37病区护理查房.ppt

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1、37病区护理查房参加人员 程 琳 吴素群 缪 秒指导老师 黄晓丽 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国占全身各种恶性肿瘤的7%10%病因病因 1.遗传因素 2.雌激素水平 3.初潮过早(12岁)，绝经过迟（52岁），生育(第一胎 足月产 35岁)4.营养过度、肥胖、高脂饮食、环境及生活方 式等病理类型 1.非浸润性癌 2.早期浸润性癌 3.浸润性特殊癌 4.浸润性非特殊癌 5.其他罕见癌转移途径 1.局部扩展 2.淋巴转移 3.血运转移.临床表现 早期为患侧乳房出现无痛,单发的小肿块。若累及到Cooper韧带，致肿瘤表面皮肤凹陷，即“酒窝征”。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞,出现真皮水肿，皮肤呈

2、“橘皮样改变”。治疗 局部：手术治疗(主要)、放射治疗。全身：化疗、内分泌治疗、中药治疗。v手术：根治术 扩大根治术 改良根治术 保乳术（新进展）简要病史 患者，女性，54岁，因三天前无意中发现左乳肿块，约鸽蛋样大小，无红肿疼痛，无乳头溢液，无胸闷、胸痛，呼吸困难等不适，在当地医院查B超示：“左侧乳腺癌，左侧腋下淋巴结肿大，右侧乳腺低回声团块，纤维腺瘤?”为求进一步治疗，门诊拟“左乳肿块Ca？”收住。入院时神志清，精神稍紧张，测T36.8oC P80次/分 R20次/分 Bp140/74mmHg。查体示：自动体位，双乳房对称，左乳外上象限扪及一肿块33cm大小，质中，边界不清，活动，局部皮肤无

3、凹陷，乳头无凹陷、无溢液、无溢血，左腋下淋巴结未及肿大，右乳（-）。辅助检查 血常规、出凝血功能、肝肾功能、小便大便常规均正常。B超、CT、X线术后病理诊断左乳浸润性导管癌v手术及治疗：患者于2005-12-13在全麻下行“左乳Ca改良根治术”，术程顺利。术后带回创口引流管两条，一条接中心负压吸引，另一条接一次性简易负压球吸引。胸部敷料予以胸带加压包扎，留置导尿管接一次性引流袋，连硬管接镇痛泵在位、畅，术后按医嘱予抗炎、补液、止血等治疗。患者又于2005-12-17按医嘱行CEF方案化疗(环磷酰胺 表阿霉素 氟尿嘧啶)过程顺利，化疗时静脉无红肿、无渗漏，患者无诉明显化疗后副作用。既往史v患者既

4、往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、肺结核。11种健康功能形态1.健康认知-健康管理形态 患者不吸烟不饮酒，曾做过甲状腺肿块切除术,以往健康良好。2.营养-代谢形态 患者食欲好，无偏食，每餐进2两米饭，患者带假牙，无咀嚼不便，无吞咽困难。3.排泄形态 小便正常，大便23天/次。4活动-运动形态 患者已退休，平常无身体锻炼的习惯。5.睡眠-休息形态 患者每晚9:00睡觉，夜间睡眠好，患病后担心疾病,睡眠较前欠安。6.认知-感知形态 患者听力、记忆力正常，患有远视，无感知异常，患者小学文化水平，对疾病不甚了解。7.自我感知-自我概念形态 患者情绪稳定，能积极配合治疗，现在最大的期望是身体能早日康复。

5、8角色-关系形态 与患者沟通无障碍，父母均健在，有一哥一姐三弟一妹，家庭关系和睦，病友关系融洽。9.性-生殖形态 患者25岁结婚，夫妻关系和睦，育有一子，儿子丈夫均体健。10.应对-应激形态 患者遇到问题能与丈夫商量解决，此次入院有医保,家庭经济无困难。11.价值-信仰形态 患者无宗教信仰，认为身体健康，家庭和睦是最重要的。护理诊断与问题1.术前护理诊断1)焦虑2)知识缺乏2术后护理诊断1)低效性呼吸形态2)舒适的改变3)排尿形态改变4)潜在并发症 创口感染 皮下积液 皮瓣坏死 患侧上肢水肿5)有废用综合征的危险6）便秘7)有感染的危险8)活动无耐力9）自我形象紊乱一.焦虑 与担心疾病、环境陌

6、生、手术、影响体形有关。预期目标 患者情绪稳定，能配合治疗。.1热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友。2提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。4经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。5适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。6向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术来矫正。效果评价：2005-12-12焦虑减轻。二.知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知识有关。预期目标 患者对疾病、手术有所了解。.1.根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗

7、的目的、意义和重要性.2.讲解术前准备(如禁食 禁饮 皮试 皮洁)及术后注意事项。3.向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。4.嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。效果评价：200512-12患者对疾病、手术有所了解。患者于2005-12-13在全麻下行“左乳Ca改良根治术”。一.低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压包扎有关。预期目标 患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。1.术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时。2.严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。3.观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。4.观察胸带包扎

8、松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。5.听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。6.评估疼痛的程度,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。效果评价：2005-12-21患者呼吸平稳，氧饱和度正常。二.舒适的改变 与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。预期目标 自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。1.术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。2.如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。3.术后予硬膜外镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。4.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散

9、注意力。5.妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。效果评价：2005-12-21患者无诉恶心、呕吐，创口疼痛缓解。三.排尿形态改变-留置导尿管 与手术、麻醉有关。预期目标 留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常。1.妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。2.每天更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。3.保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。4.鼓励患者多饮水。5.生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。效果评价：2005-12-21留置导尿管拔除，小便自解。四.潜在并发症 创口感染 皮下积液 皮瓣坏死 患侧上肢水肿 预期目标 患者无任何并发症发生。

10、1保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。2.每天更换负压引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。3.观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动.4.保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及时报告医生，协助处理。5.避免在患侧上肢静脉输液，测血压以及避免提重物，制订患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。6按医嘱预防性的使用抗生素。效果评价：2005-12-21左皮下积液，予以延长引流管放置。五.有废用综合征的危险 与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关。预期目标 患者能进行肢体功能锻炼，未出现废用综合征。1.向患者讲解引起患肢功能障碍

11、的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积极配合。2.帮助患者制定患肢功能锻炼计划：1)术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。2)术后第12天，握拳 伸指 屈腕活动。3)术后第34天，屈肘活动。4)术后第57天，患肢做抬上臂活动，避免外展。5)术后第8天，肩部活动，逐步增加肩部活动范围。6)术后第10天起，指导患者做上臂的全关节活动。3.做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循序渐进。4.必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。效果评价：2005-12-21患者已能上举至头顶。六.便秘 与手术、活动减少有关。预期目标 患者大便正常。1.鼓励患者多饮水，增加代谢产物

12、的排泄。2.指导患者床上活动，按摩腹部。3.多进高纤维食物，水果。效果评价：2005-12-21患者大便已解。七.有感染的危险 与化疗有关。预期目标 患者体温正常，无感染发生。1.密切观察体温的变化，有无感染的征兆。2.保持病房清洁，定时开窗通风。3.限制人员探视，避免交叉感染。4.注意休息及保暖，预防感冒。5.做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。6加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草等有助于升白细胞食物。效果评价：2005-12-21患者体温正常，无诉不适，无创口感染发生，复测血常规，白细胞正常。（5.7109/L)八.活动无耐力 与化疗反应 肿瘤引起机体的高代谢有关。预期目标 患者

13、能进行日常活动，无觉乏力。1.嘱患者多休息，保证睡眠。2.加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食。3.必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗。4.协助患者完成日常生活活动。5.适当的时候帮助患者下床活动，避免疲劳。效果评价：2005-12-21患者已能下床活动。八.自我形象紊乱 与乳房切除、化疗后脱发有关。预期目标 患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的改变，脱发现象。1.加强心理护理，做好患者及家属(尤其是丈夫)的思想工作，让家属多关心患者。2.向患者讲解如果病情愈合好的话，可以使用义乳或乳房重建术来矫正。3.向患者解释脱发只是化疗后一个暂时出现的副作用，化疗后头发可以重新生长。4.指导患者使用温和的洗发液，使用软的梳子。效果评价：2005-12-21患者已能接受现状。阶段小结2005-12-21v 患者，女性，54岁，于2005-12-10门诊拟“左乳肿块Ca？”收住入院。入院后经充分术前准备和心理护理后于2005-12-13在全麻下行“左乳癌改良根治术”，术后经抗炎、止血、补液、止痛、化疗等对症治疗和精心护理后，现患者神志清，精神好，胸部创口敷料干燥，创口引流管两条在位、畅，接简易负压球，粗管排10ml，细管排5ml（24h），淡黄色，左手已能上举至头顶，胃口好，睡眠佳，二便无殊。v谢谢谢谢谢谢