ACC心衰治疗指南.ppt
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1、ACCF/AHA心衰诊治指南(2013)2HFrEF和HFpEF的定义定义EF%EF值降低型心力衰竭(HFrEF)40 收缩性心衰EF值正常型心力衰竭(HFpEF)50 舒张性心衰 HFpEF,临界型 HFpEF,改善型 4149,收缩性与舒张性混合 40,有收缩性心衰史,经治 疗好转,EF升高3心功能分级ACCF/AHA心衰分级心衰分级NYHA心功能分级心功能分级A有心衰的高危因素,但无结构性心脏病或心衰的临床表现无B结构性心脏病,但无心衰临床表现 日常体力活动无限制C结构性心脏病,既往或现在有心衰临床表现 日常体力活动轻微限制 日常体力活动明显限制,休息时无心衰表现 任何日常体力活动均有症
2、状,休息有心衰表现D 难治性心衰,需特殊治疗措施4概述u年龄40岁美国人心衰的风险是20%u确诊心衰后5年的死亡率50%5心衰重要的危险因素o高血压o糖尿病o动脉粥样硬化性疾病:冠心病、脑血管病、外周血管疾病o代谢综合征:具备以下5个因素中的3项:(1)腹部肥胖;(2)高甘油三酯血症;(3)高密度胆固醇降低;(4)高血压;(5)空腹血糖升高6结构性心脏病及其他原因o扩张性心肌病o家族性心肌病o内分泌及代谢因素导致的心肌病:肥胖、糖尿病性心肌病、甲状腺功能异常、肢端肥大症、生长激素缺乏症o中毒性心肌病:酒精、可卡因、肿瘤治疗相关的心肌损伤、营养等o心动过速性心肌病o感染o风湿性疾病7应激性心肌病
3、(Takotsubo)u1990年,日本首次报道,急性期左室收缩末期形状像日本捕章鱼的“篓”u由应激诱发,表现为急性可逆性左室功能障碍,而无冠心病史8应激性心肌病(Takotsubo)u女性多见,约占82100,尤其是绝经后中老年妇女u大多数病人有明显诱因(应激),如脑血管病u胸痛、胸闷约占2/3,可有剧烈胸痛,气促晕厥,类似急性心肌梗死u急性期约22出现急性肺水肿,15心源性休克,9室性心律失常,室速,室颤9应激性心肌病(Takotsubo)ECG改变90患者ST抬高,27Q波,97T波倒置。大多数病初胸前导联ST段抬高,继之在下壁导联和胸前导联出现T波倒置。心电图异常可因心功能的恢复完全正
4、常化急性期亚急期恢复期青岛市中心医院ICU10应激性心肌病(Takotsubo)u心肌酶学改变:约一半病人CK-MB,TNI一过性轻、中度升高u超声心动图:急性的一过性室壁运动异常,累及左室心尖部或中部,心尖部或中部运动减弱或消失,心底部运动增强;一过性心功能受损,射血分数下降u冠脉造影:无明显冠脉狭窄,部分病例可诱发冠脉痉挛(21)u左室造影:心尖部或左室中部无或低动力学状态,左室射血分数降低,收缩期外形呈球形改变,像“章鱼篓”11应激性心肌病(Takotsubo)u左室心功能的变化呈暂时性、可逆性特点,多数在数周内恢复,预后良好u文献报道时间从3周到12月不等,心功能可以完全恢复正常,极少
5、数有复发现象u治疗无特殊,推荐阻断剂12临床评估的建议:类:o根据病史、体格检查寻找引起心衰的基础病因(Level C)o特发性DCM的患者,查找家族史(Level C)o评估患者容量状态、生命体征,包括体重、颈静脉压、周围性水肿、端坐呼吸(Level B)u病史包括:家族史、既往病史、发病时间、诱发因素、治疗情况、体重变化、缺血发作的症状等u查体包括:生命体征、BMI、体位改变对血压/心率的影响、心音、杂音、肺功能的情况等 a:风险评分13辅助检查:类:o血尿常规、血生化(包括肝肾功)、血脂、血糖、甲状腺功能(Level C)o连续性监测,包括血电解质、肾功能(Level C)o12导联心电
6、图(Level C)oBNP或NT-proBNP a:u在特定的病人筛选血色素沉着症、HIVu在特定的病人针对性检测风湿病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤 14辅助检查:b:u其他的生化指标,如心肌坏死标记物 心肌坏死标记物(cTnT/cTnI):心衰患者常出现异常,即使是无缺血性心脏病,表明在心衰的患者存在心肌的坏死。心肌坏死标记物升高,常常伴随心功能恶化、死亡率增高;治疗后如果心肌坏死标记物降低,通常预后要好 15可引起BNP升高的原因:心源性原因:u心衰u心肌病uACSu瓣膜性心肌病u心包疾病u心肌炎u房颤u心脏手术u心肺复苏 非心源性原因:u高龄u贫血u肾功能衰竭u呼吸系统疾病u重病u菌血症u
7、严重烧伤u中毒损伤 16非侵入性影像学检查 建建 议议COR LOE新发的HF,胸片检查 C心脏超声多普勒 C临床病情变化时复查EF C非侵入性方法检测心肌活力 a C行再血管化治疗前,检测心肌活力 a B核素心肌显像或MRI评估LVEF和心室容积 a CMRI可用于评估心肌浸润或瘢痕 a B不建议常规重复检测心功能 B17侵入性检查 建建 议议COR LOE在呼吸窘迫或低灌注的患者,临床评估不足时,应用肺动脉导管血流动力学检测 C有创血流动力学检测应谨慎应用急性心衰、血流动力学不稳定的患者 a C心肌缺血与心衰发作有关时,CAG检查 a C心肌细胞活检可用于怀疑特殊的疾病 a C不推荐有创血
8、流动力学监测用于血压正常的患者(无益)B不建议常规心肌细胞活检评价心功能(有害)C18治疗:Stage A 建建 议议COR LOE治疗高血压、血脂异常,降低心衰发生的风险 A控制其他导致心衰的危险因素,如肥胖、糖尿病、吸烟、心肌毒性药物 C19治疗:Stage B 建建 议议COR LOE所有MI、ACS、EF值降低病史的患者,应用ACEI治疗;ACEI禁忌,可用ARB替代 A所有MI、ACS、EF值降低病史的患者,应用-B治疗 B所有MI、ACS病史的患者,应用他汀类降脂药预防心衰和心血管事件 A无MI或ACS病史、有心脏结构异常(如左室肥厚)的患者,控制血压防治心衰 A20治疗:Stag
9、e B 建建 议议COR LOEMI病史超过40天、LVEF30%、已给予恰当的治疗、预期寿命超过1年的患者,为预防猝死植入ICD是合理的 a B非二氢吡啶类CCB由于其负性肌力作用,在无症状的低LVEF患者或无心衰症状的陈旧MI患者,其应用是有害的 C21治疗:Stage C 非药物治疗的建非药物治疗的建 议议COR LOE针对心衰患者的自我护理教育 B限制钠盐的摄入,减轻充血症状(30ml/min,K+5mmol/L袢利尿剂扩血管药醛固酮受体拮抗剂23利尿剂o所有HFrEF的患者,如有液体潴留,均须应用利尿剂改善症状,除非有禁忌症o利尿剂包括:噻嗪类、袢利尿剂、潴钾利尿剂o利尿剂应与ACE
10、I、-B、醛固酮受体拮抗剂合用24ACEI/ARBo所有HFrEF的患者,均须应用ACEI/ARB降低发病率和死亡率,除非有禁忌o禁忌:既往应用ACEI后出现严重副作用(如:血管神经水肿);妊娠或计划怀孕o慎用:低血压(SBP3mg/dl,1mg/dl=88.4umol/L);双侧肾动脉狭窄;血清K+5mmol/Lo突然停药会导致临床症状的恶化o已经应用ACEI+-B仍有症状,但不适合用醛固酮受体拮抗剂的患者,加用ARB(b,A)o不推荐常规联用“ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂”(有害,C)25ACEI/ARB的通常用法及剂量 药物药物 初始剂量初始剂量 最大剂量最大剂量 卡托普利6.25
11、mg tid 50mg tid 依那普利2.5mg bid 10-20mg bid 福辛普利5-10mg qd 40mg qd 雷米普利1.25-2.5mg qd 10mg qd 培哚普利2mg qd 8-16mg qd 缬沙坦 20-40mg bid 160mg bid 氯沙坦 25-50mg qd 50-150mg qd26-Bo所有HFrEF的患者,均须应用三种-B之一(比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔)降低发病率和死亡率,除非有禁忌o禁忌:心衰病情尚不稳定o慎用:在气道高敏的患者,也应当应用,需谨慎观察副作用;钠水潴留o-B应在ACEI/ARB小剂量时加用,比ACEI/ARB大剂
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