性激素糖尿病与女性心血管疾病附HRT.ppt

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1、性激素糖尿病与女性性激素糖尿病与女性心血管疾病附心血管疾病附HRT 心心血血管管疾疾病病(CVD)(CVD)的的性性别别差差异异受受到到关关注注由由来来已已久。久。绝绝经经前前的的女女性性心心血血管管事事件件发发生生率率明明显显低低于于同同龄龄男男性性，而而进进入入围围绝绝经经期期后后，女女性性心心血血管管事事件件发生率迅速升高并逐渐与男性相当。发生率迅速升高并逐渐与男性相当。男男性性衰衰老老导导致致睾睾酮酮和和脱脱氢氢表表雄雄酮酮水水平平下下降降后后，心血管事件发生亦增加。心血管事件发生亦增加。糖糖尿尿病病升升高高CVDCVD风风险险在在女女性性中中较较男男性性更更为明显。为明显。且且有有研

2、研究究显显示示，2 2型型糖糖尿尿病病（T T2 2DMDM）女女性性存存在在高高雄雄激激素素血血症症，这这可可能能是是T T2 2DMDM女女性性患患者高者高CVDCVD风险的原因之一。风险的原因之一。性激素与心血管疾病性激素与心血管疾病 性性激激素素在在男男性性体体内内主主要要有有睾睾酮酮，还还有有少少量量双双氢氢睾睾酮酮、雄雄酮酮和和雄雄烯烯二二酮酮，以以及及少少量量孕孕激激素素;在在女女性性体体内内主主要要是是1717雌雌二二醇醇、雌雌酮酮、孕孕酮酮、1717羟羟孕孕酮酮和和孕孕烯烯醇醇酮酮，以以及及少少量量脱氢表雄酮、雄烯二酮和睾酮。脱氢表雄酮、雄烯二酮和睾酮。性性激激素素作作用用广

3、广泛泛，人人体体内内大大多多数数组组织织存存在在性性激激素素受受体体，性性激激素素通通过过这这些些受受体体调调节节组组织织细细胞胞的的功功能能和和代代谢谢，与与体体内内糖、脂、蛋白质代谢密切相关。糖、脂、蛋白质代谢密切相关。CVDCVD是是一一种种多多因因素素疾疾病病，与与糖糖脂脂代代谢谢、血血压压、凝凝血血-纤纤溶溶系系统统的的内内在在平平衡衡等等都都存存在关系。在关系。虽虽然然其其发发病病机机制制尚尚未未完完全全阐阐明明，但但大大量研究显示其发生常伴性激素水平变化。量研究显示其发生常伴性激素水平变化。内内源源性性雌雌激激素素对对心心血血管管系系统统具具有有保保护护作作用用，而而近近年年研研

4、究究显显示示，卵卵巢巢分分泌泌的的雄雄激激素素对对于于女女性性心心血血管管的的作作用用也也不不容容忽忽视。视。睾睾酮酮可可直直接接扩扩张张冠冠状状动动脉脉，改改善善心心肌肌供血，在女性体内也发挥重要作用。供血，在女性体内也发挥重要作用。鹿鹿特特丹丹研研究究显显示示，无无论论男男女女，体体内内雄雄激激素素水水平平均均随随年年龄龄增增长长而而下下降降，且且与与动脉硬化发生关系密切。动脉硬化发生关系密切。在在5555岁岁人人群群中中，硫硫酸酸脱脱氢氢表表雄雄酮酮和睾酮水平与主动脉硬化发生相关。和睾酮水平与主动脉硬化发生相关。另另有有研研究究显显示示，男男性性雄雄激激素素水水平平下下降降、女女性性雄雄

5、激激素素水水平平升升高高与与腹腹型型肥肥胖胖、胰胰岛岛素素抵抵抗抗、T2DMT2DM、TGTG升升高高、LDL-CLDL-C升升高高、HDL-CHDL-C降降低低及及纤纤溶溶酶酶原原激激活活物物抑抑制制物物-1 1升升高高具具相相关关性性，但给予但给予外源性外源性雄激素对血脂代谢无明显益处。雄激素对血脂代谢无明显益处。20072007年年澳澳大大利利亚亚一一项项研研究究评评估估了了内内源源性性雄雄激激素素和和性性激激素素结结合合蛋蛋白白(SHBG)(SHBG)对对于于女女性性终终生生心心血血管管风风险险的的影影响响，结结果果显显示示，内内源源性性雄雄激激素素不不是是血血hsCRPhsCRP或或

6、脂脂蛋蛋白白的的显显著著独独立立决决定定因因素素。低低SHBGSHBG水水平平对对CVDCVD风风险险具具独独立立预预测测价价值值，且且在在绝绝经过渡期对经过渡期对LDL-CLDL-C和和TGTG具决定性作用。具决定性作用。总总体体而而言言，当当内内源源性性性性激激素素处处于于生生理理范范围围时时，对对于于心心血血管管系系统统不不会会产产生生太太大大不不良良影影响响，而而当当其其平平衡衡状状态态被被打打破破后后，就会造成心血管事件发生增加。就会造成心血管事件发生增加。性激素与糖尿病性激素与糖尿病 动动物物研研究究表表明明，雌雌性性患患DMDM几几率率远远低低于于雄雄性性，雄雄性性动动物物切切除

7、除睾睾丸丸后后，DMDM发发病病率率降降低低，雌雌性性动动物物切除卵巢后，切除卵巢后，DMDM发病率升高。发病率升高。因因此此，雌雌激激素素可可能能直直接接或或间间接接改改善善胰胰岛岛功功能能。流流行行病病学学研研究究显显示示，女女性性DMDM发发病病率率低低于于男男性性，但但在在绝绝经经后后发发病病率率显显著著升升高高，且且胰胰岛岛素素释释放放量量仅仅有有绝绝经经前前的的一一半左右。半左右。有有研研究究显显示示，雌雌激激素素对对细细胞胞具具保保护护作作用用-雌雌激激素素水水平平降降低低，睾睾酮酮水水平平升高，则升高，则DMDM发病率升高。发病率升高。雌激素水平降低雌激素水平降低 201320

8、13年年，AppiahAppiah随随访访研研究究9.29.2年年显显示示，无无子子宫宫切切除除或或双双侧侧卵卵巢巢输输卵卵管管切切除除术术（BSOBSO）、单单纯纯子子宫宫切切除除和和子子宫宫切切除除伴伴BSOBSO者者DMDM发发生生率率分分别别为为7.47.4、8.28.2和和8.58.5/1000/1000人人年年，子子宫宫切切除除与与DMDM发发生生间间呈呈正正相相关关;但但在在校校正正后后，仅仅子子宫宫切切除除伴伴BSOBSO者者DMDM风风险险增增加加。此此外外，绝绝经经早早(无无论论原原因因)、生生殖殖寿寿命命短短亦亦与与DMDM发发生线性相关。生线性相关。雄激素水平升高雄激素

9、水平升高 大大量量证证据据显显示示，高高雄雄激激素素血血症症是是女女性性冠冠心病的危险因素。心病的危险因素。有有研研究究显显示示，与与无无DMDM女女性性相相比比，伴伴T2DMT2DM女女性性的的平平均均游游离离睾睾酮酮、硫硫酸酸脱脱氢氢表表雄雄酮酮和和雌雌二二醇醇水水平平显显著著升升高高;而而雌雌酚酚酮酮、皮皮质质醇醇和和SHBGSHBG水平两组间无显著差异。水平两组间无显著差异。睾睾酮酮和和游游离离睾睾酮酮与与冠冠心心病病危危险险因因素素相相关关，提提示示高高雄雄激激素素血血症症可可能能是是绝绝经经女女性性DMDM与与冠心病之间的关联因素。冠心病之间的关联因素。但但治治疗疗高高雄雄激激素素

10、血血症症并并不不能能促促进进DMDM女女性性患患者者心心血血管管健健康康，提提示示高高雄雄激激素素血血症症或或许许并非并非T2DMT2DM女性患者女性患者CVDCVD风险升高的主要原因。风险升高的主要原因。激素治疗激素治疗 对女性心血管的影响对女性心血管的影响雄激素治疗雄激素治疗 研研究究显显示示，高高雄雄激激素素水水平平与与男男性性、PCOSPCOS女女性性和和滥滥用用雄雄激激素素的的运运动动员员的的CVDCVD风风险险增增加加相相关关，而而男男性性衰衰老老后后雄雄激激素素水水平平下下降降亦亦与与高高血血压、压、DMDM和动脉粥样硬化相关。和动脉粥样硬化相关。绝绝经经后后尤尤其其是是卵卵巢巢

11、切切除除者者，多多存存在在性性激激素素水水平平低低且且雄雄激激素素不不足足，与与动动脉脉粥粥样样硬硬化化发发生率较高独立相关。生率较高独立相关。在在低低雄雄激激素素水水平平的的老老年年男男性性中中应应用用雄雄激激素素治治疗疗较较为为普普遍遍，且且可可有有效效改改善善动动脉脉粥粥样样硬硬化化。近近年年来来在在绝绝经经女女性性中中应应用用雄雄激激素素越越来来越越多多，但但其其对老年女性的心血管益处仍不明确。对老年女性的心血管益处仍不明确。有有研研究究表表明明，绝绝经经后后女女性性血血管管内内皮皮功功能能受受损损与与雌雌激激素素和和睾睾酮酮下下降降均均有有关关，在在雌雌激激素素替替代代治治疗疗同同时

12、时补补充充睾睾酮酮能能更更显显著著改改善善血血管管功功能能。雌激素治疗雌激素治疗 20032003年年女女性性健健康康研研究究结结果果显显示示，未未接接受受HRTHRT的的绝绝经经女女性性，发发生生CVDCVD事事件件者者SHBGSHBG水水平平低低而游离雄激素高。而游离雄激素高。接接受受HRTHRT的的绝绝经经女女性性，发发生生或或未未发发生生CVDCVD事件，事件，SHBGSHBG和和游离雄激素游离雄激素水平无显著差异。水平无显著差异。无无论论是是否否接接受受HRTHRT，绝绝经经女女性性雌雌二二醇醇水水平平与与CVDCVD风险无关。风险无关。女女性性健健康康行行动动(WHI)(WHI)结

13、结果果显显示示，HRTHRT对对于于绝绝经经后后健健康康女女性性CVDCVD不不仅仅没没有有保保护护作作用用，还还会会增增加加冠冠心心病病和和缺缺血血性性卒卒中中风风险险。近近绝绝经经时时接受接受HRTHRT的的CVDCVD风险降低。风险降低。早早期期雌雌激激素素预预防防研研究究(KEEPS)(KEEPS)也也证证实实近近绝绝经经和和绝绝经经早早期期接接受受HRTHRT可可延延缓缓动动脉脉粥粥样样硬硬化进展，降低化进展，降低CVDCVD风险。风险。基基于于近近年年研研究究，雌雌激激素素应应用用“窗窗口口期期”理论逐渐形成。理论逐渐形成。在在围围绝绝经经期期，HRTHRT可可有有效效延延缓缓甚甚

14、至至逆逆转转心心血血管管病病变变进进展展，而而进进入入绝绝经经晚晚期期，动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块已已形形成成，雌雌激激素素非非但但不不能能起起到到保保护护作作用用，反反而而通通过过扩扩张张血血管管和和炎炎症症反反应应导导致致斑斑块块脱脱落落，引起栓塞。引起栓塞。因因此此，20132013年年国国际际绝绝经经协协会会发发布布共共识识指指出出，标标准准剂剂量量雌雌激激素素单单独独应应用用可可降降低低6060岁岁以以下下、绝绝经经1010年年以以内内女女性性的的冠冠状状动脉疾病和各种原因引起的死亡。动脉疾病和各种原因引起的死亡。激素替代治疗激素替代治疗（HRTHRT）复习概念复习概念绝绝经经

15、过过渡渡期期：为为绝绝经经前前从从临临床床特特征征、内内分分泌泌、生生物物学学方方面面开开始始出出现现趋趋向向绝绝经经的的变变化化，直至最终月经时止。直至最终月经时止。绝绝经经：指指最最后后一一次次月月经经，只只能能回回顾顾性性确确定定，当当停停经经1212个个月月，则则认认为为卵卵巢巢功功能能真真正正衰衰竭，致月经最终停止。竭，致月经最终停止。围围绝绝经经期期：指指绝绝经经过过渡渡期期至至绝绝经经后后1 1年年，其其激素变化可对全身系统发生影响。激素变化可对全身系统发生影响。围绝经期的影响围绝经期的影响 近期影响：近期影响：月经改变月经改变-月经周期延长、月经周期延长、不规则、不规则、经量减

16、少；经量减少；血管舒缩症状血管舒缩症状-潮热、潮红、出汗；潮热、潮红、出汗；神经精神症状神经精神症状-忧郁、焦虑、多疑，常伴性功能减退；忧郁、焦虑、多疑，常伴性功能减退；泌泌尿尿生生殖殖道道症症状状-阴阴道道干干燥燥、性性交交痛痛、尿尿路路感感染染、尿尿失失禁等。禁等。远期影响：远期影响：骨质疏松和骨折、血脂升高和心血管疾病、早老性痴呆。骨质疏松和骨折、血脂升高和心血管疾病、早老性痴呆。？对对多多数数女女性性来来说说，若若在在围围绝绝经经期期就就开开始始激激素素补补充充治治疗疗，并并在在有有明明确确指指征征的的情情况况下下使使用用，潜潜在在益处很多，风险很小！益处很多，风险很小！乳乳腺腺癌癌和

17、和绝绝经经后后HRTHRT的的相相关关程程度度仍仍存存在在争争议议。HRTHRT相相关关乳乳腺腺癌癌发发生生的的可可能能风风险险很很小小（小小于于每每年年0.1%0.1%，属罕见级别），属罕见级别）。应应根根据据围围绝绝经经期期女女性性不不同同的的情情况况、年年龄龄及及意愿选择不同的激素补充治疗方案。意愿选择不同的激素补充治疗方案。HRTHRT的适应证的适应证 绝绝经经相相关关症症状状（A A级级证证据据）：潮潮热热、盗盗汗汗、睡睡眠眠障障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁和轻度抑郁。碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁和轻度抑郁。泌泌尿尿生生殖殖道道萎萎缩缩相相关关问问题题（A A级级证证据据）：

18、阴阴道道干干涩涩、疼疼痛痛、排排尿尿困困难难、反反复复性性阴阴道道炎炎、性性交交后后膀膀胱胱炎炎、夜夜尿尿、尿频和尿急。尿频和尿急。有有骨骨质质疏疏松松症症的的危危险险因因素素及及绝绝经经后后骨骨质质疏疏松松症症（A A级证据）。级证据）。绝绝经经后后患患骨骨质质疏疏松松性性骨骨折折的的危危险险因因素素包包括括：高高龄龄、低低体体重重、雌雌激激素素缺缺乏乏（4545岁岁以以前前绝绝经经或或切切除除双双侧侧卵卵巢巢，绝绝经经前前闭闭经经一一年年以以上上）、骨骨密密度度低低、长长期期低低钙钙摄摄入入、骨骨折折史史、骨骨质质疏疏松松症症家家族族史史、营营养养不不良良、体体育育运运动动不不足足、矫正后

19、仍存在视力缺陷、摔倒史、吸烟、酗酒、痴呆等。矫正后仍存在视力缺陷、摔倒史、吸烟、酗酒、痴呆等。HRTHRT的禁忌证和慎用情况的禁忌证和慎用情况禁忌证：禁忌证：已已知知或或可可疑疑妊妊娠娠、乳乳腺腺癌癌、与与性性激激素素相相关关的的恶恶性性肿肿瘤瘤，原因不明的阴道出血，原因不明的阴道出血，最近最近6 6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病，个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病，严重的肝肾功能障碍，严重的肝肾功能障碍，血卟啉症，血卟啉症，耳硬化症，耳硬化症，系统性红斑狼疮，系统性红斑狼疮，脑膜瘤（该疾病禁用孕激素）。脑膜瘤（该疾病禁用孕激素）。慎用情况慎用情况：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子

20、宫内膜增生史，子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史，尚未控制的糖尿病及严重的高血压，尚未控制的糖尿病及严重的高血压，有血栓形成倾向，有血栓形成倾向，胆囊疾病，胆囊疾病，癫痫、偏头痛，癫痫、偏头痛，哮喘哮喘 高催乳素血症，高催乳素血症，乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。HRTHRT方案、用药途径和药物剂量方案、用药途径和药物剂量 一、方案一、方案1 1、单单纯纯雌雌激激素素-用于已切除子宫女性。用于已切除子宫女性。具具体体用用药药及及剂剂量量:结结 合合 雌雌 激激 素素 0.30.3-0.625mg/d0.625mg/d或或戊戊酸酸雌雌二二醇醇0.50.5-2mg/d

21、2mg/d，连连续应用。续应用。2 2、单纯孕激素周期使用：、单纯孕激素周期使用：用用于于绝绝经经过过渡渡期期，调调整整卵卵巢巢功功能能衰衰退退过过程程中中出出现现的的月月经经问题。问题。具体用药：具体用药：包包括括注注射射用用、口口服服及及阴阴道道用用黄黄体体酮酮；醋醋酸酸甲甲羟羟孕孕酮酮、地地屈孕酮。屈孕酮。3 3、雌雌、孕孕激激素素联联合合应应用用-适适用用于于有有完整子宫的女性。完整子宫的女性。联联合合应应用用孕孕激激素素的的目目的的在在于于对对抗抗雌雌激激素所致的子宫内膜过度生长。素所致的子宫内膜过度生长。分分序贯和连续序贯和连续用药两种方法：用药两种方法：序贯用药序贯用药 是是模模

22、拟拟正正常常生生理理周周期期，在在使使用用雌雌激激素素的的基基础础上上，每每月月加加用用孕孕激激素素1010-1414天天（每周期停用药（每周期停用药2 2-7 7天）。天）。因因有有周周期期性性出出血血，适适用用于于绝绝经经早早期期或愿意有月经的女性。或愿意有月经的女性。具体用药及剂量：具体用药及剂量：结结 合合 雌雌 激激 素素 0.3-0.3-0.625mg/d0.625mg/d或或戊戊酸酸雌雌二二醇醇1-2mg/d1-2mg/d，连连用用21-28d21-28d，用用药药周周期期第第10-1410-14天天加加用用地地屈屈孕孕酮酮101020mg/d20mg/d，（或或微微粒粒化化黄黄

23、体体酮酮200mg/d200mg/d，或或安安宫宫黄黄体体酮酮4mg/d4mg/d，），停停药药2 2-7d-7d后再开始新一周期。后再开始新一周期。戊戊酸酸雌雌二二醇醇片片/雌雌二二醇醇环丙孕酮片复合制剂：环丙孕酮片复合制剂：该该药药前前2121片片每每片片含含戊戊酸酸雌雌二二醇醇2mg2mg，后后1010片片另另含含醋醋酸酸环环丙丙孕孕酮酮1mg1mg；雌雌二二醇醇片片/雌雌二二醇醇地地屈屈孕孕酮酮片复合制剂：片复合制剂：每每片片含含1717雌雌二二醇醇1mg1mg，共共2828片片，后后1414片片含含地地屈屈孕孕酮酮10mg10mg。砖红色片为雌二醇片砖红色片为雌二醇片2mg2mg。黄

24、色片为雌二醇地屈孕酮片黄色片为雌二醇地屈孕酮片(雌二雌二醇醇2mg2mg与地屈孕酮与地屈孕酮10mg)10mg)连续用药连续用药 是是每每日日雌雌、孕孕激激素素均均用用（连连续续性性）不停顿。此方案可避免周期性出血，不停顿。此方案可避免周期性出血，适适用用于于年年龄龄较较大大或或不不愿愿意意有有月月经经的绝经后女性。的绝经后女性。具体用药及剂量：具体用药及剂量：戊戊 酸酸 雌雌 二二 醇醇 1 12mg/d2mg/d或或结结合合雌雌激激素素0.30.30.625mg/d0.625mg/d，同同 时时 加加 用用 地地 屈屈 孕孕 酮酮5mg/d5mg/d（或或微微粒粒化化黄黄体体酮酮50501

25、00mg/d100mg/d或或服服用用安安宫宫黄黄体体酮酮2mg/d2mg/d或或7-7-甲甲基基异异炔炔诺诺酮酮1.25mg/d1.25mg/d）。还还可可选选用用雌雌二二醇屈螺酮片：醇屈螺酮片：每每片片含含有有1mg1mg的的1717雌雌 二二 醇醇 和和2mg2mg屈螺酮。屈螺酮。二、给药途径二、给药途径口服途径口服途径 结结合合雌雌激激素素、戊戊酸酸雌雌二二醇醇、雌雌三三醇醇；乙乙炔炔雌雌二二醇醇、己烯雌酚。己烯雌酚。经皮途径经皮途径 对对慎慎用用情情况况中中尚尚未未控控制制的的糖糖尿尿病病及及严严重重的的高高血血压压、有有血血栓栓形形成成倾倾向向、胆胆囊囊疾疾病病、癫癫痫痫、偏偏头头

26、痛痛、哮哮喘喘、高高催乳素血症者，需用激素治疗时用催乳素血症者，需用激素治疗时用-雌二醇雌二醇 经阴道途径经阴道途径 对泌尿生殖道系统症状为主诉者用对泌尿生殖道系统症状为主诉者用-结合雌激素、普罗雌烯和雌三醇结合雌激素、普罗雌烯和雌三醇三、三、HRTHRT过程中的监测和注意事项过程中的监测和注意事项至至少少每每年年就就诊诊一一次次，包包括括体体格格检检查查、病病史史的的更更新新、相相关关实实验验室室检检查查（肝肝肾肾功功能能、血血糖糖、血血脂脂、宫宫颈颈防防癌癌检检查查）、影影像像学学检检查查（盆盆腔腔超超声声、乳乳腺腺超超声声或或钼钼靶靶检检查查、骨骨密密度度检检查查）以以及及对对生生活活方

27、方式式的探讨。的探讨。-判判断断激激素素治治疗疗目目的的是是否否达达到到、有有无无不不良良反反应应、个个体体危危险险/受受益益比比是是否否发发生生改改变变，决决定定是是否否需要继续激素治疗或调整方案。需要继续激素治疗或调整方案。HRTHRT必必须须个个体体化化，根根据据症症状状、预预防防需需要要、个个人人史史、家家族族史史、相相关关检检查查的的结结果果、女女性性的嗜好和期望等制定治疗方案。的嗜好和期望等制定治疗方案。HRTHRT开开始始的的时时间间窗窗非非常常重重要要，在在卵卵巢巢功功能能开开始始减减退退并并出出现现相相关关症症状状后后即即可可应应用用，治疗的时间没有强制性限制。治疗的时间没有强制性限制。在在4545岁岁以以前前，尤尤其其在在4040岁岁以以前前出出现现自自然然或或医医源源性性绝绝经经的的女女性性患患心心血血管管疾疾病病及及骨骨质质疏疏松松症症的的风风险险更更高高，她她们们可可以以从从HRTHRT中中有有更更多多获获益益，治治疗疗应应该该至至少少持持续续到到正正常常的的绝绝经年龄。经年龄。在在没没有有明明确确适适应应证证的的情情况况下下不不推推荐荐使使用用HRTHRT。谢谢大家！