RA类风湿关节炎.ppt

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1、RA类风湿关湿关节炎炎概念概念类风湿关节炎类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。免疫性疾病。类风湿因子（类风湿因子（RFRF）阳性）阳性=类风湿关节炎类风湿关节炎吗吗?RFRF阳性阳性+关节肿痛关节肿痛=类风湿关节炎类风湿关节炎吗吗?病因病理病因病理病因病因不明。不明。感染感染遗传倾向遗传倾向病病 理理1 1、滑膜炎、滑膜炎、滑膜炎、滑膜炎2 2、血管炎、血管炎、血管炎、血管炎3 3、类风湿结节（血管炎）、类风湿结节（血管炎）、类风湿结节（血管炎）、类风湿结节（血管炎）临床表

2、现临床表现1、一般症状、一般症状:发热、疲倦、体重减轻等。发热、疲倦、体重减轻等。2、关节症状、关节症状:以双手、双足小关节明显。以双手、双足小关节明显。1）晨僵：）晨僵：关节僵硬，每天大于关节僵硬，每天大于1小时，活动后缓解。小时，活动后缓解。2）疼痛和肿胀：）疼痛和肿胀：超过超过6周以上。周以上。3）关节畸形：）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩，肌群间力量失去较晚期表现。肌萎缩，肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。4）功能障碍：）功能障碍：关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。几种常见有特征

3、的关节畸形几种常见有特征的关节畸形1)1)1)1)尺偏畸形：尺偏畸形：尺偏畸形：尺偏畸形：因软组织松弛无力，除拇指外，其因软组织松弛无力，除拇指外，其因软组织松弛无力，除拇指外，其因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致“之之之之”字形。字形。字形。字形。2)2)“鹅颈鹅颈”畸形：畸形：MCPMCP屈曲，屈曲，PIPPIP过过伸，伸，DIPDIP屈曲。从侧面看上去很象鹅屈曲。从侧面看上去很象鹅的颈部。的颈部。3)3)“钮扣花钮扣花”畸形：畸形：PIPPIP完全丧

4、失完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位主动伸直能力，固定于屈曲位DIPDIP过伸。过伸。3 3、关节外表现关节外表现1 1）类风湿结节）类风湿结节）类风湿结节）类风湿结节是是是是血管炎血管炎血管炎血管炎的一种表现，的一种表现，的一种表现，的一种表现，结节中心是纤维素样坏死结节中心是纤维素样坏死结节中心是纤维素样坏死结节中心是纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，外围是肉芽组织，组织，周围上皮样细胞浸润，外围是肉芽组织，组织，周围上皮样细胞浸润，外围是肉芽组织，组织，周围上皮样细胞浸润，外围是肉芽组织，肉芽组织间有大量淋巴细胞及浆细胞肉芽组织间有大量淋巴细胞及浆细胞肉芽组织间有大量淋巴细胞及浆细胞

5、肉芽组织间有大量淋巴细胞及浆细胞。2 2）类风湿血管炎）类风湿血管炎多影响中小血管。可发生指甲下和指多影响中小血管。可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜。和紫癜。3 3）肺部病变肺部病变：肺间质病变，结节样改变，胸膜炎。肺间质病变，结节样改变，胸膜炎。4 4）心脏病变）心脏病变：心包炎，心瓣膜病变。心包炎，心瓣膜病变。5）胃肠道）胃肠道：上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。6 6

6、）神经系统）神经系统：神经受压神经受压,多发性单神经炎。多发性单神经炎。7）血液学异常）血液学异常：贫血常见，原因可能是多因素的：贫血常见，原因可能是多因素的：贫血常见，原因可能是多因素的：贫血常见，原因可能是多因素的：FeltyFelty综合征综合征综合征综合征：指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚：指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚：指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚：指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。至有贫血和血小板减少。至有贫血和血小板减少。至有贫血和血小板减少。白细胞及血小板极少减少，如减少可能与药物

7、、白细胞及血小板极少减少，如减少可能与药物、白细胞及血小板极少减少，如减少可能与药物、白细胞及血小板极少减少，如减少可能与药物、Felty Felty综合征等有关。综合征等有关。综合征等有关。综合征等有关。辅助检查辅助检查1、血液常规：、血液常规：血常规：血常规：1）Hb轻中度贫血；轻中度贫血；2）WBC。3）PLT ESR：CRP：免疫球蛋白免疫球蛋白 评价疾病活动度的指标。评价疾病活动度的指标。2 2、类风湿因子、类风湿因子(RF)(RF)：是一种自身抗体。是一种自身抗体。目前已知有目前已知有5 5种种RFRF：IgMIgM型、型、IgAIgA型、型、IgGIgG型、型、IgEIgE型、型

8、、IgDIgD型。型。IgMIgM型被认为是其主要类型。型被认为是其主要类型。阳性率约阳性率约70%70%80%80%。作为诊断。作为诊断。作为诊断。作为诊断RARARARA的一个重要指的一个重要指的一个重要指的一个重要指标，但不是唯一指标标，但不是唯一指标标，但不是唯一指标标，但不是唯一指标。其他疾病其他疾病RF阳性：阳性：如系统性红斑狼疮、干燥如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。慢性肝综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。慢性肝病、肺结核。病、肺结核。5正常人也可以出现低滴度。正常人也可以出现低滴度。3 3、抗、抗环状瓜氨酸多肽环状瓜氨酸多肽(CCP)CCP)抗体：抗体：敏

9、感性敏感性敏感性敏感性70%70%70%70%，特异性，特异性，特异性，特异性95%95%95%95%。高滴度与骨侵蚀、。高滴度与骨侵蚀、。高滴度与骨侵蚀、。高滴度与骨侵蚀、功能异常及关节外表现等有关。目前功能异常及关节外表现等有关。目前功能异常及关节外表现等有关。目前功能异常及关节外表现等有关。目前用于早用于早用于早用于早期期期期RARA的诊断较为特异性指标。可能在临床的诊断较为特异性指标。可能在临床的诊断较为特异性指标。可能在临床的诊断较为特异性指标。可能在临床症状出现前症状出现前症状出现前症状出现前5 5年出现该抗体。年出现该抗体。年出现该抗体。年出现该抗体。4 4、关节滑液检查：、关节

10、滑液检查：呈混浊草黄色，白细胞呈混浊草黄色，白细胞2000-75000102000-75000106 6/L/L，约，约50%-70%50%-70%为中性粒细胞。为中性粒细胞。RFRF一般阳性，一般阳性，粘蛋白凝固试验块松散。粘蛋白凝固试验块松散。5 5、滑膜及类风湿结节活检、滑膜及类风湿结节活检对单关节（特别是大关节）的病变活对单关节（特别是大关节）的病变活检尤其重要。检尤其重要。6 6、线检查：、线检查：常规做双手常规做双手+双足双足+胸片胸片X线分线分4期：期：I 期：关节周围软组织肿胀，骨质疏松。期：关节周围软组织肿胀，骨质疏松。期：轻度骨破坏，活动受限。期：轻度骨破坏，活动受限。II

11、I期：骨破坏，半脱位，关节畸形。期：骨破坏，半脱位，关节畸形。期：纤维性或骨性强直。期：纤维性或骨性强直。7 7、CT扫描检查扫描检查：CTCT扫描检查扫描检查RARA患者腕关节病患者腕关节病变阳性率明显高于变阳性率明显高于X X线片，特别是对关节间隙线片，特别是对关节间隙的分辩能力。的分辩能力。8.8.磁共振磁共振(MRI)(MRI)也是检测早期骨吸收和骨侵蚀也是检测早期骨吸收和骨侵蚀改变的灵敏手段改变的灵敏手段。9 9、高分辨率超声、高分辨率超声 能鉴别滑膜增厚与积液，鉴别能鉴别滑膜增厚与积液，鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚。活动性与纤维性的滑膜增厚。诊断诊断RA病情进展的一般规律炎症影像学

12、致残疾病病程疾病病程(年年)早期早期051015202530 ACR中期中期晚期晚期Kirwan JR.J Rheumatol.2001;28:881-886.严重程度严重程度(任意单位任意单位)60%-90%患者病程呈进展性患者病程呈进展性1987美国风湿病学会分类标准Arnett FC,et al.Arthritis rheum 1988,31:315-24、晨僵：至少小时（至少6周）、3个或3个以上关节区的关节炎（至少6周）、手关节炎（至少6周）、对称性关节炎（至少6周）、类风湿结节、影像学的改变：至少骨质疏松和关节间隙的狭窄。、阳性符合其中条或4条以上即可确诊2009 ACR/EULA

13、R RA2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统分类标准和评分系统Aletaha D,et al.Arthritis Rheum.2010;62:2569-81 A A关节受累情况关节受累情况1个中大关节0210个中大关节113个小关节2410个小关节310个关节受累（至少有1个小关节受累）5B血清学检测（至少需要血清学检测（至少需要1 1项检测结果）外项检测结果）外RF和抗CCP抗体均阴性0RF或抗CCP抗体中至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP抗体中至少一项高滴度阳性3C C急性时相反应（至少需要急性时相反应（至少需要1 1项检测结果）项检测结果）CRP和ESR均正常0CRP或E

14、SR升高1D D病程病程80%发现异常 可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿 高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 PDUS检测血流治 疗RA首要治疗目标是临床缓解Smolen J,et al.Ann Rheum Dis 2010;69:631-637Smolen J,et al.Ann Rheum Dis.2010;69:964975.活动性RA缓解持续缓解持续低活动度疾病低活动度如病情加重则调整治疗根据疾病活动度调整治疗主要目标每36个月评估病情活动度每13个月应用疾病活动度评估方法评估病情根据疾

15、病活动度调整治疗如病情加重则调整治疗替代目标Felson DT,et al.Arthritis Rheum 2011;63:573586ACRACR提出的提出的RARA临床缓解标准临床缓解标准符合以下六项或五项以上并至少连续符合以下六项或五项以上并至少连续2个月者个月者1.晨僵时间低于15分钟2.无疲劳感3.无关节疼痛4.关节无压痛或活动时无关节痛5.无关节或腱鞘肿胀6.ESR(魏氏法)女性小于30mm/h,男性小于20mm/h。1 1、非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药（NSAIDSNSAIDS）如：如：阿司匹林，布洛芬，洛索洛芬，双氯芬酸，吲哚阿司匹林，布洛芬，洛索洛芬，双氯芬酸，吲哚美辛，美洛

16、昔康，尼美舒利等美辛，美洛昔康，尼美舒利等。副作用副作用:胃肠道：胃肠道：消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔。消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔。提高提高NSAIDS治疗胃肠道耐受性治疗胃肠道耐受性:与食物同时服用；与与食物同时服用；与水同时服用；保护胃粘膜剂的应用；减少诱发胃炎的水同时服用；保护胃粘膜剂的应用；减少诱发胃炎的因素，如酒、烟等；因素，如酒、烟等；COX-2抑制剂：抑制剂：如塞来昔布，依托考昔。如塞来昔布，依托考昔。2 2、改变病情药或称慢作用药、改变病情药或称慢作用药（DMARDS)DMARDS)药物药物常用剂量常用剂量毒性反应毒性反应甲氨蝶呤7.5-20mg/W胃肠道症状、口腔炎

17、、皮疹、脱发、骨髓抑制、肝脏毒性，偶有间质性病变，柳氮磺吡啶 0.5-1.0g/TID皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特10-20mg/QD腹泻、瘙痒、转氨酶升高、脱发、皮疹氯喹250mg/QD*5天/周头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全、传导阻滞羟氯喹100-200mg/BID偶有皮疹、腹泻，视网膜毒性硫唑嘌呤50-150mg/QD胃肠道症状、肝功能异常、骨髓抑制 3.糖皮质激素适用于：伴有血管炎等关节外表现的重症RA；不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗；其它治疗方法不佳的RA患者；伴局部激素治疗指征；剂量：除有系统症状强的

18、松量每日不宜超过10mg。4 4、生物制剂、生物制剂生物制剂是通过生物工程方法制造的生物大分子。靶向治疗目的是提高治疗部位的药物浓度，降低不良反应，减少药物用量，提高药物的安全性、有效性和患者的依从性。类风湿关节炎常用生物制剂类风湿关节炎常用生物制剂TNF-拮抗剂拮抗剂抗抗CD20单抗：单抗：利妥昔单抗：利妥昔单抗：（rituximab美罗华）静脉滴美罗华）静脉滴注，第一疗程注，第一疗程5001000mg,两周后重一次，可在两周后重一次，可在612个个月后接受第二疗程治疗。月后接受第二疗程治疗。Etanercept(依那西普依那西普:益赛普益赛普,恩利恩利)皮下注射皮下注射,每每周二次周二次,

19、每每 次次25mgInfliximab(英夫利昔单抗：类克）静脉滴注，英夫利昔单抗：类克）静脉滴注，3mg/kg/次，第次，第0，2，6周各一次，之后每周各一次，之后每48周一次。周一次。Adalimumab（阿达木单抗：修美乐）皮下（阿达木单抗：修美乐）皮下 注注射，每二周一次，每次射，每二周一次，每次40mg。IL-1拮抗剂：拮抗剂：Anakinra（白介素（白介素-1）IL-6拮抗剂拮抗剂:Atlizumab（白介素（白介素-6）生物治剂筛查1.1.结核病史结核病史:胸片胸片,PPD,PPD试验或试验或T-spotT-spot实验实验2.2.活动性乙肝感染禁用活动性乙肝感染禁用3.3.肿

20、瘤患者肿瘤患者中医治疗v中医归属为“痹证”。v病机:风，寒，湿，热，痰，瘀等邪气滞留肢体筋脉，关节，肌肉，经络闭阻，不通则痛。中医治疗v治疗原则:祛邪通络，根据邪气的偏盛予以祛风，散寒，除湿，清热，化痰，行瘀。v风痹：祛风通络，散寒除湿防风汤。v寒痹：散寒通络，祛风除湿乌头汤。v湿痹：除湿通络，祛风散寒薏苡仁汤。v风湿热痹：清热通络，祛风除湿v 白虎加桂枝汤合宣痹汤。中医治疗v痰瘀痹阻症：化痰行瘀，蠲痹通络双合汤。v肝肾亏虚：培补肝肾，舒筋通络独活寄生汤。1.1.早期诊断，早期治疗，能改善预后。早期诊断，早期治疗，能改善预后。2.2.早期或早期或联合应用应用应用DMARDs。3.甲氨喋呤(MTX)为单独或联合用药的基础药物。4.老年患者小剂量激素有助于早期控制关节炎症。5.达标控制：降低RA疾病活动度为临床缓解目的。6.早期的生物制剂的应用有利于病情缓解。7.7.中西医结合治疗是最优的选择。中西医结合治疗是最优的选择。小小 结结谢谢 谢！谢！谢谢！