPD指南推荐治疗如下：指南推荐治疗如下：（1 1）轻症）轻症COPDCOPD患者：在必要时可首先应用短效支患者：在必要时可首

44、先应用短效支气管舒张剂（气管舒张剂（SABDSABD）吸入，如果症状仍持续，则）吸入，如果症状仍持续，则可使用长效抗胆碱能药物（可使用长效抗胆碱能药物（LAACLAAC）短效）短效-受体受体激动剂（激动剂（SABASABA），或），或LABALABASABDSABD；（；（2 2）中等程度）中等程度的的COPDCOPD患者：即患者：即AECOPDAECOPD不经常发作（平均每年不经常发作（平均每年1 1 1次），应用次），应用LAAC+ICS/LABA+SABALAAC+ICS/LABA+SABA（必要时），如果症状仍持（必要时），如果症状仍持续，应续，应LAAC+ICS/LABA+SABAL

45、AAC+ICS/LABA+SABA（必要时）（必要时）茶碱。茶碱。（二）（二）.支气管扩张剂n n 支气管扩张剂是目前治疗支气管扩张剂是目前治疗COPDCOPD主要药物主要药物。长。长效支气管扩张剂能够减轻过度充气、减少急性加效支气管扩张剂能够减轻过度充气、减少急性加重和改善生活质量，重和改善生活质量，沙美特罗和噻托溴铵沙美特罗和噻托溴铵沙美特罗和噻托溴铵沙美特罗和噻托溴铵降低死降低死亡率的作用相似。亡率的作用相似。当单独使用一种支气管扩张剂当单独使用一种支气管扩张剂不能很好控制不能很好控制COPDCOPD患者临床症状时，可以联合用患者临床症状时，可以联合用药，尤其吸入长效抗胆碱能药物和长效药

46、，尤其吸入长效抗胆碱能药物和长效22受体激受体激动剂（动剂（LABALABA）联合应用，能更好缓解症状，提高）联合应用，能更好缓解症状，提高肺功能。肺功能。n n 由于由于COPDCOPD是慢性进展性疾病，必须进行长期是慢性进展性疾病，必须进行长期治疗，但应关注其长期治疗可能带来的不良反应。治疗，但应关注其长期治疗可能带来的不良反应。（三）.吸入糖皮质激素n n 长期规律吸入激素适合于长期规律吸入激素适合于FEV150FEV150预计值预计值（级和级和级级COPDCOPD患者）且有临床症状以及反复患者）且有临床症状以及反复加重的患者，可减少急性加重的频率，改善生活加重的患者，可减少急性加重的频

47、率，改善生活质量。前瞻性研究表明，联合吸入激素和长效质量。前瞻性研究表明，联合吸入激素和长效22受体激动剂可能增加肺炎的发生，不能显著地降受体激动剂可能增加肺炎的发生，不能显著地降低死亡率；但是在肺功能低死亡率；但是在肺功能FEV1 60%FEV1 60%的患者中联的患者中联合吸入治疗能降低肺功能下降的速率。合吸入治疗能降低肺功能下降的速率。中度和重中度和重度度COPDCOPD患者吸入激素后能够降低局部气道炎症，患者吸入激素后能够降低局部气道炎症，但是无论是氟替卡松单用或联合应用沙美特罗和但是无论是氟替卡松单用或联合应用沙美特罗和噻托溴铵均不能降低噻托溴铵均不能降低COPDCOPD患者血浆中的

48、患者血浆中的CRPCRP或或IL-6IL-6水平。水平。表明现有药物能够抑制局部肺部的炎症，表明现有药物能够抑制局部肺部的炎症，但不能抑制系统性炎症。但不能抑制系统性炎症。n n 吸入激素在吸入激素在COPDCOPD中的疗效不如哮喘明显，原中的疗效不如哮喘明显，原因在于因在于COPDCOPD的气道炎症由的气道炎症由中性粒细胞中性粒细胞所致，吸入所致，吸入激素对这种炎症的疗效并不显著。激素对这种炎症的疗效并不显著。（四）.茶碱n n 以往以往GOLDGOLD指出，茶碱对指出，茶碱对COPDCOPD有疗效，但因其有疗效，但因其潜在毒性，可能的情况下应首选吸入型支气管舒潜在毒性，可能的情况下应首选吸

49、入型支气管舒张剂。张剂。GOLDGOLD更新时改为：更新时改为：低剂量茶碱能减少低剂量茶碱能减少COPDCOPD急性加重，急性加重，但没有增加使用支气管舒张剂后肺功但没有增加使用支气管舒张剂后肺功能的改变；大剂量茶碱对能的改变；大剂量茶碱对COPDCOPD是有效的支气管舒是有效的支气管舒张剂，但由于其潜在毒性，应首选吸入型支气管张剂，但由于其潜在毒性，应首选吸入型支气管舒张剂。舒张剂。GOLDGOLD报告对茶碱评价的改变，很大程度报告对茶碱评价的改变，很大程度上源自我国学者完成的一项临床试验。上源自我国学者完成的一项临床试验。n n 该研究结果表明，茶碱治疗组使用支气管舒该研究结果表明，茶碱治

50、疗组使用支气管舒张剂前张剂前FEV1FEV1有更大改善，有更大改善，COPDCOPD急性加重的频率降急性加重的频率降低及天数减少，临床就诊次数减少。茶碱组患者低及天数减少，临床就诊次数减少。茶碱组患者的生活质量有更大改善，发生急性加重的时间延的生活质量有更大改善，发生急性加重的时间延迟。迟。探索性研究提示，探索性研究提示，COPDCOPD治疗中，低剂量吸入治疗中，低剂量吸入茶碱（目前国内：口服茶碱缓释片茶碱（目前国内：口服茶碱缓释片0.2/d)0.2/d)具有恢具有恢复糖皮质激素（复糖皮质激素（ICSICS）抗炎活性的潜在作用，而且）抗炎活性的潜在作用，而且长期治疗可能会改善疾病的结局。长期治