出院诊断书书写范文.docx

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1、出院诊断书书写范文出院诊断书书写范文 第1篇 门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求 (一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。 (二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、洁净，不得涂改。 (三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 (四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理看法，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。 (五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清

2、楚， 并把检查项目及结果记录于病历中。 (六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。 (七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊争辩，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。 (八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。 (九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。 (十)、处方中药名必需注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱全都。 二、门诊病历书写的基木格式 (一)、就诊日期、科室。 (四)、既往病史：， (五)、查体和专科状况： (

3、六)、关心检查结果： (七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。 (八)、诊治看法; (九)、医师签名。 三、初诊病历记录要求 (一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(依据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病状况，主要症状、体征的特点及演化状况，伴随症状，发病以来在外院的诊治状况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (五)、体格检查：一般状况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾状况，可以用图示。与主诉有关的常规查

4、体不能漏项。 1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。 2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。 (七)、处理看法： 1、记录所开各种化验及影像学检查项目; 2、记录所实行的各种治疗措施; 3、处方应有药物名称、总剂量及用法; 4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里; 5、记录向患者交待的重要留意事项。 6、如病情需要请求准时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查状况及处理看法写在病历上立刻转回。 (八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。 四、复诊病历记录要求 (一)、一般项目

5、：就诊日期、科别。 (二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写; (三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。 (四)、体格检查：依据病情变化记录必要的体格检查。 (五)、关心检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。 (六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。 (七)、处理看法： 1、对进行有创检查、门诊手术病人必需有： (1)、患者及家属的知情同意并签名; (2)、术前常规检查齐备; (3)、要有有创检查操作记录或手术记录。 2、余栗求同初诊病历。 (八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 门(

6、急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。 1.认真填写病人的姓名、性别、诞生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗看法，如人院、手术、会诊、转科、留诊观看和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须留意的事项。 3.复诊病历重点记录病情变化

7、和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和关心检查结果、诊断和处理看法及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等. 4.急、重、危病人就诊时，必需记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，全部门诊病历必需在接诊时完成。 6.首诊科室接诊医生必需书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊

8、者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗看法，由首诊科室负责执行，对病人作妥当处理。 7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师批阅签字后方可生效。 门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。 自197月开头，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近

9、3个月发作较频繁，苦痛无规律性，苦痛次数增多、加重，进食后不缓解。 过去健康，无肝病及胃病史。 体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 1.大便潜血检查1.漫性胃炎 2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡 3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d xxx年xx月xx日 病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。 大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症

10、，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎 1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d 3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d 出院诊断书书写范文 第2篇 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写

11、内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和关心检查结果，诊断及治疗看法和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和关心检查结果、诊断、治疗处理看法和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观看期间的记录，重点记录观看期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求依据住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 出院诊断书书写范文

12、第3篇 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、关心检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、关心检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条

13、入院记录的要求及内容。 (一)患者一般状况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、诞生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的详细状况，应当按时间挨次书写。内容包括发病状况、主要症状特点及其进展变化状况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病状况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的缘由或诱因。 2.主要症状特点及其进展变化状况：按发生的先后挨次描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因

14、素，以及演化进展状况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者供应的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区分。 5.发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病状况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个

15、人史：记录诞生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等状况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 (六)体格检查应当依据系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经

16、系统等。 (七)专科状况应当依据专科需要记录专科特殊状况。 (八)关心检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间挨次记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断是指经治医师依据患者入院时状况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。 第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过

17、进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 其次十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 其次十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡缘由、死亡诊断，医师签名等。 其次十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化状况、重要的关心检查结果及临床意义、上级医师查房

18、看法、会诊看法、医师分析争辩看法、所实行的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容： (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊争辩(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗方案等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和关心检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊争辩(诊断依据及鉴别诊断): 依据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.

19、诊疗方案：提出具体的检查及治疗措施支配。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当依据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗看法等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓

20、名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗方案等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗状况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗看法等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗看法等。 (四)疑难病例争辩记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不精确病例争辩的记录。内容包括争辩日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体争辩看法及主持人小结看法等。 (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医

21、师和接班医师分别对患者病情及诊疗状况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、状况、诊断、交班留意事项或接班诊疗方案、医师签名等。 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急状况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转

22、出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、状况、诊断、转科目的及留意事项或转入诊疗方案、医师签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗状况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、状况、诊断、诊疗方案、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)抢救记录是指患者病情危重，实行抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化状况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术

23、职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺当、有无不良反应，术后留意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 (十)会诊记录(含会诊看法)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构关心诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊看法记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊看法记录应当由会诊医师

24、在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊看法、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊看法执行状况。 (十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、留意事项，并记录手术者术前查看患者相关状况等。 (十二)术前争辩记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能消逝的问题及应对措施所作的争辩。争辩内容包括术前预备状况

25、、手术指征、手术方案、可能消逝的意外及防范措施、参加争辩者的姓名及专业技术职务、具体争辩看法及主持人小结看法、争辩日期、记录者的签名等。 (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般状况、简要病史、与麻醉相关的关心检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需留意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般状况、术前特殊状况、麻醉前用药、术

26、前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开头及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发状况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发觉及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中消逝的状况及处理等。 (十六)手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在

27、麻醉实施前、手术开头前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 (十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、

28、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别留意观看的事项等。 (十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复状况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般状况、麻醉恢复状况、糊涂时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊状况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 (二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗状况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。 (二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗

29、和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演化、抢救经过)、死亡缘由、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 (二十二)死亡病例争辩记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行争辩、分析的记录。内容包括争辩日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体争辩看法及主持人小结看法、记录者的签名等。 (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士依据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当依据相应专科的护理特点书写。内容包括患

30、者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观看、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 其次十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关状况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能消逝的并发症、手术风险、患者签署看法并签名、经治医师和术者签名等。 其次十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关状况,并由患者签署是否同意麻醉看法的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉

31、产生影响的特殊状况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外状况，患者签署看法并签名、麻醉医师签名并填写日期。 其次十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署看法并签名、医师签名并填写日期。 其次十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关状况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、

32、特殊治疗项目名称、目的、可能消逝的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 其次十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，诊断及病情危重状况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 其次十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签

33、名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当精确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 其次十九条关心检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号

34、、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 出院诊断书书写范文 第4篇 一、填空题：（每空2分，共计40分） 1、 各种病历资料完成的时限 、门（急）诊病历： 。 、抢救记录：抢救结束后 小时内。 、首次病程记录： 小时内。 、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。 、上级医师首次查房记录： 小时内完成。 、死亡病例争辩记录： 内完成。 、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。 、病案首页： 小时内完成。 2、 手术记录应当由 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有 签 3、病历书写的基本原则

35、： ? 4、病历书写过程中消逝错字时，应当用 划在错字上，并注明 ，修 改人签名；不得接受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。 5、主诉是指促使患者就诊的 字数不应超过 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后挨次分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。 6、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体资料，对病危患者应 当依据病情变化随时书写病程记录， 天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。 二、单选题：（每题2分，共计20分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ） A。提示疾病主要

36、属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指动身生并发症的可 能 D。指出疾病发热进展及预后 E。文字精练、术语精确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A。症状及体征的变化 B。体检结 果及分析 C。各级医师查房及会诊看法 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施 3、有关病历书写不正确的是（ ） A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需 每一天或随时记录 D。会诊看法应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析看法 4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录

37、者不按抢救计算 D。抢救成功次数：假如病人有数次抢救，最终一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ） A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字 迹 C。应当客观、真实、精确、准时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点正确 6、病史的主题部分，应记录疾病的进展变化的全过程，是指（ ） A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史 7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ） A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史 8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A。 主诉

38、B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史 9、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程 A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天 10、患者住院时间较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。 A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师准备时间长短 D。 病情稳定可不做阶段小结 三、简答题：（每题5分，共计20分） 1、 有创诊疗操作记录的主要资料？ 答：资料包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否 顺当 、有无不良反应、术后留意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 2、应在24小时内完成的记录有哪些？ 24小时内入出院记录、24小时内死

39、亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记 录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。 3、现病史主要包括的资料？ 1。发病状况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的缘由或诱因。 2。主要症状特点及其进展变化状况：按发生的先后挨次描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演化进展状况。 3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治 疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区分。 5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态

40、、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。 6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。 4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？ ? 患者病情的告知 ? 医疗措施及其理由的告知 ? 医疗风险的告知 ? 有无其他可替代的诊疗方法 ? 相关诊疗费用 ? 其他 四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职称答其次题） 1、上级医师查房记录的时限性。 对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要

41、有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。 新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。 2、上级医师查房资料 主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的看法。 副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析关心检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的看法。 主治医师、正副

42、主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。 答案： 一、1、由接诊医师在患者就诊时准时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24， 2、手术者 ，手术者 3、客观 ，真实，精确，准时，完整，规范 4、双横线 修改日期 5、主要症状（或体征）及持续时间 20 6、每 2 3 二、1、D 2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A 三、1、答：资料包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺当 、有无不良反应、术后留意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 2、24小时内入出

43、院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。 3、1。发病状况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的缘由或诱因。 2。主要症状特点及其进展变化状况：按发生的先后挨次描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演化进展状况。 3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区分。 5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、

44、食欲、大小便、体重变化等状况。 6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。 ? 4、患者病情的告知 ? 医疗措施及其理由的告知 ? 医疗风险的告知 ? 有无其他可替代的诊疗方法 ? 相关诊疗费用 ? 其他 四、1、对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。 新入院患者三日内

45、务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。 2、主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的看法。 副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析关心检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的看法。 主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。 出院诊断书书写范文 第5篇 简洁好用的电子病历 个

46、人版 2008年7月24日 中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名： 性别：男年龄：5岁民族： 诞生地： 婚况：未婚职业： 单位： 邮政编码： 常住地址： 住院部入院病历和首次病程录范文- 社区医生- 世界经理人管家- Powered 住院部入院病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。住院病历书写范文 现病史： 患者2天前无明显诱因消逝 临床医学病历书写示范，电子病历书写规范，门诊住院病历模板书写格式 （wanmeiw, 针灸住院病历书写范文 针灸住院病历书写范文： 妇科住院病历书写范文及模板-妇产、产科、方案生育、生殖医学、妇产科 null 针灸门诊病历怎么书写？ - 精华学问- （1）门诊病历封面 住院病历书写范文哪儿有_ 待解决 住院病历书写范文哪儿有 悬赏分：0 - 离问题结束还有14 天22 小时 请问谁知道住院病历书写范文哪儿有 提问者： huuanhuan - 一级 您不登录也可以回答问题 住院病历书写范文 出院诊断书书写范文 第6篇 【内容与要求】 1.院记录是完整病历