降钙素原临床意义及对抗生素临床应用指导.ppt

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1、降降钙素原素原临床意床意义及及对抗生素抗生素临床床应用指用指导主要内容一、一、PCTPCT概述概述二、二、PCTPCT的代的代谢谢三、三、PCTPCT升高的因素升高的因素四、四、PCTPCT升高升高临临床意床意义义五、感染性五、感染性PCTPCT升高升高对对抗生素抗生素应应用的指用的指导导六、六、PCTPCT与其他炎症反与其他炎症反应应因子比因子比较较七、小七、小结结八、八、补补充充一、降钙素原概述n n降降钙钙素原（素原（PCTPCT）是）是19931993年法国学者第一个年法国学者第一个发现发现它在它在严严重重细细菌感染菌感染时显时显著升高，而在非著升高，而在非细细菌感染菌感染时时不升高或

2、不升高或轻轻微升微升高高n n一种无激素活性的降一种无激素活性的降钙钙素前素前肽肽物物质质n n半衰期半衰期为为252530h30h，在体内、外在体内、外稳稳定性很好定性很好n n不受机体免疫抑制状不受机体免疫抑制状态态的影响的影响二、降钙素原的代谢n n正常情况下正常情况下n n病理情况下病理情况下n n灭灭活：特定的蛋白活：特定的蛋白酶酶降解，降解，经肾经肾排出很少，排出很少，肾肾衰患者血衰患者血浆浆PCTPCT升高不明升高不明显显n由甲状腺滤泡旁细胞产生n不进入周围循环n在体内、外都很稳定n正常个体中，PCT0.01ng/mln异位分泌：肝脏、脾、肾、肺或小肠(神经内分泌细胞)等n进入周

3、围循环n在体内、外都很稳定nPCT0.05ng/mln浓度高低受很多因素影响n n健康个体，PCT浓度低于0.01ng/mln n全身炎症反应（尤其细菌导致的炎症）时，明显升高。此时主要有肺、肠道分泌(尤肺、肠道感染)n n炎症状态时，2-4h开始升高，8-24h达高峰，半衰期为2530hn n炎症时，PCT的升高不伴有降钙素的升高及血钙下降 三、PCT值升高的因素n nPCT升高=细菌感染？n n病原体细胞膜（尤细菌）的LPS（脂多糖）携带有一些高度保守的分子片段PAMPs（病原相关分子模块），能被人体免疫细胞的PRRs（模块识别受体）识别n n识别后，诱导免疫细胞信号传导，释放多种促炎因子

4、（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-），产生全身炎症反应，PCT升高病理性PCT升高机制（一）n n线粒体是细胞内细胞核外唯一拥有线粒体是细胞内细胞核外唯一拥有DNADNA的细胞器的细胞器n n线粒体基因与细菌的基因有着高度的相似性线粒体基因与细菌的基因有着高度的相似性n n细胞坏死线粒体破裂，释放出一些细胞坏死线粒体破裂，释放出一些PAMPsPAMPs类似物类似物DAMPsDAMPs（损伤相关分子模块）（损伤相关分子模块）n nDAMPsDAMPs也能被也能被PRRsPRRs识别，引起识别，引起类似类似严重感染的严重感染的全身炎症反应，全身炎症反应，PCTPCT明显升高明显升高n n所以

5、，严重烧伤，严重创伤，大手术，都可以引所以，严重烧伤，严重创伤，大手术，都可以引起起PCTPCT明显升高，但应为明显升高，但应为非感染性炎症反应非感染性炎症反应病理性PCT升高机制（二）n nPCT产生于甲状腺滤泡旁细胞以及白细胞，肝脏、脾、肺或小肠的神经内分泌细胞、肾脏、肌肉、脂肪等部位n n甲状腺髓样癌、神经内分泌肿瘤、小细胞肺癌、类癌综合征患者PCT也会异常升高n n吸入性肺炎、胰腺炎、肠系膜动脉栓塞患者PCT也会异常升高病理性PCT升高机制（三）PCT升高因素 小结n n感染性炎症反应综合征：1.严重感染（尤其肺、肠道感染）：包括细菌性、全身病毒性、寄生虫性等；2.脓毒症（如腹腔脓肿）

6、n n非感染性炎症反应综合征：吸入性肺炎、胰腺炎、肠系膜动脉栓塞等n n癌性：甲状腺髓样癌、神经内分泌肿瘤、小细胞肺癌、类癌综合征等n n创伤性：严重烧伤，严重创伤，大手术四、PCT升高的临床意义n n感染性、非感染性感染性、非感染性PCTPCT升高，从某种角度而言，是内科病人升高，从某种角度而言，是内科病人与外科病人与外科病人PCTPCT升高的临床意义。外科病人多了升高的临床意义。外科病人多了DAMPsDAMPs因因素，即创伤性因素素，即创伤性因素n n一般而言感染性一般而言感染性PCTPCT升高更明显，尤其肺部、肠道细菌感染；升高更明显，尤其肺部、肠道细菌感染；非感染性非感染性PCTPCT

7、升高较低升高较低n n感染性、非感染性感染性、非感染性PCTPCT升高在升高在PCTPCT36ng/mL36ng/mL范围内重叠，范围内重叠，即此时无法区别是感染性或非感染性即此时无法区别是感染性或非感染性PCTPCT升高升高n nPCTPCT的绝对值不是诊断感染的良好指标的绝对值不是诊断感染的良好指标，除非，除非PCTPCT数值很高数值很高n n但是，但是，PCTPCT数值的进行性升高，能够更准确地反映细菌感染数值的进行性升高，能够更准确地反映细菌感染的存在的存在（？）n n如果如果PCTPCT进行性每天降低进行性每天降低50%50%，则考虑创伤性，则考虑创伤性PCTPCT升高，升高，如果如

8、果PCTPCT进行性每天降低远不及进行性每天降低远不及50%50%，则考虑细菌性感染，则考虑细菌性感染恢复期恢复期n n癌性癌性PCTPCT升高，升高，PCTPCT水平一般持续于某一水平，也可能进水平一般持续于某一水平，也可能进行性升高行性升高全身性细菌感染、脓毒性休克PCT升高明显真菌、寄生虫、立克次体、结核感染、病毒感染、肿瘤、过敏PCT轻度升高五、感染性PCT升高对抗生素应用的指导病毒感染时，释放病毒感染时，释放INF-和和IL-，前者阻断了，前者阻断了PCT的释放；细菌感染时只有的释放；细菌感染时只有IL-PCT临床意义1.1.诊诊断断脓脓毒症、判断毒症、判断脓脓毒症毒症预预后后2.2

9、.细细菌感染菌感染严严重程度判断重程度判断3.3.鉴别细鉴别细菌感染与病毒感染、菌感染与病毒感染、肿肿瘤、瘤、结缔组织结缔组织病病4 4.鉴别鉴别真菌感染真菌感染5.5.外科外科术术后、大面后、大面积创伤积创伤、烧伤烧伤等合并感染的判断等合并感染的判断6.6.指指导导抗生素使用与停用抗生素使用与停用7.7.判断抗生素的判断抗生素的疗疗效效 .1.诊断脓毒症、判断脓毒症预后n nPCT0.5ng/mlPCT2ng/mlPCT2ng/ml表明表明脓脓毒症或者非常有可能升毒症或者非常有可能升级为败级为败血性休克血性休克 脓毒症患者治疗效果及预后监测脓毒症患者治疗效果及预后监测(n=109)F.Stb

10、er,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001通过通过通过通过PCTPCTPCTPCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，引起了的响应，引起了PCTPCT血血中浓度水平的典型变化中浓度水平的典型变化过程过程在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同,呈现由低到高的浓度变化局部细菌感染组PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性细菌感染组通常在0.5ng

11、ng/mL以上，败血症组71.43%2 ng/mL）2.细菌感染严重程度判断3.鉴别细菌感染与病毒感染、肿瘤、结缔组织病n n全身性全身性细细菌感染菌感染时时，PCT0.5PCT0.5ng/mlng/mlng/mlng/ml，而病毒感染、，而病毒感染、肿肿瘤、瘤、结缔组织结缔组织病病时时PCTPCT0.50.5ng/mlng/mlng/mlng/ml4.鉴别细菌与真菌感染念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相念珠菌相念珠菌相关关关关的的的的脓毒症在大多数脓毒症在大多数脓毒症在大多数脓毒症在大多数情况下，情况下，情况下，情况下，PCTPCTPCTPCT始终在始终在始终在始终在0.05-20.

12、05-20.05-20.05-2之间之间之间之间起伏起伏起伏起伏曲霉菌曲霉菌曲霉菌曲霉菌 PCT PCT PCT PCT 会延迟会延迟会延迟会延迟上升上升上升上升 大多数情况下大多数情况下大多数情况下大多数情况下,PCT,PCT,PCT,PCT浓度前期浓度前期浓度前期浓度前期在在在在0.05-20.05-20.05-20.05-2间起伏，然后会有非常间起伏，然后会有非常间起伏，然后会有非常间起伏，然后会有非常明显的升高，明显的升高，明显的升高，明显的升高，浓度甚至可达几十浓度甚至可达几十浓度甚至可达几十浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测P

13、CT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律n n7272小小时时以内，以内，PCTPCT血清血清浓浓度会明度会明显显上升上升n n7272小小时时以后，无以后，无细细菌性感染，菌性感染，PCTPCT急急剧剧下降下降n n如呈下降如呈下降趋势趋势，一定程度可，一定程度可说说明没有感染迹象，但是如明没有感染迹象，但是如果患者出果患者出现现持持续续性性发热发热等感染症状，建等感染症状，建议议每隔每隔1 12 2天可天可PCTPCT监测监测一次一次5.外科术后、大面积创伤、烧伤等合并感染的判断6.指导抗生素使用参考参考参考参考值值值值（ng/mlng/ml）细细菌感染菌感染菌感染菌感染使用抗生素使用

14、抗生素使用抗生素使用抗生素0.050.05正常人正常人强强 烈烈 禁禁 止止，复复查查PCTPCT0.1 10ng/mL10ng/mL，那么当，那么当PCTPCT峰峰值值下降下降80-90%80-90%后停止抗生素；后停止抗生素；n n-如果如果PCTPCT持持续较续较高水平，考高水平，考虑虑治治疗疗失失败败（如耐（如耐药药菌株，菌株，脓肿脓肿症，症，ARDSARDS）或或肿肿瘤瘤7.判断抗生素的疗效n n使用抗生素3天，复查PCTn nPCT值下降：抗生素有效六、PCT与其他炎症反应因子比较Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、相

15、对高特异快速、相对高特异性的增长性的增长在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水小时即可检测到其水平的增长平的增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约25-30 小时小时，可以快速反映治疗效，可以快速反映治疗效果果在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化七、小结七、小结血流动力学稳定否是疑似感染抗生素治疗PCT升高是否抗生素治疗不用抗生素治疗，进一步观察PCT不升高不用抗生素治疗n n任何检测指标都具有或多或少的局

16、限性，没有真正的“金标准”n n任何检测指标最终都要依靠“人”合理、恰当、正确的分析应用n n正确的诊断，最终需要临床医生在充分掌握病人的正确的第一手资料的基础上，结合化验检查、影像学检查等作出判断n n临床医生充分掌握病人正确的第一手资料以及对医学知识的掌握程度是正确诊断的基础八、全身炎症反应综合征、脓毒症 n n感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体为修复和生存而出现的一种过度应激反应的临床病理生理过程 n nSIRS、脓毒症（sepsis）、脓毒性休克、和MODS是同一病理过程的不同阶段n n具有确切感染过程的SIRS称为脓毒症n n伴有器官功能障碍的脓毒症称为重症脓毒症，其中具有循环功能障碍的脓毒症称为脓毒性休克 全身炎症反应综合征诊断标准n n具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：n n（1 1）体温）体温38 C38 C或或36 C36 C；n n（2 2）心率）心率9090次次/分；分；n n（3 3）呼吸频率）呼吸频率2020次次/分或过度通气，分或过度通气，PaCO 2PaCO 232mmHg32mmHg；n n（4 4）WBCWBC12109 12109 或或4109 4109 或幼粒细胞或幼粒细胞10%10%。谢谢观赏谢谢观赏