神经系统定位和检查.ppt

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1、神神经系系统定位和定位和检查神经系统查体一般查体 神经科查体神经科查体与定位神经科查体与定位一、意识状态一、意识状态二、高级神经功能二、高级神经功能三、颅神经三、颅神经四、运动系统四、运动系统五、姿势与步态五、姿势与步态六、共济运动六、共济运动七、感觉系统七、感觉系统八、反射检查八、反射检查九、自主神经功能九、自主神经功能一、一、意识状态意识状态 意识指中枢神经系统对内、外环境刺激所做出的意识指中枢神经系统对内、外环境刺激所做出的意识指中枢神经系统对内、外环境刺激所做出的意识指中枢神经系统对内、外环境刺激所做出的应答反应能力，该能力减退或消失就意味着不同程度应答反应能力，该能力减退或消失就意味

2、着不同程度应答反应能力，该能力减退或消失就意味着不同程度应答反应能力，该能力减退或消失就意味着不同程度的障碍。的障碍。的障碍。的障碍。（一）、意识障碍的程度（一）、意识障碍的程度（一）、意识障碍的程度（一）、意识障碍的程度 按照意识障碍严重程度临床表述为：嗜睡按照意识障碍严重程度临床表述为：嗜睡按照意识障碍严重程度临床表述为：嗜睡按照意识障碍严重程度临床表述为：嗜睡(somnolence)somnolence)、昏睡、昏睡、昏睡、昏睡(stupor)(stupor)、昏迷、昏迷、昏迷、昏迷(coma)(coma)：分：分：分：分浅浅浅浅昏迷昏迷昏迷昏迷和深昏迷和深昏迷和深昏迷和深昏迷。意识障碍

3、的程度嗜嗜睡睡昏睡昏睡昏迷昏迷浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷（二）、特殊类型意识障碍（二）、特殊类型意识障碍（二）、特殊类型意识障碍（二）、特殊类型意识障碍 1 1 1 1去皮层综合征：患者无意识去皮层综合征：患者无意识去皮层综合征：患者无意识去皮层综合征：患者无意识睁眼、闭眼，对外界刺激无反应，无睁眼、闭眼，对外界刺激无反应，无睁眼、闭眼，对外界刺激无反应，无睁眼、闭眼，对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的的动作，光反射、自发性言语及有目的的动作，光反射、自发性言语及有目的的动作，光反射、自发性言语及有目的的动作，光反射、角膜反射存在，四肢肌张力升高。角膜反射存在，四肢肌张力升高。角膜反射存在，

4、四肢肌张力升高。角膜反射存在，四肢肌张力升高。去皮层强直去皮层强直去皮层强直去皮层强直(decorticate(decorticate(decorticate(decorticate rigidity)rigidity)rigidity)rigidity)：上肢屈曲、下肢伸直，：上肢屈曲、下肢伸直，：上肢屈曲、下肢伸直，：上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变。常见于大脑白质、内囊和丘脑病变。常见于大脑白质、内囊和丘脑病变。常见于大脑白质、内囊和丘脑病变。去大脑强直去大脑强直去大脑强直去大脑强直(decerebrate(decerebrate(decerebrate(decereb

5、rate rigidity)rigidity)rigidity)rigidity)：表现角弓反张、四肢伸：表现角弓反张、四肢伸：表现角弓反张、四肢伸：表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，见于中脑损害、后直和肌张力增高，见于中脑损害、后直和肌张力增高，见于中脑损害、后直和肌张力增高，见于中脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖。颅凹病变、缺氧或低血糖。颅凹病变、缺氧或低血糖。颅凹病变、缺氧或低血糖。2 2 2 2无动性缄默无动性缄默无动性缄默无动性缄默(akinetic mutism)(akinetic mutism)(akinetic mutism)(akinetic mutism)：患者对：患者对

6、：患者对：患者对 外界刺激无意识反应，缄默不语，四肢不外界刺激无意识反应，缄默不语，四肢不外界刺激无意识反应，缄默不语，四肢不外界刺激无意识反应，缄默不语，四肢不 能活动，肌张力低，无锥体束征，可有无能活动，肌张力低，无锥体束征，可有无能活动，肌张力低，无锥体束征，可有无能活动，肌张力低，无锥体束征，可有无 目的的睁眼或眼球运动，睡眠目的的睁眼或眼球运动，睡眠目的的睁眼或眼球运动，睡眠目的的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒周期可觉醒周期可觉醒周期可觉醒周期可 保留或有改变，伴有自主神经功能紊乱。保留或有改变，伴有自主神经功能紊乱。保留或有改变，伴有自主神经功能紊乱。保留或有改变，伴有自主神经功能紊乱

7、。为脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额为脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额为脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额为脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额 叶叶叶叶-边缘系统损害所致。边缘系统损害所致。边缘系统损害所致。边缘系统损害所致。3.3.3.3.闭锁综合征闭锁综合征闭锁综合征闭锁综合征(Locked-in syndrome)(Locked-in syndrome)(Locked-in syndrome)(Locked-in syndrome)：由于：由于：由于：由于 桥脑基底部的皮质核束和皮质脊髓束双侧桥脑基底部的皮质核束和皮质脊髓束双侧桥脑基底部的皮质核束和皮质脊髓束双侧桥脑基底部的皮质核束

8、和皮质脊髓束双侧 受损引起患者几乎全部运动功能丧失，患受损引起患者几乎全部运动功能丧失，患受损引起患者几乎全部运动功能丧失，患受损引起患者几乎全部运动功能丧失，患 者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意 识清楚并能以睁眼闭眼或用眼球的的上下识清楚并能以睁眼闭眼或用眼球的的上下识清楚并能以睁眼闭眼或用眼球的的上下识清楚并能以睁眼闭眼或用眼球的的上下 活动与周围建立联系。闭索综合征为意识活动与周围建立联系。闭索综合征为意识活动与周围建立联系。闭索综合征为意识活动与周围建立联系。闭索综合征为意识

9、 清醒，需与昏迷鉴别。清醒，需与昏迷鉴别。清醒，需与昏迷鉴别。清醒，需与昏迷鉴别。4.4.谵妄谵妄(delirium)(delirium)状态状态 有明显的定向力障碍，注意力涣散，有明显的定向力障碍，注意力涣散，躁动不安，对环境事物发生误解，躁动不安，对环境事物发生误解，理解、判断、记忆都受影响，伴有理解、判断、记忆都受影响，伴有幻觉并恐怖，常产生紧张恐惧、伤幻觉并恐怖，常产生紧张恐惧、伤人或自伤。人或自伤。二、高级神经功能检查二、高级神经功能检查 （一）记忆力（一）记忆力既刻记忆既刻记忆+短期记忆短期记忆 长期记忆长期记忆 （近事遗忘）（近事遗忘）（远事遗忘）远事遗忘）海马海马 颞叶颞叶（一

10、）记忆力（一）记忆力既刻记忆既刻记忆+短期记忆短期记忆 长期记忆长期记忆 （近事遗忘）（近事遗忘）（远事遗忘）远事遗忘）海马海马 颞叶颞叶（二）定向力（二）定向力时间定向时间定向 地点定向地点定向 人物定向人物定向（三）计算力（三）计算力 一般计算一般计算 逻辑计算逻辑计算 角回角回 额叶外侧面额叶外侧面（四）（四）注意和理解力注意和理解力额叶外侧面（五）语言检查（五）语言检查1.语言表达能力检查语言表达能力检查 自发言语是自发言语是 否减少，回答问题，复述（模仿否减少，回答问题，复述（模仿 语言），语言），2.2.语言理解能力语言理解能力 执行口头命令，执行口头命令，单词的听辨认单词的听辨认

11、3 3.书面文字理解能力书面文字理解能力，阅读，朗阅读，朗 读文字命令并执行动作读文字命令并执行动作 4.4.写写能力检查能力检查 书写，抄写，听。书写，抄写，听。言语功能障碍：分失语症和构音障碍言语功能障碍：分失语症和构音障碍言语功能障碍：分失语症和构音障碍言语功能障碍：分失语症和构音障碍 失语症是脑损害所致的语言交流能力障碍，即后失语症是脑损害所致的语言交流能力障碍，即后失语症是脑损害所致的语言交流能力障碍，即后失语症是脑损害所致的语言交流能力障碍，即后天获得性的对各种语言符号的表达及认识能力的受损天获得性的对各种语言符号的表达及认识能力的受损天获得性的对各种语言符号的表达及认识能力的受损

12、天获得性的对各种语言符号的表达及认识能力的受损或丧失。患者在意识清晰、无精神障碍及严重智能障或丧失。患者在意识清晰、无精神障碍及严重智能障或丧失。患者在意识清晰、无精神障碍及严重智能障或丧失。患者在意识清晰、无精神障碍及严重智能障碍的前提下，无视觉及听觉缺损，也无口、咽、喉等碍的前提下，无视觉及听觉缺损，也无口、咽、喉等碍的前提下，无视觉及听觉缺损，也无口、咽、喉等碍的前提下，无视觉及听觉缺损，也无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪或共济运动障碍，却听不懂别人及发音器官肌肉瘫痪或共济运动障碍，却听不懂别人及发音器官肌肉瘫痪或共济运动障碍，却听不懂别人及发音器官肌肉瘫痪或共济运动障碍，却听不懂别人及自

13、己的讲话，说不出要表达的意思，不理解也写不出自己的讲话，说不出要表达的意思，不理解也写不出自己的讲话，说不出要表达的意思，不理解也写不出自己的讲话，说不出要表达的意思，不理解也写不出病前会读会写的字句等。病前会读会写的字句等。病前会读会写的字句等。病前会读会写的字句等。依据失语症的临床特点和病灶部位将失语分为皮依据失语症的临床特点和病灶部位将失语分为皮依据失语症的临床特点和病灶部位将失语分为皮依据失语症的临床特点和病灶部位将失语分为皮质性失语、经皮质失语、皮层下失语。质性失语、经皮质失语、皮层下失语。质性失语、经皮质失语、皮层下失语。质性失语、经皮质失语、皮层下失语。皮层性失语：皮层性失语：运

14、动性失语（运动性失语（运动性失语（运动性失语（motor aphasiamotor aphasiamotor aphasiamotor aphasia）又称表达性失语或）又称表达性失语或）又称表达性失语或）又称表达性失语或BrocaBrocaBrocaBroca失失失失 语：表现为不能说话语：表现为不能说话语：表现为不能说话语：表现为不能说话,或只能讲一两个简单的字词或只能讲一两个简单的字词或只能讲一两个简单的字词或只能讲一两个简单的字词,能理解能理解能理解能理解 别人的语言别人的语言别人的语言别人的语言,也能理解书写的文字也能理解书写的文字也能理解书写的文字也能理解书写的文字,但不能正确读出

15、。但不能正确读出。但不能正确读出。但不能正确读出。额下回的后部额下回的后部额下回的后部额下回的后部感觉性失语（感觉性失语（感觉性失语（感觉性失语（sensory aphasiasensory aphasiasensory aphasiasensory aphasia）又称听觉性失语或）又称听觉性失语或）又称听觉性失语或）又称听觉性失语或 Wernicke Wernicke Wernicke Wernicke失语：不能理解别人的语言，自己讲话流利，但失语：不能理解别人的语言，自己讲话流利，但失语：不能理解别人的语言，自己讲话流利，但失语：不能理解别人的语言，自己讲话流利，但 内容失常，用词不当，

16、答非所问。能书写，内容错误。内容失常，用词不当，答非所问。能书写，内容错误。内容失常，用词不当，答非所问。能书写，内容错误。内容失常，用词不当，答非所问。能书写，内容错误。颞上回的后部颞上回的后部颞上回的后部颞上回的后部失写失写失写失写 (agraphia)(agraphia)(agraphia)(agraphia)又称书写不能：无手部肌肉的瘫痪，不又称书写不能：无手部肌肉的瘫痪，不又称书写不能：无手部肌肉的瘫痪，不又称书写不能：无手部肌肉的瘫痪，不 能书写或写出也错误。能书写或写出也错误。能书写或写出也错误。能书写或写出也错误。额中回的后部额中回的后部额中回的后部额中回的后部失读失读失读失读

17、(alexia)(alexia)(alexia)(alexia)无失明，但丧失对视觉符号的识别，对词句、无失明，但丧失对视觉符号的识别，对词句、无失明，但丧失对视觉符号的识别，对词句、无失明，但丧失对视觉符号的识别，对词句、图画不认识。图画不认识。图画不认识。图画不认识。顶叶的角回顶叶的角回顶叶的角回顶叶的角回 命名性失语命名性失语命名性失语命名性失语(nominal aphasia(nominal aphasia(nominal aphasia(nominal aphasia）又称遗忘性失语：对人和）又称遗忘性失语：对人和）又称遗忘性失语：对人和）又称遗忘性失语：对人和 物品名的称呼能力丧失

18、。物品名的称呼能力丧失。物品名的称呼能力丧失。物品名的称呼能力丧失。颞中、下回的后部。颞中、下回的后部。颞中、下回的后部。颞中、下回的后部。构音障碍构音障碍构音障碍构音障碍:是神经系统器质性疾病引起是神经系统器质性疾病引起是神经系统器质性疾病引起是神经系统器质性疾病引起的发音不清而用词准确。的发音不清而用词准确。的发音不清而用词准确。的发音不清而用词准确。1.1.1.1.上运动神经元损害上运动神经元损害上运动神经元损害上运动神经元损害 言语含糊不清，唇音言语含糊不清，唇音言语含糊不清，唇音言语含糊不清，唇音 和舌音受影响最重。和舌音受影响最重。和舌音受影响最重。和舌音受影响最重。2.2.2.2

19、.下运动神经元损害下运动神经元损害下运动神经元损害下运动神经元损害 舌音不清，咽部和声舌音不清，咽部和声舌音不清，咽部和声舌音不清，咽部和声 带麻痹。带麻痹。带麻痹。带麻痹。3.3.3.3.基底节损害基底节损害基底节损害基底节损害 言语节律缓慢，音节紊乱。言语节律缓慢，音节紊乱。言语节律缓慢，音节紊乱。言语节律缓慢，音节紊乱。4.4.4.4.小脑系统损害小脑系统损害小脑系统损害小脑系统损害 吟诗样语言吟诗样语言吟诗样语言吟诗样语言5.5.5.5.肌肉病变肌肉病变肌肉病变肌肉病变(六六六六)、失用症、失用症、失用症、失用症失用指脑部病变时患者无任何运动麻痹、共济失失用指脑部病变时患者无任何运动麻

20、痹、共济失失用指脑部病变时患者无任何运动麻痹、共济失失用指脑部病变时患者无任何运动麻痹、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识及智能障调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识及智能障调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识及智能障调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识及智能障碍等原因，在企图作出有目的或细巧的动作时不碍等原因，在企图作出有目的或细巧的动作时不碍等原因，在企图作出有目的或细巧的动作时不碍等原因，在企图作出有目的或细巧的动作时不能准确执行其所了解的随意性动作。能准确执行其所了解的随意性动作。能准确执行其所了解的随意性动作。能准确执行其所了解的随意性动作。检查方法检查方法检查方法检查方法 给患者梳

21、子、手电等，运用。或模仿给患者梳子、手电等，运用。或模仿给患者梳子、手电等，运用。或模仿给患者梳子、手电等，运用。或模仿动作。动作。动作。动作。失用症分类失用症分类失用症分类失用症分类 双侧性失用，一侧性失用。双侧性失用，一侧性失用。双侧性失用，一侧性失用。双侧性失用，一侧性失用。病变病变病变病变 缘上回，胼胝体。缘上回，胼胝体。缘上回，胼胝体。缘上回，胼胝体。(七七七七)、失认症、失认症、失认症、失认症 脑损害时患者无视觉、听觉、触觉、智能及脑损害时患者无视觉、听觉、触觉、智能及脑损害时患者无视觉、听觉、触觉、智能及脑损害时患者无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍等而不能通过某一种感觉辨认以往

22、熟悉意识障碍等而不能通过某一种感觉辨认以往熟悉意识障碍等而不能通过某一种感觉辨认以往熟悉意识障碍等而不能通过某一种感觉辨认以往熟悉的物体，但能通过其他感觉通道进行认识。的物体，但能通过其他感觉通道进行认识。的物体，但能通过其他感觉通道进行认识。的物体，但能通过其他感觉通道进行认识。视觉失认（双侧枕叶）：听觉失认（优势半球颞视觉失认（双侧枕叶）：听觉失认（优势半球颞视觉失认（双侧枕叶）：听觉失认（优势半球颞视觉失认（双侧枕叶）：听觉失认（优势半球颞叶）：触觉性失认（顶下小叶）：体像障碍（非叶）：触觉性失认（顶下小叶）：体像障碍（非叶）：触觉性失认（顶下小叶）：体像障碍（非叶）：触觉性失认（顶下小

23、叶）：体像障碍（非优势半球顶叶）：优势半球顶叶）：优势半球顶叶）：优势半球顶叶）：Gerstmann Gerstmann Gerstmann Gerstmann 手指失认；左右失定向；失写；手指失认；左右失定向；失写；手指失认；左右失定向；失写；手指失认；左右失定向；失写；失算。失算。失算。失算。病变：角回病变：角回病变：角回病变：角回三、颅神经检查与临床症状三、颅神经检查与临床症状 （一）嗅神经（一）嗅神经()()（二）视神经（二）视神经（二）视神经（二）视神经()()()()1.1.视力视力视力视力 远视力远视力远视力远视力(distant vision)(distant vision)(

24、distant vision)(distant vision)近视力近视力近视力近视力(near vision)(near vision)(near vision)(near vision)2.2.视野视野视野视野 (vision field)(vision field)(vision field)(vision field)：手动法。相距手动法。相距手动法。相距手动法。相距60-100cm60-100cm，相对眼。，相对眼。，相对眼。，相对眼。正常范围：正常范围：正常范围：正常范围：向内约向内约向内约向内约6060，向外，向外，向外，向外 90 90-100-100-100-100，向上约，

25、向上约，向上约，向上约 5 5 5 50 0-60-60-60-60，向下向下向下向下6060-75-75-75-75视野缺损视野缺损视野缺损视野缺损 视神经：视神经：视神经：视神经：视交叉视交叉视交叉视交叉 （optic chiasmaoptic chiasmaoptic chiasmaoptic chiasma）视束视束视束视束 （optic tractoptic tractoptic tractoptic tract）视辐射视辐射视辐射视辐射 （optic optic optic optic radiationradiationradiationradiation）枕叶视中枢：枕叶视中枢

26、：枕叶视中枢：枕叶视中枢：3.3.眼底：眼底镜使用。眼底：眼底镜使用。正常眼底视神经乳头呈正常眼底视神经乳头呈圆形、边缘清楚、颜色圆形、边缘清楚、颜色淡红、生理凹陷清晰，淡红、生理凹陷清晰，黄斑，动静黄斑，动静 脉比例为脉比例为2:32:3。原发性视神经萎缩（原发性视神经萎缩（原发性视神经萎缩（原发性视神经萎缩（optic optic atrophyatrophy）:视乳头苍白、视乳头苍白、视乳头苍白、视乳头苍白、边界鲜明、筛板清楚。边界鲜明、筛板清楚。边界鲜明、筛板清楚。边界鲜明、筛板清楚。视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿（papilledemapapilledema）:视乳头视乳头

27、视乳头视乳头充血、边界模糊不清，晚充血、边界模糊不清，晚充血、边界模糊不清，晚充血、边界模糊不清，晚期继发性视神经萎缩，视期继发性视神经萎缩，视期继发性视神经萎缩，视期继发性视神经萎缩，视乳头苍白乳头苍白乳头苍白乳头苍白,边界不清，不能边界不清，不能边界不清，不能边界不清，不能窥见筛板。窥见筛板。窥见筛板。窥见筛板。Foster-Kennedy Foster-Kennedy综合征：综合征：综合征：综合征：常见于额底部肿瘤，表现常见于额底部肿瘤，表现常见于额底部肿瘤，表现常见于额底部肿瘤，表现为病变同侧原发性视神经为病变同侧原发性视神经为病变同侧原发性视神经为病变同侧原发性视神经萎缩病变对侧视乳

28、头水肿。萎缩病变对侧视乳头水肿。萎缩病变对侧视乳头水肿。萎缩病变对侧视乳头水肿。(三）动眼神经、滑车神经、外展神经（三）动眼神经、滑车神经、外展神经（三）动眼神经、滑车神经、外展神经（三）动眼神经、滑车神经、外展神经（、）共同支配眼球运动共同支配眼球运动共同支配眼球运动共同支配眼球运动1.1.外观：眼睑下垂，眼球内陷外观：眼睑下垂，眼球内陷外观：眼睑下垂，眼球内陷外观：眼睑下垂，眼球内陷2.2.眼球运动：是否有运动受限、眼球震颤、复试眼球运动：是否有运动受限、眼球震颤、复试眼球运动：是否有运动受限、眼球震颤、复试眼球运动：是否有运动受限、眼球震颤、复试3.3.瞳孔及反射：瞳孔大小、形状、位置。

29、瞳孔及反射：瞳孔大小、形状、位置。瞳孔及反射：瞳孔大小、形状、位置。瞳孔及反射：瞳孔大小、形状、位置。正常瞳孔直径正常瞳孔直径正常瞳孔直径正常瞳孔直径3-4mm3-4mm3-4mm3-4mm，圆形，边缘整齐。，圆形，边缘整齐。，圆形，边缘整齐。，圆形，边缘整齐。直接光反射，间接光反射。直接光反射，间接光反射。直接光反射，间接光反射。直接光反射，间接光反射。4.4.4.4.调节反射调节反射调节反射调节反射 眼肌麻痹：眼肌麻痹：1.1.周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹 （peripheral peripheral ophthalmopligiaophthalmopligia）：）：动眼神经麻痹：表现动

30、眼神经麻痹：表现为上睑下垂、外斜视、眼为上睑下垂、外斜视、眼球不能向上、向内及向下球不能向上、向内及向下运动。眼内肌麻痹表现为运动。眼内肌麻痹表现为瞳孔散大、光反射及调节瞳孔散大、光反射及调节反射消。反射消。滑车神经麻痹：很滑车神经麻痹：很滑车神经麻痹：很滑车神经麻痹：很少见，表现为眼球少见，表现为眼球少见，表现为眼球少见，表现为眼球向外下方运动受限。向外下方运动受限。向外下方运动受限。向外下方运动受限。展神经麻痹：外展展神经麻痹：外展展神经麻痹：外展展神经麻痹：外展神经麻痹呈内斜视。神经麻痹呈内斜视。神经麻痹呈内斜视。神经麻痹呈内斜视。2.2.2.2.核性眼肌麻痹（核性眼肌麻痹（核性眼肌麻痹

31、（核性眼肌麻痹（nuclear ophthalmopligianuclear ophthalmopligianuclear ophthalmopligianuclear ophthalmopligia）：）：）：）：指眼球运动神经核受损所致眼球运动障碍，病变常累指眼球运动神经核受损所致眼球运动障碍，病变常累指眼球运动神经核受损所致眼球运动障碍，病变常累指眼球运动神经核受损所致眼球运动障碍，病变常累 及临近周围结构。及临近周围结构。及临近周围结构。及临近周围结构。3.3.3.3.核间性眼肌麻痹（核间性眼肌麻痹（核间性眼肌麻痹（核间性眼肌麻痹（internuclear ophthalmopligi

32、ainternuclear ophthalmopligiainternuclear ophthalmopligiainternuclear ophthalmopligia）：）：）：）：是连接动眼神经内直肌亚核和外展神经核之间的内侧是连接动眼神经内直肌亚核和外展神经核之间的内侧是连接动眼神经内直肌亚核和外展神经核之间的内侧是连接动眼神经内直肌亚核和外展神经核之间的内侧 纵束病变，常表现一个眼外展正常，另一个眼内收不，纵束病变，常表现一个眼外展正常，另一个眼内收不，纵束病变，常表现一个眼外展正常，另一个眼内收不，纵束病变，常表现一个眼外展正常，另一个眼内收不，但两眼内直肌的内聚运动正常。但两眼内

33、直肌的内聚运动正常。但两眼内直肌的内聚运动正常。但两眼内直肌的内聚运动正常。4.4.4.4.核上型眼肌麻痹（核上型眼肌麻痹（核上型眼肌麻痹（核上型眼肌麻痹（suppernuclar ophthalmopligia suppernuclar ophthalmopligia suppernuclar ophthalmopligia suppernuclar ophthalmopligia）双眼同时受损，双眼同时受损，双眼同时受损，双眼同时受损，无复视，无复视，无复视，无复视，麻痹眼肌的反射运动存在。刺激性病变双眼向病灶麻痹眼肌的反射运动存在。刺激性病变双眼向病灶麻痹眼肌的反射运动存在。刺激性病变双

34、眼向病灶麻痹眼肌的反射运动存在。刺激性病变双眼向病灶 对侧同向偏斜；破坏性病变双眼注视病灶侧。对侧同向偏斜；破坏性病变双眼注视病灶侧。对侧同向偏斜；破坏性病变双眼注视病灶侧。对侧同向偏斜；破坏性病变双眼注视病灶侧。瞳孔改变瞳孔改变 瞳孔散大瞳孔散大瞳孔散大瞳孔散大 瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔缩小 瞳孔光反射瞳孔光反射瞳孔光反射瞳孔光反射 调节反射异常调节反射异常调节反射异常调节反射异常 艾迪瞳孔（艾迪瞳孔（艾迪瞳孔（艾迪瞳孔（AdieAdieAdieAdie）又称强直性瞳孔：表现为一）又称强直性瞳孔：表现为一）又称强直性瞳孔：表现为一）又称强直性瞳孔：表现为一 侧瞳孔散大，强光照射瞳孔缓慢收

35、缩，光照停侧瞳孔散大，强光照射瞳孔缓慢收缩，光照停侧瞳孔散大，强光照射瞳孔缓慢收缩，光照停侧瞳孔散大，强光照射瞳孔缓慢收缩，光照停 止后瞳孔缓慢散大。止后瞳孔缓慢散大。止后瞳孔缓慢散大。止后瞳孔缓慢散大。阿罗瞳孔：对光反射消失而调节反射存在。中阿罗瞳孔：对光反射消失而调节反射存在。中阿罗瞳孔：对光反射消失而调节反射存在。中阿罗瞳孔：对光反射消失而调节反射存在。中 脑顶盖前区病变引起。多见于神经梅毒。脑顶盖前区病变引起。多见于神经梅毒。脑顶盖前区病变引起。多见于神经梅毒。脑顶盖前区病变引起。多见于神经梅毒。霍纳征霍纳征（Horner sign）：一侧）：一侧瞳孔缩小、睑瞳孔缩小、睑裂变小、眼球裂

36、变小、眼球内陷、同侧面内陷、同侧面部少汗。部少汗。见于颈上交见于颈上交感神经或脑干感神经或脑干网状结构交感网状结构交感纤维损害纤维损害。（四）（四）（四）（四）三叉神经（三叉神经（三叉神经（三叉神经（）：）：）：）：1.1.1.1.感觉功能感觉功能感觉功能感觉功能 2.2.2.2.运动神经运动神经运动神经运动神经 3.3.3.3.反射：反射：反射：反射：角膜反射角膜反射角膜反射角膜反射 （corneal reflexcorneal reflexcorneal reflexcorneal reflex）下颌反射下颌反射下颌反射下颌反射 三叉神经损害出现同侧三叉神经损害出现同侧三叉神经损害出现同侧

37、三叉神经损害出现同侧面部感觉障碍，咀嚼肌麻痹，面部感觉障碍，咀嚼肌麻痹，面部感觉障碍，咀嚼肌麻痹，面部感觉障碍，咀嚼肌麻痹，张口时下颌向患侧偏斜。张口时下颌向患侧偏斜。张口时下颌向患侧偏斜。张口时下颌向患侧偏斜。（五）（五）面神经（面神经（）：）：观察：额纹、眼裂、观察：额纹、眼裂、鼻唇沟、口角是否对称鼻唇沟、口角是否对称 检查：皱额、皱眉、检查：皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮、吹瞬目、示齿、鼓腮、吹口哨。味觉检查。口哨。味觉检查。周围性面神经麻痹周围性面神经麻痹 中枢性面瘫中枢性面瘫周围性面神经麻痹周围性面神经麻痹 （六）、（六）、位听神经位听神经()()：1.1.蜗神经：蜗神经：Rinne

38、Rinne试验试验 Weber Weber试验。试验。耳聋（耳聋（deafnessdeafness）传导性耳聋传导性耳聋 神经性（感音性）耳聋神经性（感音性）耳聋 中枢性耳聋中枢性耳聋 耳鸣（耳鸣（tinnitustinnitus）传导性耳聋和感音性耳聋的音叉试验结果音叉试验 正常 传导性耳聋 感音性耳聋 Rinne试验 ACBC BCAC ACBC两者缩短 weber试验 居中 偏患侧 偏健侧 前庭神经前庭神经前庭神经前庭神经 前庭神经受损前庭神经受损前庭神经受损前庭神经受损 眩晕（眩晕（眩晕（眩晕（vertigovertigovertigovertigo）眼球震颤眼球震颤眼球震颤眼球震颤

39、（nystagmusnystagmusnystagmusnystagmus）中枢性眩晕和周围性眩晕的鉴别诊断 中枢性眩晕 周围性眩晕植物神经的症状 轻 重耳鸣 无 常有眩晕持续时间 长 短眩晕程度 轻 重三偏症状 一致 不一致中枢系统症状 有 无（七）（七）舌咽神经、迷走神经（舌咽神经、迷走神经（、）：）：1.运动：声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难。运动：声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难。悬雍垂偏斜。悬雍垂偏斜。2.感觉：软腭、咽后壁感觉：软腭、咽后壁3.味觉：舌后味觉：舌后1/31/3味觉味觉4.4.反射：反射：咽反射（咽反射（gag reflexgag reflex）眼心反射（眼心反射（oculo

40、cardiac oculocardiac reflex reflex）颈动脉窦反射颈动脉窦反射 （carotid carotid sinus reflex sinus reflex）异常：异常：一侧舌咽神经和迷一侧舌咽神经和迷走神经受损时症状较走神经受损时症状较轻，张口时可见瘫痪轻，张口时可见瘫痪一侧的软腭弓较低，一侧的软腭弓较低，腭垂偏向健侧，发腭垂偏向健侧，发“啊啊”音时健侧软腭上音时健侧软腭上抬正常，病侧受限，抬正常，病侧受限，腭垂偏向腭垂偏向 健侧更明显。健侧更明显。病侧咽部感觉缺，病侧咽部感觉缺，咽反射消失。咽反射消失。（八）（八）副神经副神经 （）转颈、耸肩，转颈、耸肩，胸锁乳突肌

41、、胸锁乳突肌、斜方肌斜方肌 。副神经受损：可出副神经受损：可出副神经受损：可出副神经受损：可出现胸锁乳突肌及斜现胸锁乳突肌及斜现胸锁乳突肌及斜现胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪、萎缩方肌瘫痪、萎缩方肌瘫痪、萎缩方肌瘫痪、萎缩（九）（九）（九）（九）舌下神经：舌下神经：舌下神经：舌下神经：观察舌在口观察舌在口观察舌在口观察舌在口腔内的位置及形腔内的位置及形腔内的位置及形腔内的位置及形态；伸舌观察是态；伸舌观察是态；伸舌观察是态；伸舌观察是否有舌肌偏斜、否有舌肌偏斜、否有舌肌偏斜、否有舌肌偏斜、舌肌萎缩、舌肌舌肌萎缩、舌肌舌肌萎缩、舌肌舌肌萎缩、舌肌颤动。颤动。颤动。颤动。核上性：伸舌向病灶侧偏斜核上性：伸

42、舌向病灶侧偏斜核上性：伸舌向病灶侧偏斜核上性：伸舌向病灶侧偏斜核下性：病侧舌肌萎缩核下性：病侧舌肌萎缩核下性：病侧舌肌萎缩核下性：病侧舌肌萎缩核性：病侧舌肌萎缩伴肌束核性：病侧舌肌萎缩伴肌束核性：病侧舌肌萎缩伴肌束核性：病侧舌肌萎缩伴肌束 颤动。颤动。颤动。颤动。四四 运动系统检查与定位运动系统检查与定位 (一一一一)运动系统检查运动系统检查运动系统检查运动系统检查 要注意肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运要注意肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运要注意肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运要注意肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步态。动、姿势及步态。动、姿势及步态

43、。动、姿势及步态。肌力采用肌力采用肌力采用肌力采用0-50-50-50-5级的六级记录法：级的六级记录法：级的六级记录法：级的六级记录法：0 0 0 0级：完全瘫痪级：完全瘫痪级：完全瘫痪级：完全瘫痪1 1 1 1级：肌肉可收缩，但不能产生运动级：肌肉可收缩，但不能产生运动级：肌肉可收缩，但不能产生运动级：肌肉可收缩，但不能产生运动2 2 2 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起不能抬起不能抬起不能抬起3 3 3 3级：肢体能抵抗重力离开

44、床面，但不能抵抗阻力级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4 4 4 4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5 5 5 5级：正常肌力级：正常肌力级：正常肌力级：正常肌力 常用的轻瘫检查法：常用的轻瘫检查法：常用的轻瘫检查法：常用的轻瘫检查法：上肢轻瘫试验上肢轻瘫试验上肢轻瘫试验上肢轻瘫试验 上肢平伸试验上肢平伸试验上肢平伸试验上肢平伸试验 手指肌力试验手指肌力试验手指肌力试验手指肌力试验 轻偏瘫侧小

45、指征轻偏瘫侧小指征轻偏瘫侧小指征轻偏瘫侧小指征 下肢下肢下肢下肢轻瘫试验轻瘫试验轻瘫试验轻瘫试验 外旋征外旋征外旋征外旋征 小腿下垂试验小腿下垂试验小腿下垂试验小腿下垂试验 下肢下垂试验下肢下垂试验下肢下垂试验下肢下垂试验运动系统损害症状运动系统损害症状(一一)瘫痪瘫痪 瘫痪是指随意运动功能减低或丧失，瘫痪是指随意运动功能减低或丧失，是神经科常见症状。按照受损部位分为是神经科常见症状。按照受损部位分为痉挛性瘫痪（上运动神经元瘫痪）和弛痉挛性瘫痪（上运动神经元瘫痪）和弛缓性瘫痪（下运动神经元瘫痪缓性瘫痪（下运动神经元瘫痪）。）。上运动神经元瘫痪：皮层型上运动神经元瘫痪：皮层型 内囊型内囊型 脑干

46、型脑干型 脊髓型脊髓型 下运动神经元瘫痪：脊髓前角下运动神经元瘫痪：脊髓前角 前根前根 神经丛神经丛 周围神经周围神经上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断体征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 瘫痪分布 肢体为主 肌群为主 肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 降低，呈迟缓性瘫痪 腱反射 增强 减低 病理反射 有 无 肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显 肌束颤动 无 可有 神经传导 正常 异常 失神经电位 无 有(二）、不自主运动二）、不自主运动二）、不自主运动二）、不自主运动不自主运动是指患者在意识清醒状态下出现的不能自行控制的不自主运动是指患者在意识清醒状态下出现的不能自行控制的不自主运动是指患者在意识清

47、醒状态下出现的不能自行控制的不自主运动是指患者在意识清醒状态下出现的不能自行控制的骨骼肌不正常运动。为基底节病变所致。常见的不自主运动有：骨骼肌不正常运动。为基底节病变所致。常见的不自主运动有：骨骼肌不正常运动。为基底节病变所致。常见的不自主运动有：骨骼肌不正常运动。为基底节病变所致。常见的不自主运动有：1 1 1 1静止性震颤：为一定部位肢体的不自主的节律性颤动，静止静止性震颤：为一定部位肢体的不自主的节律性颤动，静止静止性震颤：为一定部位肢体的不自主的节律性颤动，静止静止性震颤：为一定部位肢体的不自主的节律性颤动，静止 时出现或加重，活动时减轻或消失。时出现或加重，活动时减轻或消失。时出现

48、或加重，活动时减轻或消失。时出现或加重，活动时减轻或消失。2 2 2 2舞蹈症：为肢体头面部迅速、不规律、无节律、粗大的不随舞蹈症：为肢体头面部迅速、不规律、无节律、粗大的不随舞蹈症：为肢体头面部迅速、不规律、无节律、粗大的不随舞蹈症：为肢体头面部迅速、不规律、无节律、粗大的不随 意控制的动作，表现转颈、耸肩、手指间断性屈伸、摆手和意控制的动作，表现转颈、耸肩、手指间断性屈伸、摆手和意控制的动作，表现转颈、耸肩、手指间断性屈伸、摆手和意控制的动作，表现转颈、耸肩、手指间断性屈伸、摆手和 伸臂等舞蹈样动作。伸臂等舞蹈样动作。伸臂等舞蹈样动作。伸臂等舞蹈样动作。3 3 3 3手足徐动：指肢体远端游

49、走性的肌张力增高或减低的动作，手足徐动：指肢体远端游走性的肌张力增高或减低的动作，手足徐动：指肢体远端游走性的肌张力增高或减低的动作，手足徐动：指肢体远端游走性的肌张力增高或减低的动作，手指、足趾以致上下肢的缓慢扭曲动作，可有各种异常奇特手指、足趾以致上下肢的缓慢扭曲动作，可有各种异常奇特手指、足趾以致上下肢的缓慢扭曲动作，可有各种异常奇特手指、足趾以致上下肢的缓慢扭曲动作，可有各种异常奇特 的姿势。的姿势。的姿势。的姿势。4 4 4 4偏身投掷运动：以粗大的无规律的跨越和投掷样运动为特点。偏身投掷运动：以粗大的无规律的跨越和投掷样运动为特点。偏身投掷运动：以粗大的无规律的跨越和投掷样运动为特

50、点。偏身投掷运动：以粗大的无规律的跨越和投掷样运动为特点。5 5 5 5抽搐抽搐抽搐抽搐6 6 6 6肌阵挛肌阵挛肌阵挛肌阵挛 五五 共济运动共济运动人体的正常运动是在大脑皮层运动区、前人体的正常运动是在大脑皮层运动区、前庭器官、小脑、深感觉、视觉等共同参与庭器官、小脑、深感觉、视觉等共同参与下完成运动的平衡和协调，称为共济运动。下完成运动的平衡和协调，称为共济运动。这种协调发生障碍，称为共济失调。这种协调发生障碍，称为共济失调。1.1.1.1.指鼻试验（指鼻试验（指鼻试验（指鼻试验（finger-to-nose testfinger-to-nose testfinger-to-nose te