医疗安全自查报告集锦15篇.docx

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1、医疗安全自查报告集锦15篇医疗平安自查报告1 依据区卫计局关于医疗机构医疗质量平安整顿活动的要求，我院对全院和重点科室、重点部门进行了全面的检查。 现就自查结果及整改看法、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、平安管理基本状况回顾： （一）我院有较健全的平安管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及平安管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。 医疗质量管理依据管理方案和考核标准的要求，定期深化科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以量化打分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗平安管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗平安教育，

2、促进了医务人员的平安意识不断提高。我们通过平安大会的形式，对全员进行质量平安教育。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量平安”等培训。医院质召开会议，认真争论分析自我检查中发觉的问题和隐患，找出问题缘由和整改措施，然后召开护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，依据年初三基培训考核方案，每季度考核一次，医务科、护理部每半年必需举办一次全院性的三基考核。 （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外损害大事的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 （四）护理管理方面 （1）护理管理组织能够严格依据护士条例规定实施护理管理工

3、作，组织护士长及护理人员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。 （2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训方案，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按方案认真执行完成。 （3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。 （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织，依据国家医院感染管理方法，我院建立和完善了医院感染把握小组。业务院长担当医院感染管理办公室主任， （2）医院感染把握管理组织的工作职责得到了落实。我院依据实际状况和任务要求，每年制定医院感染管理工作方案，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染

4、管理睬议，总结近期医院感染管理工作状况，解决日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 （3）加强了医院感染管理学问的培训，不断提高医护人员的医院感染把握和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染把握与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。 各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理方法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。 二、存在问题： （一）医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员

5、质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例争辩制度等核心制度有时不能很好的.落实，病例争辩还有应付的状况。患者病情评估制度还不健全。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，一般感冒也使用抗生素；抗生素应用档次过高，时间过长。 （三）住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。 2、存在知情同意书签字不规范、自费用药未签知情同意书。 三、整改措施： （一）进一步加强质量平安教育，提高医务人员的平安、质量意识。医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强

6、，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。 质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，把握质量管方法，才能变被动的质量把握为主动的自我质量把握。 因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。 首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，整理了各种法律法规、制度及各级人员职责。 要认真组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编 、医疗质量与

7、平安管理手册医务人员务必把握相关法律法规、核心制度、人员职责。 加强医务人员的质量管理基本学问的学习，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、医院要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要留意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，要有确定要通过经济惩处，赐予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严峻考核纪律，留意考核的实效，不能流于形式。 科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每季度进行一次科内考核，提高医务人员的技术水平。 3、组织一次技能

8、考核，提高医务人员的操作水平。 4、加强病案质量的管理。 要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩方法，保证住院病历的准时归档。 5、进一步加强医院感染的监控。 要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要熟识到医院感染把握的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人把握环节。发挥科室医院感染把握小组的职责，协作院感办乐观开展工作，杜绝医院感染大事的发生。 5、进一步加强抗菌药物的使用管理。依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我

9、院具体实施方法及奖惩制度，留意监控临床预防用药状况。 要进一步落实抗菌药物分级管理制度，保证制度的落实。 保证合理使用抗菌药。 （三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。 1、依据卫生部医务人员医德规范及实施方法的要求，对医务人员进行医德教育。 让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。 要树立全心全意为人民服务的理念，培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人敬重的医务人员。每位医师都要熟记医师严格自律与诚信服务公约的内容，要真正树立起“以人为本” 、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。 2、院办要

10、制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。 态度准备一切，只有端正态度，才能认准动身点。 要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。 决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人实行冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。 无论什么时候，什么场合，不管什么状况下，发生什么事情，都不要带不良心情与病人打交道。 要擅长调整自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地呈现给患者。 四）满足患者心理需要，亲热医患关系，削减纠纷发生，营造和谐就诊环境。 患者在医院内的心理是特别简洁的，他们需要被关怀，被敬重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要平安感并渴望早日康复。同时，他们还

11、会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或宽慰。首先，医护人员在接诊时必需着装整齐、态度和气、精力充分，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者心情稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动协作，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员准时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的知情权利。所以医护人员必需准时和他们沟通，征求他们的看法，使患者及家属能主动协作，达到预期的目的。 医疗平安自查报告2 依据“惠州市加强医疗平安管理和风险防范专项整顿工作方案的通

12、知”精神要求 ，我院领导高度重视，成立专项整顿工作领导小组，参照医疗质量管理方法对我院的医疗质量和成在的平安隐患进行了认真检查，现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、我院医疗质量、平安管理基本状况回顾： (一)我院有健全的平安管理体系，建立了院科两级责任制，职责明确，责任到人。 制定了与医疗平安质量相关的各项医疗管理职责制度。建立了每月定期召开科主任医疗平安质量管理例会、每季度定期召开中层干部医疗平安质量管理例会，医疗平安质量管理由科室自查和医院医疗质量管理委员会检查相接合。医院医疗质量管理委员会定期深化科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地

13、促进了医疗质量和医疗平安管理的持续改进。 (二)加强了医疗质量和医疗平安教育，医务人员的平安意识不断提高。 通过召开大会和领导下科室参加晨会及建立医院微信平台的形式，对全员进行医疗质量平安教育，并与各科室有关人员签定平安 责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量平安”等培训。平安检查检查结束后，院质量把握科准时召开会议，认真争论分析检查中发觉的问题，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，依据年初制定的院内医学连续教育培训考核方案，定期进行“三基三严”培训考核，参考率、合格率务达95

14、%以上。 (三)健立了 “传染病管理小组”、“药事委员会”、“院内感染管理小组”、“抗菌药品分级管理制度”和“突发大事的应急预案”，并配备有兼职传染病、药品不良反应及死亡病例的网络直报人员。并建立了“不良大事采集制度”和“医疗纠纷防范和处理制度”。 二、存在问题： (一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方： 个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例争辩制度等核心制度有时不能很好的落实，病例争辩还有应付的状况。患者病情评估制度不健全。 (二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象： 个别医务人员抗菌药物使用不合理，一般感冒也使用抗生素，抗生素应用时间过长。 (三)住院病历书写中还存在不少

15、问题: 1、病程记录中阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。 2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。 三、整改措施： (一)进一步加强医疗质量平安教育，提高医务人员的平安、质量意识。 进一步加强对医务人员胡医疗质量平安教育，增加平安意识，提高医疗质量。加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训，认真组织学习医疗质量管理方法。 (二)进一步加强监督检查力度，确保各项制度胡落实，特别是核心制度的落实。 1、进一步加强监督检查力度，确保各项制度，特别是核心制度的落实。 2、加强三基训练与考核，提高医务人员的技术水平。 3、进一步加强医院感染的监控。 4、进一步加

16、强抗菌药物的使用管理。 5.进一步加强传染病的管理。 (三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。 依据卫生部医务人员医德规范及实施方法的要求，对医务人员进行医德教育，提高医务人员的服务水平和责任心，构建和谐的医患关系。 医疗平安自查报告3 敬重的各位领导： 隆德县人民医院乐观贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学进展观为指导，依据自治区卫生厅关于印发的通知精神，认真加强医疗平安管理，乐观开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动和“以病人为中心”医疗平安百日专项检查活动，深化查找医疗平安隐患，提高医疗平安意识，改进医疗平安管理，提高医疗服务质量，探究建立医院科学

17、管理的长效机制，圆满完成了各项工作任务,取得了较大成果。现将有关状况汇报如下： 一、做好五个结合，认真开展医疗平安百日专项检查活动 一是与加强医院管理和行业作风建设重点工作相结合。我院乐观落实三项主题教育（理想信念教育、职业道德教育、专业素养教育）和四项管理（院长管理、医疗服务管理、医疗质量管理、医疗费用管理），进一步推行行业作风目标责任制，健全制度，落实责任，突出重点，加强专项治理，提高群众对医疗卫生行业的满意度。进一步加强医务人员职业道德和专业素养建设，使医务工作者结实树立“以人为本”的观念和“以病人为中心”的服务理念，弘扬白求恩精神，敬重病人、关爱病人、服务病人，构建和谐医患关系。坚持依

18、法治院，强化自律意识，落实医德考评制度，严格规范医疗服务行为，强化监督约束。坚持搞好院务公开、科务公开，不断完善科学化、民主化、规范化的医院管理，切实搞好以病人为中心的优质服务。进一步完善医院服务环节，努力实现程序便捷、服务高效。坚决订正医疗服务中的不正之风，打击非法行医和商业贿赂，不断强化法制观念，反对和抵制商业贿赂，进一步规范和完善行风建设的制度措施。加强机关效能建设，彻底治理上班迟到，不带胸牌，串科室，玩玩耍等痼疾。争创无烟科室和无烟单位。 二是与医院管理年活动重点工作相结合； 三是与创建“平安医院”工作。在20xx年的基础上，连续开展“平安医院”创建工作，落实完善我院的实施方案。做好群

19、众来信来访接待、医疗事故和医疗纠纷的协调处理工作，建立健全医疗事故报告制度，认真落实责任追究制。大力加强治安保卫和平安管理工作，妥当处理各种冲突和纠纷，严峻打击“医闹”行为，努力制造良好的就医和执业环境。四是与医疗机构等级评审相结合。20xx年卫生厅将对全区县级以上综合医院进行等级评审。我院各科室要在医院党支部和院委会的领导下，依据自治区卫生厅医院分级管理评审方法和二、三级综合医院评审标准实施细则，严格检查与等级评审有关的各项工作，查漏补缺，早作预备，确保我院顺当达标。五是医院自查与卫生行政部门督查相结合。医院对比医院管理评价指南（20xx年版）及20xx年医院管理年活动有关要求，自查医疗平安

20、薄弱环节和有关要求落实状况。领导班子定期争论医疗质量与医疗平安工作。医院有健全的医疗质量和医疗平安管理体系。有特地的医疗质量和医疗平安管理部门，有专人负责医疗质量和医疗平安管理工作；有医疗质量和医疗平安管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗平安指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗平安指标的分析。 二、开展专项监管工作，加强医疗平安工作。 1、加强院内感染监管。认真落实医院感染管理方法，建立完善的医院感染管理组织体系，加强医院感染病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感染把握管理。 2、加强临床合理用药监管。严格执行药品管理法、处方管理方法抗菌药物临

21、床应用指导原则等法律法规，加强处方管理，落实处方点评制度，保障合理用药。 3、加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历书写质量，甲级病历率达到95%以上。 4、加强应急监管。认真贯彻突发公共卫生应急管理条例等有关法律法规，乐观完善掩盖城乡、功能齐全、反应灵敏、运转协调、持续进展的紧急医疗救援网络体系，制定和完善各类预案，开展卫生应急处置演练,增加医疗救治的协调力气，提升应对突发公共卫生大事的科学决策与管理力气和快速反应与应急处置力气。不断加强急救人力资源和设备投资，完成县级医院综合救治力气建设项目，逐步建立县医院应对突发公共卫生大事的长

22、效机制。 5、认真执行医疗卫生法律法规和诊疗护理规范，严格医务人员、医疗设备、医疗技术等要素的准入管理，严格依据核定的诊疗科目执业，确保医疗平安。 6、加强临床用血管理。严格临床输血技术规范，强化检验科规范化建设，推动临床科学用血、合理用血，提高成分输血率。加强无偿献血学问的普及、宣扬、教育工作。 三、加强医院管理，确保医疗质量。 1、依据卫生部医院管理评价指南和宁夏回族自治区医院管理年医疗机构检查评价标准及考核评分方法（试行），依据“加强医院管理，提高医疗服务质量”的主题，认真开展医院管理年活动。把握“医院管理年”活动的重要意义和具体内容，树立“以人为本”的观念和“以病人为中心”的服务理念，

23、敬重病人、关爱病人、服务病人，构建和谐医患关系。依据“医院管理年”的要求，不断完善各种技术规范和管理制度。坚决落实医疗质量与平安责任制，乐观转换运行机制，乐观试行单病种限价，进一步加强医院内部成本核算，降低医疗服务成本，提高诊疗水平和医疗服务效率，降低药品收入占业务收入的比例，有效把握医疗费用，解决看病难、看病贵问题。严格执行抗菌药物分级合理使用的原则，防止不合理用药。乐观落实好临床检查检验结果相互认可制度，使医院管理年活动取得实实在在的效果，让群众真实享受到管理年活动的实惠。 2、加强医疗质量管理。认真贯彻执行执业医师法、护士管理方法、医疗事故处理条例等法规和病历书写规范等制度，以医疗质量管

24、理为核心，以严格执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好病历质量、基础医疗质量和医疗操作规范。 四、开展重点检查，保证医疗平安 1.急诊科。急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染把握要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够娴熟、正确使用各种抢救设备，娴熟把握心肺复苏急救技术；建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；

25、急诊留观患者管理规范，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时；急诊科能够落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务准时、平安、便捷、有效，提高急诊分诊力气。 2.新生儿病房。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障平安；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 3.手术科室和麻醉科。实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量把握，重点是术前争辩、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观看及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前诊断、手术适应症明

26、确，术式选择合理，患者预备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。手术操作规范，输血规范，意外处理措施坚决、合理，术式转变等准时告知家属或托付人。术后观看准时、严密，早期发觉并发症并妥当处理。麻醉工作程序规范，术前麻醉预备充分，能够实施规范的麻醉复苏全程观看。 4.药剂科。药品管理规范，能为患者供应平安、准时、有效的药学服务；建立了突发大事药品供应与药事管理机制；有“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；临床用药的监督、指导、评价制度健全，开展药物平安性监测、药物不良反应与药害大事的监测和报告、抗菌药物临床应用监测；有处方点评制度，

27、提高处方质量，保障合理用药；特殊药品的管理的购置、使用、保管平安。 5.手术室与中心供应室。手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和把握医院感染的要求；制定并有实施相关的工作制度、程序、操作常规。 6.护理管理。 （1）严格依据护士条例规定实施护理管理工作。的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等健全。依据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。护理管理部门结合医院实际状况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 （2）有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术力气要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术力气有明确要求，同工

28、同酬。有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。制定有各级各类护士的在职培训方案。但病房护士与床位比至少达不到0.4:1。 （3）有护理质量考核标准、考核方法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；依据病历书写基本规范（试行）书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染把握要求。 （4）临床护理管理体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私爱惜，供应心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。护士对住院患者的用药、治疗供应规范服务。各种医技检查的护理措施到位。亲热观看患者病情变化，依据要

29、求正确记录。 （5）危重症患者护理管理有护理常规，措施具体，记录规范完整。护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室等部门进行重点管理，定期检查、改进；保障监护仪的有效使用；保障对危重患者实施平安的护理操作；保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的牢靠性；建立与完善护理查房、护理睬诊、护理病例争辩制度。 （6）有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良大事；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良大事评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。 医疗平安自查报告4 为加强医疗质量管理，保障医疗平安，我们在门诊范围内进行了医疗平安自查。自查内容包括医疗质量、

30、服务质量、应急管理三部分。检查工作按三个步骤进行，即：教育阶段、自查阶段、整改阶段。通过医疗平安自查工作，强化了医疗文件的书写规范和医疗护理技术操作，增加了医护人员的法律意识、责任意识、职业风险意识，消退了门诊医疗平安隐患。 医疗平安和质量是医院生存和进展的生命线。自医疗事故处理条例实施以来，医疗事故处理呈现出“纠纷多、类型广、处理难”的特点。不重视医疗文件书写，违反诊疗常规、操作规范及工作制度，以及服务态度不好等缘由是引发医疗事故和纠纷的主要问题。误诊、急救等医疗事故在医疗纠纷中占有较大比例。为了加强医疗质量管理，保障门诊医疗平安，20xx年4月27日至5月1日，我们在门诊范围内进行医疗平安

31、自查。医疗平安自查的内容包括医疗质量、服务质量、应急管理三部分。通过强化医疗平安意识，削减医疗纠纷，杜绝医疗事故，把一切担忧全隐患毁灭在萌芽状态。 医疗平安检查的步骤 1.教育阶段 门诊部组织召开门诊医务人员会议，重申医疗平安的重要性，选择12件医疗平安案例会上宣读，提高医务人员的平安防范意识，消退医疗平安隐患，削减医疗差错，杜绝医疗事故。将医疗平安检查步骤告知职工，做到人人知晓。 2.自查阶段 此次医疗平安自查加强了“自查”这一环节，目的是为了发挥科室主观能动性，使科室负责人和每一位医技人员擅长发觉问题，主动解决问题。 自查中发觉的主要问题是： 一是门诊医生严峻不足，内科、外科、五官科、牙科

32、都只有一个医生，成为单打独斗局面，一但某个医生生病或者有事，该科室就得关门。发热门诊最为突出，有科室无人员。专家门诊名存实亡，没有专家到门诊上班，名不符实，没有发挥出专家作用。二是门诊病历书写不规范或缺失，部分门诊制度不齐全、不完整。三是没有危重病人记录、会诊记录本。以上几点不但影响病人就诊，而且最简洁产生医疗纠纷和事故。因此必需增加医生数量和加强医疗质量，强化专家门诊的管理。加强门诊病历的书写，完善各种记录。 3.整改阶段 此次自查写出书面督导材料，要求各科对自查中发觉的不足和隐患限期进行整改。门诊是反映医院质量管理、技术水平、服务水平的窗口。开展医疗平安自查，目标在于结实树立“以人为本、质

33、量第一”的思想，增加医务人员的法律意识、责任意识、职业风险意识和质量服务意识。 此次医疗平安自查转变了传统的检查模式，强化了自查过程和整改过程，变被动为主动，发挥医务人员的主观能动性。科室乐观行动起来，进行自查、整改，医技人员对医疗平安的细则更加了解，印象更加深刻。 医疗平安自查报告5 依据上级相关文件精神和规定，我院立刻进行医疗质量大检查并作出如下总结： 一、严抓医疗质量，确保医疗平安 1、严格依据流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗平安。 2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、医疗处理和下一步的诊疗方案记录等。 3、严格落实执业医师管理制度。

34、4、严格执行医生值班制度， 5、做好晚查房的工作。晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者支配、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。 6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必需床边交班。每天值班的医师在接班后必需把本科的患者的验单详细查阅一次，并对特殊结果进行处理和复查。 7、落实会诊制度的执行。 8、科室设立特地的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量把握工作，准时修改错漏地方。 9、针对查房的各项回馈信息，并提出的看

35、法，发觉的问题，准时做好整改，避开犯同样的错误。 10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新学问和新进展。 11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发觉问题，限期整改、关怀落实 12、设立疑难病例会诊争辩制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务力气和水平。 二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解 1、沟通是特殊重要的环节。 (1)做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。 (2)住院时的沟通：

36、病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗消逝重大更变化时，更要准时沟通。对于白天不能准时来院了解病情的患者，必需把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。 (3)出院前的.沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能消逝的副作用，病情可能消逝变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。 (4)门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。 (5)医护之间的沟通：落实医疗行为的准时到位，各种检查是否准时进行，患者病情的变化是否得到准时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。 2、认真落实知情同意书的签署。对于有关治疗，必需由经治人员与家属和患者进行当面的沟通，

37、把该诊治检查的必要性、适应症、可能消逝的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观看或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。 3、对于存在平安隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神特殊、不协作医疗操作、任凭外出等患者，必需做好解释工作，并取得患者家属的协作和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。 4、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗平安的前提下，对科室的可持续进展必需有明确的目标和方向。 医疗平安自查报告6 XXX有限公司成立于20xx年10月，属小型药品批发企业。经营场地位于X号，注册资金310万元，是集药品批发、配送、经营为一体的医药物流企业。主营中成药、化学药制

38、剂、抗生素、生化药品、生物制品、中药饮片、保健品及二、三类医药器械等批发配送业务。公司经营医疗器械设有办公室、医疗器械质管科、医疗器械销售科、医疗器械储运科，从事质量管理人员4名：质量管理员1名、内审员1名、验收员1名、养护员1名，医疗器械专库面积210。 公司于20xx年1月取得了医疗器械经营企业许可证，在医疗器械经营管理方面严格执行医疗器械监督管理条例和医疗器械经营管理制度相关的规定要求。对所经营的医疗器械产品进行全方位、全流程质量监控，保证消费者的用械平安。日前，针对换证工作，我公司依据要求乐观预备，并进行严格的自查。先将自查状况汇报如下： （一） 机构与人员： 1、公司设有合理的组织架

39、构（详见附表XX有限公司组织机构设置与职能框图）。 2、XX有限公司法人及企业负责人XXX，生疏国家有关医疗器械监督管理法规，规章并具备相应的专业学问。 3、公司设有质量管理科，负责对产品选购审核、入库质量验收、储存养护管理等流程进行监控；对所经营的医疗器械按时或不定时的收集质量标准和国家的有关技术标准，并指导公司业务购进和质量验收；对公司制定的医疗器械管理制度执行状况进行检查和考核。从而保证了公司经营质量平安实施有效的监控。 （二）经营场所与仓储设施状况 1、公司具有与经营规模和经营范围相适应的相对独立且集中的经营场所，且具有产权。经营面积300，环境洁净、光明、卫生，并配备有办公桌椅、电话

40、、文件柜、电脑等办公设备。 2、公司医疗器械库相对独立与经营规模和经营范围相适应，仓库面积达210。 3、仓库内洁净卫生，墙壁、顶和地面平整、干燥、无脱落物，门窗结构严密并设置必要的地垫和货架；设置有符合平安要求的照明设施；消防和通风设施；设有避光、防尘、防虫、防鼠、防潮、防污染等设施；设置有需阴凉、冷藏的设备及温湿度监测仪和温湿度调控设备。公司仓库划分了“五区”并实行色标管理：待验区（黄色）、合格品区（绿色）、不合格品区（红色）、发货区（绿色）、退货区（黄色）。另外还有效期产品明显标志。 4、库房四周环境洁净、干燥、无积水、无粉尘、无污染与办公生活区隔离。 （三）制度与管理 1、公司制定了符

41、合自身实际的管理制度并严格执行，质量管理制度包括企业组织机构和有关人员的管理职能；首营企业、首营品种审核制度；效期产品管理制度；产品售后服务制度；产品选购、验收、保管（养护）、出复核和销售管理制度；不合格产品管理制度；退回产品管理制度；质量跟踪管理制度；不良大事报告制度；质量信息收集管理制度；质量事故报告制度；计量器具管理制度；质量问题查询投诉管理制度；教育培训管理制度；安装修理管理制度；售后服务管理制度；卫生和健康状况管理制度；用户访问联系管理制度；计算机管理制度等。 2、公司质量科收集了和保存了与经营有关的医疗器械法规、规章以及所经营产品有关的使用标准或相关的技术材料。 3、公司建立有真实

42、、全面的质量管理记录，以保证产品的可追溯性。质量管理记录包括：医疗器械首营企业、首营品种审核记录、产品购进、验收、保管养护、出库复核和销售记录；温湿度记录；出入库单据；不合格产品、退回产品、质量信息、不良大事、质量事故、查询投诉的报告及处理记录；效期管理、售后服务等环节的质量跟踪管理，始终保证产品的可追溯性。 （四）购进与验收 公司购进医疗器械严格依据医疗器械购进制度的规定和程序进行。对供货单位、购入产品合法性严格审核，与供货单位每年签订质量保证协议，并明确质量条款。购进药品均有合法票据，并建立了购进记录，票、帐、货相符。 对购进的医疗器械，验收人员生疏公司所经营产品的质量性能，并依据有关标准

43、、原始凭证及质量验证方法逐批验收，同时还对医疗器械说明书、标签和包袋标示以及有关证明文件、合格证和随机文件进行检查，验收合格后方可入库储存销售，对于质量特殊、标签模糊的医疗器械予以拒收。医疗器械质量验收要有验收记录。验收记录记载有到货日期、供货单位、品名、规格型号、数量、注册证号、生产批号、生产厂家、质量状况、验收结论等内容，验收记录要保存至产品有效期后2年。另外，售后退回产品，验收人员按进货的规定验收，并注明退货缘由。 （五）储存与保管 1、医疗器械按规定的储存条件和要求分类存放，储存中做到：效期产品专区存放，一次性无菌类与其他医疗器械分开存放，医疗器械与非医疗器械分开存放；医疗器械与仓库地

44、面、墙、顶之间要留有相应的距离或隔离措施；医疗器械按产品分类相对集中存放；有温湿度储存要求的医疗器械按其温湿度的要求储存与相应的储存区域或设备中。 2、库内产品摆放有明显的状态标识，状态标识实行色标管理，分绿、黄、红三色：合格品为绿色；不合格品为红色；待验或销售退回为黄色。 3、储存保管中发觉质量问题，悬挂明显标志并暂停发货，并尽快通知质量科予以确认，并按确认看法处理。 （六）出库与运输 1、产品出库时，保管人员依据销售单或配货凭据对实物进行 质量检查、数目、项目核对，正确无误后方可发货出库。如发觉质量问题，应停止发货，并上报质量部门处理。 2、运输医疗器械时，针对运输产品的包装状况、道路状况

45、和运输工具，实行相应的爱惜措施，防止产品在运输过程中产生质量问题。在运输有温度求的产品，实行相应的保温或冷藏措施。 （七）销售与售后服务 1、公司依据有关法规、规章的要求，医疗器械应销售给具有合法资质的单位。不经营未经注册、无合格证明、过期、失效或淘汰的产品。 2、销售医疗器械开具合法票据，并按规定建立销售记录，做到票、账、货相符。销售记录包括：销售日期、客户名称、产品名称、销售数量、生产单位、型号规格、生产批号、开票业务员等内容。销售记录要保存至产品效期后满2年。 3、因特殊缘由需要从供方直调给用户的医疗器械，公司需对产品质量进行确认，并做好相关的记录。 4、公司定期收集质量信息，准时上报、处理和反馈。对已销售产品如发觉质量问题，要准时召回。并上报药械监管部门，并做好相关记录。 5、公司按国家有关医疗器械不良反应报告制度的规定和公司相关的制度，准时收集由本公司售出医疗器械的不良反应大事状况。如发觉经营的产品消逝不良大事时，按规定准时上报有关部门。 6、对质量查询、投诉和销售过程中消逝的质量问题查明缘由，分清责任，实行有效的处理措施，并做好记录。 医疗平安自查报告7 为了提高医疗服务质量和技术服务水平，依据山东省卫生厅关于对医疗机构进行年度检验的通知，我社区卫生服务中心对比医疗机构管理条例实施细则进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查状况汇报如下： 一、领导重视，严密组织