心血管疾病合并糖尿病处理.ppt

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1、心血管疾病合并糖尿病心血管疾病合并糖尿病处理理 糖尿病糖尿病（DM）也称）也称糖脂病糖脂病，或称，或称代代谢综合征谢综合征，和心血管疾病关系密切，备受关，和心血管疾病关系密切，备受关注，且注，且2型糖尿病防治策略：型糖尿病防治策略：从降糖治疗变为全面防治心血管从降糖治疗变为全面防治心血管危险因素危险因素。n n 如果糖尿病没有血管并发症，如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题！共健康难题！n 第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士流行病学现状流行病学现状1.2型糖尿病和心血管疾病关系：型糖尿病和心血管疾病关系：一些大规模多中

2、心随机双盲对照临一些大规模多中心随机双盲对照临床研究和大系列荟萃分析结果表明：床研究和大系列荟萃分析结果表明：70702 2型型DMDM患者死于心血管病，而其患者死于心血管病，而其中一半死于中一半死于CHDCHD。2 2型型 DM DM 冠心病死亡危险性较非冠心病死亡危险性较非DMDM者高者高2 24 4倍。倍。2 2型型 DM DM 冠心病死亡危险性与非冠心病死亡危险性与非DMDM者者AMIAMI后后1 1年内死亡危险性相同。年内死亡危险性相同。发病机制：发病机制：高血糖与大血管（高血糖与大血管（CACA等）关系尚未十分明确，但等）关系尚未十分明确，但有几点已经明确有几点已经明确：（1 1）

3、2 2型型DMDM大血管病危险因素复杂，除高血糖大血管病危险因素复杂，除高血糖 外，尚有非外，尚有非DMDM者的心血管病的传统危险因素者的心血管病的传统危险因素 （如高血压、吸烟等）；（如高血压、吸烟等）；（2 2）2 2型型DMDM的的ASAS发生年龄较非发生年龄较非DMDM者大大提前；者大大提前；（3 3）2 2型型DMDM大血管病变在糖尿病前期空腹血糖升高大血管病变在糖尿病前期空腹血糖升高 以前已出现（以前已出现（UKPDSUKPDS表明，新诊断表明，新诊断2 2型型DMDM 已已5050有血管并发症）。有血管并发症）。多数人认为，多数人认为，DMDM易患易患CHDCHD可能：可能：（1

4、 1）动脉硬化（）动脉硬化（ASAS）脂相（）脂相（“脂中毒脂中毒”）（2 2）胰岛素抵抗）胰岛素抵抗 （3 3）合并其他）合并其他CHDCHD多危险因素：包括肥多危险因素：包括肥 胖、高血压等胖、高血压等 （4 4）血流动力学异常）血流动力学异常 （5 5）非酶促糖基化反应异常）非酶促糖基化反应异常 （6 6）高凝状态，血栓倾向）高凝状态，血栓倾向总之，危险因子协同作用致总之，危险因子协同作用致2型型DM合并合并CHD（见图）：（见图）：宫内及婴儿宫内及婴儿期营养不良期营养不良胰岛素胰岛素B细胞细胞 血供不足血供不足中心性肥胖中心性肥胖 内脏性肥胖内脏性肥胖骨骼肌血供骨骼肌血供 肾脏血供肾脏

5、血供 肝脏血供不足肝脏血供不足胰岛素原胰岛素原 胰岛素胰岛素 胰岛素抵抗胰岛素抵抗ACE血管紧张素原血管紧张素原微蛋白蛋白尿微蛋白蛋白尿APOE肝脂肪酶肝脂肪酶PAII 高高血血糖糖状状态态血压血压 纤维蛋白原纤维蛋白原 TC TG 2型型DMCHD氧氧化化加加剧剧糖糖基基化化或或遗传因子遗传因子临床特点临床特点1、DM合并合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性：型性、无痛性：（1）心律失常发生率高且较为严重，）心律失常发生率高且较为严重，原因：原因：DM致代谢紊乱；致代谢紊乱；儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游离脂肪升

6、高；离脂肪升高；心肌营养障碍。心肌营养障碍。（2）心力衰竭增多、程重严重，）心力衰竭增多、程重严重，原因：原因：冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、坏死、纤冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、坏死、纤维化；维化；糖蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力与顺应性明显减低，糖蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力与顺应性明显减低，CO。临床特点临床特点1、DM合并合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性：型性、无痛性：（3）心绞痛不典型或不明显，易发生无痛性心肌梗死，）心绞痛不典型或不明显，易发生无痛性心肌梗死，原因：原因：心脏痛觉传入神经受损；心脏痛觉传入神经受损；

7、CA处于低氧状态、无足够代处于低氧状态、无足够代谢产物释放谢产物释放 （4）MI累及范围大、合并症多，再梗率高、死亡率高。累及范围大、合并症多，再梗率高、死亡率高。2、DM合并合并CHD者冠脉造影特点：者冠脉造影特点：（1）病变范围弥漫：累及多支血管或一支血管多次受）病变范围弥漫：累及多支血管或一支血管多次受累；病变程度严重；病变类型多样；累；病变程度严重；病变类型多样；（2）PTCA或其他介入治疗机会易丧失，术后再现窄发或其他介入治疗机会易丧失，术后再现窄发生率高。生率高。（3）易伴）易伴CHD多种危险因素：肥胖、高脂血症、高血多种危险因素：肥胖、高脂血症、高血压等。压等。3、年龄大、病程长

8、、年龄大、病程长糖尿病心脏病包括四个主要情况：糖尿病心脏病包括四个主要情况：DM DM并并CACA疾病；疾病；糖尿病自主神经性心脏病；糖尿病自主神经性心脏病；糖尿病心肌病；糖尿病心肌病；糖尿病心脏毛细血管病变。糖尿病心脏毛细血管病变。但主要是糖尿病合并但主要是糖尿病合并CHDCHD与糖尿病心肌病鉴别与糖尿病心肌病鉴别（见表）（见表）鉴别诊断鉴别诊断DM合并合并CHD与糖尿病心肌病鉴别与糖尿病心肌病鉴别项目项目 DM合并合并CHD 糖尿病心肌病糖尿病心肌病病理特征病理特征 大大CA粥样硬化病变心肌粥样硬化病变心肌 微小血管变化，心肌细胞肥大，微小血管变化，心肌细胞肥大，缺血坏死缺血坏死 心肌纤维

9、化心肌纤维化临床表现临床表现 心绞痛、心肌梗死、心律心绞痛、心肌梗死、心律 有充血性有充血性HF及限制性心肌病特征及限制性心肌病特征 失常、心力衰竭失常、心力衰竭 HF 左心室收缩功能性左心室收缩功能性HF 舒张功能性舒张功能性HF为主，后为混合性为主，后为混合性HF实验室检查实验室检查CAG：大血管多支，多位，多远大血管多支，多位，多远 中、小血管或微小管病变中、小血管或微小管病变 端粥样硬化病变或大及中端粥样硬化病变或大及中 小血管联合病变小血管联合病变高频高频ECG ：（）率低（）率低 （）率高（）率高心率变异性：心率变异性：治疗治疗 再通再通(药物或药物或PTCA支架等支架等)控制血糖

10、、降压，保护心肌控制血糖、降压，保护心肌 抗凝，控制血糖，对症、抗凝，控制血糖，对症、抗心衰等、抗心衰等 支持疗法等支持疗法等糖尿病性心肌病诊断糖尿病性心肌病诊断1.有明确的有明确的DM史或标准史或标准（1）糖尿病：）糖尿病：空腹血糖（空腹血糖（FPG）7.0mmol/L(126mg/dL)或者或者OGTT（葡萄糖耐量试验）（葡萄糖耐量试验）2h血糖或随机血糖血糖或随机血糖（2）空腹血糖损害（）空腹血糖损害（IFG）FPG 6.1mmol/L（110mg/dL）且）且7.0mmol/L（126mg/dL）2h的的PG7.8mmol/L（140mg/dL）（3）糖耐量减退（）糖耐量减退（IGT）

11、FPG7.0mmol/L（126mg/dL）OGTT 2h PG 7.8mmol/L（140mg/dL）且）且11.1mmol/L （200mg/dL）11.1mmol/L（200mg/dL）糖尿病性心肌病诊断糖尿病性心肌病诊断2.2.有心脏病的三个期临床表现：有心脏病的三个期临床表现：（1 1）无症状期：）无症状期：有糖尿病有糖尿病IIII型者多见，型者多见，“三多三多”症状不明显，仅有餐后症状不明显，仅有餐后2 2小时血糖小时血糖异常或糖耐量异常，无创心功能检查异常或糖耐量异常，无创心功能检查E/AE/A、EFEF、ECTECT；心肌病变特征，；心肌病变特征，眼底检查；增殖性视网膜病变，心

12、肌活检：心内膜下微小血管病变，眼底检查；增殖性视网膜病变，心肌活检：心内膜下微小血管病变，CAGCAG（一）。（一）。糖尿病性心肌病诊断糖尿病性心肌病诊断2.2.有心脏病的三个期临床表现：有心脏病的三个期临床表现：（2 2）有症状期：）有症状期：心肌病变症状有心悸、气急、心肌病变症状有心悸、气急、APAP、心律失常等，、心律失常等，ECGECG、胸片、胸片、LVHLVH、心肌缺血、心脏扩大、早搏等，无创心功检查：舒张功能或收缩功能低心肌缺血、心脏扩大、早搏等，无创心功检查：舒张功能或收缩功能低下。下。（3 3）心力衰竭期：）心力衰竭期：LVHF LVHF为主或全心衰竭等。为主或全心衰竭等。3.

13、CAG3.CAG（一）（一）4.4.排除排除CHDCHD，高心，扩张型心肌病等。，高心，扩张型心肌病等。治治 疗疗（一）按（一）按CHD的处理原则及治疗：的处理原则及治疗：主要为主要为“三三 抗抗”：抗缺血、抗凝、抗脂：抗缺血、抗凝、抗脂1.抗缺血抗缺血 硝硝 酸酸 酯：酯：1879年首次用年首次用NG治疗治疗AP，现已，现已140多年。多年。作用作用：小剂量，扩张静脉；中剂量：扩张传输动脉小剂量，扩张静脉；中剂量：扩张传输动脉(心外膜下的心外膜下的CA)；大；大 剂量：扩张阻力小动脉降压。剂量：扩张阻力小动脉降压。临床指征临床指征：CAD：（：（ACS、AP、CA痉挛，无痛性心肌缺血、痉挛，

14、无痛性心肌缺血、AMI）CHF 控制血压（高血压急症）控制血压（高血压急症）硝酸脂可能有益作用：硝酸脂可能有益作用：（1）扩张）扩张CA；（2）降低心脏前后负荷；）降低心脏前后负荷；（3）使血流向心内膜损区重新分布；）使血流向心内膜损区重新分布；（4）高血压急症）高血压急症/危象；危象；（5）成人呼吸窘迫综合征；）成人呼吸窘迫综合征；（6）改善心室重构；）改善心室重构；（7）抑制血小板聚集；）抑制血小板聚集；（8）抑制白细胞粘附；）抑制白细胞粘附；（9）保护内皮细胞；）保护内皮细胞；（10）抑制）抑制LDL过氧化。过氧化。ABetaloc（片剂片剂/胶囊）胶囊）比索洛尔（康可、博苏）比索洛尔（

15、康可、博苏）卡维地洛（达利全、洛德、金洛）卡维地洛（达利全、洛德、金洛）Ca+A异搏定异搏定硝苯地平：（控释、缓释、长效）硝苯地平：（控释、缓释、长效）氨氯地平（络活喜、施慧达）氨氯地平（络活喜、施慧达）非洛地平（波依定）非洛地平（波依定）拉西地平（乐息平）拉西地平（乐息平）拜心同拜心同地尔硫卓（硫氨卓酮、恬尔心、合心爽）地尔硫卓（硫氨卓酮、恬尔心、合心爽）2.2.抗栓不溶栓抗栓不溶栓抗血小板：抗血小板：ASAASA力抗栓力抗栓氯吡格雷（波立维、泰嘉）氯吡格雷（波立维、泰嘉）静脉静脉GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa抗凝血酶：抗凝血酶：肝素肝素低分子肝素（速避凝、克赛、法要明）水蛀素

16、低分子肝素（速避凝、克赛、法要明）水蛀素3.抗抗/降脂药物降脂药物他汀类：他汀类：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀汀、氟伐他汀、阿托伐他汀贝特类：贝特类：非诺贝特（力平之）非诺贝特（力平之）（二）控制血糖（二）控制血糖要求：要求：1）降糖达标正常，包括空腹血糖、餐后血）降糖达标正常，包括空腹血糖、餐后血 糖、糖、HbA1c76.5%2）IR（胰岛素抵抗）防治（胰岛素抵抗）防治药物：药物：口服：磺脲类和口服：磺脲类和/或二甲双胍或二甲双胍 辅助治疗：阿卡波糖（拜糖平）辅助治疗：阿卡波糖（拜糖平）胰岛素增敏剂（格列酮类）胰岛素增敏剂（格列酮类）罗格列酮、

17、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮 胰岛素胰岛素口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺脲类药物磺脲类药物:格列吡嗪格列吡嗪 格列齐特格列齐特 非磺脲类药物非磺脲类药物:瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈 双胍类药物双胍类药物:二甲双呱二甲双呱胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类）噻唑烷二酮类）:罗格列酮罗格列酮 吡格吡格列酮列酮q葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖阿卡波糖促胰岛素分泌剂概述n适应症：新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。n禁忌或不适应症：T1DM，有严重并发症或B细胞功能差的T2DM，儿童糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、大手术围术期、全胰腺切除术后

18、、过敏或有严重不良反应者。n不良反应：低血糖反应、体重增加、皮肤过敏反应、消化系统、心血管系统：某些SUs可减弱心肌缺血的预处理能力，可能会对心血管系统带来不利影响，但无资料证实会增加T2DM患者心血管疾病的发病率和病死率。磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATPATP敏感的钾通道，妨碍敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应。心脏对缺血时的正常扩张反应。双胍类药物q作用机理作用机理尚未完全阐明，包括尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠

19、葡萄糖的转换增加小肠葡萄糖的转换双胍类（二甲双胍）药物优点n疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒n降糖作用明显，存在剂量降糖作用明显，存在剂量效应关系效应关系 最小有效剂量最小有效剂量 0.5g 0.5g，最佳剂量，最佳剂量 2.0g 2.0g，最大剂，最大剂量量 2.5g 2.5gn治应用范围广泛，可用于治应用范围广泛，可用于IGTIGT干预，肥胖、胰干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选岛素明显高者为首选n不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护 细胞细胞n具有调脂、抗凝作用具有调脂、抗凝作用双胍类（二甲双胍）其他不良反应n

20、心衰患者禁用nAMI、ACS等急性应激状态禁用n重度OSAHS禁用n进行造影剂检查时暂停n乳酸中毒：死亡率大于50%n消化道副反应最常见：约占20%n皮疹/贫血胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类药物的副作用)n头痛、乏力、腹泻n与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血。n部分患者的体重增加,水钠潴留可加重水肿，心力衰竭的风险增加，增加糖尿病患者的心血管事件n可引起贫血和红细胞减少葡萄糖苷酶抑制剂n一线治疗药物一线治疗药物n肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用n降低餐后血糖作用比空腹血糖更强降低餐后血糖作用比空腹血糖更强n可与饮食、运动及其他降糖药物联合使可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用用n作用不会随用药时间推移而降低作用不会随用药时间推移而降低n无严重的不良反应：对肝、肾无影响无严重的不良反应：对肝、肾无影响（三）防治危险因素（三）防治危险因素1.戒烟或戒烟药物（烟碱替代法）戒烟或戒烟药物（烟碱替代法）2.控制体重或肥胖治疗控制体重或肥胖治疗要求：要求：BMI（kg/m2）24为超重，为超重，28为肥胖）为肥胖）腰围：男腰围：男 85 cm 女女 80cm3.积极降压积极降压ACEI、ARS、小剂量利尿剂，选择性小剂量利尿剂，选择性 A、长、长效效Ca+A、不用、不用 A 谢 谢！Thank you!谢谢大家！