医院医疗自查报告_2.docx

《医院医疗自查报告_2.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院医疗自查报告_2.docx（27页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医院医疗自查报告医院医疗自查报告1 为给患者供应平安、有序的就医环境，增加医院平安保障力气，我院实行有力措施深化平安生产工作，如强化责任意识、普及平安生产学问、增加全院职工的平安意识、定期开展专项检查等，准时消退了平安隐患。现就我院平安生产工作汇报如下： 一、强化平安生产责任 我院领导高度重视平安工作，进一步落实“一岗双责”制，将平安生产工作纳入医院管理的重要内容，已形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓，各岗位专业一起抓，齐抓共管模式。 一是进一步完善工作机制。为加强管理，我院完善了医院平安生产管理制度、医院平安生产检查制度、医院平安生产奖惩制度、消防平安预案、非医疗平安隐患防范措施、突发大事应

2、急预案、特种仪器、设备管理、使用制度、平安生产岗位职责等一系列规章制度，并依据岗位特点及存在的平安隐患，出台了平安管理制度和岗位平安责任制度;院长亲自部署工作，依据医院责任分工，责成分管领导组织相关科室，召开平安生产专题会议，落实具体工作，并成立平安检查组，定期开展平安生产专项检查。 二是加强宣扬教育。为加强平安生产教育，提高全院职工的责任意识，医院开展“平安月”活动，召集相关科室人员从消防平安、设备平安、医疗平安等方面进行集中学习，特别是特种作业人员进行宣扬教育和培训，提高职工平安生产的意识和力气。为加强舆论引导，营造氛围，制作了平安教育呈现板，向宽阔医务人员发放平安手册，利用院内宣扬平台传

3、播平安常识，做到时时教育、时时警戒。 三是落实责任分工。为了进一步落实平安生产责任制，层层落实责任，院长与各科室负责人分别签定了平安生产目标责任书，从而使职责明确，责任到人，收到了良好的效果。 四是加强总值班及安保人员的管控力度。为提高值班人员平安防范意识及责任意识，我院进一步完善了总值班制度，保持总值班电话24小时畅通，对总值班人员及安保人员进行了特地培训，提升总值班人员对应急状况的应对和处理力气。 二、乐观开展专项检查 结合医院实际状况，在责任科室定期自检自查的基础上，院长先后带领分管医疗工作和平安生产工作的副院长，以及责任科室，开展医疗平安、消防平安、电梯平安、设备设施平安等专项检查6次

4、，对存在的平安隐患准时消退。 一是加强医疗质量管理，确保医疗平安。医疗质量的医院各项工作的重中之重，医院为加强质控管理，由医务科、护理部定期深化临床进行检查，包括病历、核心制度落实、抗菌药物使用、院感等方面，整改存在的问题，努力避开医疗质量缺陷和医疗平安隐患的发生。院长还定期深化临床开展业务查房，现查房已基本掩盖全院，进一步落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，提高了临床医务人员对核心制度的重视度，进一步规范了医务人员的诊疗行为。同时，在院长还对临床科室的治疗室、抢救室、库房的药品器械、一次性耗材、办公用品、库存物品等进行了全面排查，共发觉问题13处，由责任科室准时反馈，并加强整改。

5、二是开展大排查活动，确保消防平安。为加强使用、存储的易燃易爆化学物品及各类电气设备等科室的管理，医院开展了“消防平安大排查大整治活动”，制定了专题活动方案，并组织重点部门、重点岗位人员召开会议部署要求;截止目前，我院对门诊内科综合楼，急诊外科楼火灾报警、灭火系统等消防设备的配备和完好度进行检查，安装消防卷帘，更换消防指挥台、报警器、灭火器等防火设施，组织消防演练1次;在院长组织相关科室开展的专项检查中，发觉外科楼2-5层北侧防火门接受石膏封堵，未达到防火耐火极限标准，防火分隔作用小，内科楼透析室两处防火门开启方向与疏散标志相反，同时还查出个别平安应急照明、疏散指示标识损坏等隐患问题，我院已责成

6、责任整改完毕，但现已符合标准。 三是加强重点岗位、重点部门管理，确保医疗器械、特种设备的平安。组织器械科、总务科等重要科室对各自辖区内的重要部位设施进行了平安管理检查。特种设备、设施的.操作人员均持证上岗，并按国家特种设备平安管理法的有关规定，办理资质证件及审验合格证明书;器械科重点对高压氧舱等大型设备进行检查，使其平安标准达到国家要求。在检查过程还对通风通道的开放，制氧机房工具铁柜摆放等问题进行整改，达到了平安标准要求;同时以植入人体高风险医疗器械及对生命支持的相关设备作为重点对象，加强准入、验收及日常管理。建立了重大与关键设备事故应急预案，成立抢修小组，定期开展应急抢修演练，强化事故应急抢

7、修技能;总务科针对供热设备、供电设备、压力容器、压力管道等设专人看管，并定期维护保养，严明平安生产责任，坚持“三下”检查，严格查处“三违”，消退平安隐患。 四是提高平安责任意识，确保电梯、基础设施及建筑平安。为提高电梯平安使用意识，组织导诊员、电梯员、修理员等开展电梯平安培训，进一步强化责任意识和平安意识;制作电梯平安使用警示板，张贴在电梯和扶梯明显位置;对全院电梯、扶梯进行维护、保养，确保平安运行。加强对全院电路、电线、变电所的检查，发觉存在线圈过热、温度过高等隐患，并依据问题进行整改;由于急诊楼、外科楼楼体建设时间较长，是医院重点维护对象，对墙体、屋顶等加强修理以保证楼体平安，同时对存在平

8、安隐患部位张贴明显标识，派专人管理。 此外，我院还对就医秩序、治安秩序、车辆使用等加强平安管理，对财务科、药剂科、机房等重点科室加强防盗防泄密管理，对医疗、医技使用的各类放射性、生物性、化学性有毒有害物质的平安保管和使用进行检查和整改。 三、建立长效机制 在院领导的高度重视下，我院坚持边检查边整改、以检查促整改的方式，取得了显著成效，做到了“三到位”，即组织领导到位、检查到位、整改到位。通过平安生产检查，能够准时发觉并整改我院存在的问题，消退平安隐患，将担忧全因素毁灭在萌芽期。 平安生产工作任重而道远，在今后的工作中，我院将巩固“三到位”成果，建立自检自查长效机制，连续加大宣扬，全面落实平安生

9、产法规力度，增加全院职工的平安意识，抓好重点部位、重点环节的平安工作，为患者营造平安的诊疗环境。 医院医疗自查报告2 自赤峰市食品药品监督管理局组织召开“关于开展新医疗器械监督管理条例宣贯会议”后，依据上级领导的指示和条例规定，在院领导的组织下重点就全院医疗器械，设备进行了全面检查，现将具体状况汇报如下： 一、加强管理、强化责任、增加质量责任意识。 医院首先成立了以主管院长为组长、各分管院长和设备科为成员的医学装备管理委员会和以各科主任为组长科室人员为成员的医疗器械临床使用平安管理小组。把医疗器械、设备管理纳入医院工作的重中之重。新条例出台以后，我院又重新建立、完善了一系列医疗器械相关制度，重

10、新修订了巴林左旗蒙医中医医院医学装备管理方法，以制度来保障医院临床工作的平安顺当的进行。 二、对医疗器械的选购、验收、入库的自查 为保证购进医疗器械的质量和使用平安，杜绝不合格医疗器械进入，我院建立了医学装备选购、验收、入库管理制度、大型设备招标选购制度以及医学装备档案管理制度，依据医疗器械使用质量监督管理方法的规定，重新整理了我院的选购验收记录，和医疗器械相关资质的档案，并登陆国家食品药品监督管理局网站对医疗器械的注册证号进行核实，杜绝无证购入、假证购入、无合格证明购入、进口医疗器械无中文说明书、中文标示、中文标签的购入、过期使用，保证医疗器械平安、合法使用。 三、对医疗器械库房存储条件的自

11、查 为保证在库储存医疗器械的质量，我院对材料库库房，检验科库房，手术室库房，还有各科库房进行了检查，包括储存的温度，湿度和四周环境是否符合在库医疗器械的储存条件。我们还组织特地人员做好医疗器械日常维护工作。 四、对三类医疗器械的自查（重点植入性医疗器械） 植入性医疗器械属于高风险医疗器械，为了保证人民群众使用植入类器械平安、有效性，本院特制订了植入性医疗器械购进管理制度。对购进的医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出严格的规定，对植入性医疗器械所提交的一系列资质，依据相关法律法规的规定进行严格的审核审验。加强植入性医疗器械的信息管理，建立健全植入性医疗器械选购、入库、出库、使用、报废等

12、审查制度，详细记录产品信息，全部信息应当归入患者的病例档案进行管理。 五、对过期、失效、破损、淘汰的医疗器械自查 防止不合格医疗器械进入临床，对患者造成人身损害，我院加强了对过期，失效，无菌医疗器械消逝漏气、破损管理，并做了医疗器械销毁记录。争取做到准时销毁，避开不合格产品的使用。已达到报废标准的医疗器械我院制定了资产处置与措施，依据相关法律做好资产处置工作。 六、对可疑不良反应大事的医疗器械的检测管理 加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入临床，我院特制定了医疗器械不良大事报告制度。如有医疗器械不良大事发生，应查清事发地点、时间、不良反应或不良大事基本状况，并做好记录，快速上报医疗

13、器械监督管理部门。 七、对医学装备的修理、维护与售后服务的自查 为了使医疗设备处于平安使用状态，以及符合技术要求标准，我院制定了医疗设备保养与修理制度，依据规定制作了医疗器械修理维护保养记录，对设备的故障缘由、需要更换的配件，修理后的状态都有记录。第三方修理服务机构我院也做了相关规定，要求第三方修理需要供应当企业的相关资质，修理更换的关键部件或软件应当与原医疗器械技术参数相全都。修理后的医疗器械技术指标和平安指标应当符合经评审或备案的产品要求，并供应由检验机构出具的检验报告。我院还对急救类医疗设备做了急救、生命支持类医疗设备检查记录，要求各科室每天做好急救类设备的检查工作，保证设备处于待用状态

14、。 八、自查中存在的问题和需要改进的地方 经过这一段时间的自查自纠，我院的医疗器械管理变得更加正规化，但是从中也存有一些问题，例如：库房过期、不合格的医疗器械不能准时销毁，库房的分类、分区摆放不合理，还有对药品性体外诊断试剂的管理不到位，这些问题将作为我院工作重点。 九、我院今后医疗器械工作重点 切实加强医院医疗器械平安工作，杜绝医疗器械平安大事的发生，保证宽阔患者的使用医疗器械平安，今后我们预备： 1、进一步加大医疗器械平安学问的宣扬力度，落实相关制度，提高医院医疗器械平安责任意识。 2、增加医院医疗器械平安工作日常检查、监督的频次，准时排查医疗器械平安隐患，结实树立“平安第一”意识，服务患

15、者，不断构建人民满意的医院。 3、连续与上级部门乐观协作，巩固医院医疗器械平安工作取得的成果，共同营造医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。 医院医疗自查报告3 一、药品质量管理体系 （一）设立药品质量管理组织，明确有关人员职能。（见附表1) （二）建立药品质量管理制度 二、药品质量管理制度执行状况 （一）药品的购进： 选购药品选择合法供货单位，索取加盖供货单位印章的药品生产许可证或药品经营许可证，GMP或GSP认证书及营业执照复印件，药剂科主任每月制定药品选购方案上报选购部门，再报医院总经理审批方可进药。 （二）药品的验收： 1.货到一个工作曰内验收人员进行验收，冷藏药品货到半小时

16、内验收，特殊药品由麻药，精神的药品负责人员双人验收。核对实物与货单的药品名，规格，数量，批准文号，产品批号，生产厂家，生产日期，有效期，质量状况等。对近效期药品，质量有问题等不合格药品拒绝收货，后续工作由库管人员和选购人员联系退货处理。对验收合格药品货单交由库管人员录入电脑并出库到药房。 2.药品的储存和养护，依据平安、便利、节约、高效的原则，堆码规范、合理、整齐、结实、无倒置现象。中西药房各自配置有空调,温湿度计。依据药品的性能及要求将药品分别存放于常溫处、阴凉处、泳柜。药品依据批号及其效期远近依序存放。每天上下午各一次观看登记温湿度，做好温湿度的调控工作，确保药品储存平安。药房药品实行分类

17、管理。口服药，外用药，拆零药品分类存放，标签放置正确，字迹清晰。不合格药品设有专柜存放，近效期药品有专人负责每月检査一次,具体信息公布近效期药品警示牌，并做好记录。 3.近效期药品，破损药品，不合格药品的报损，销毁由药剂科主任统一负责。具体操作是每月制定需要报损药品的单据并签名，然后把单据同不合格药放置不合格药品专柜，待财务人员核对后效毁，并做好记录。 4.特殊药品的管理：实行专人管理、专柜加锁存放、专用处方、专用帐册登记。麻药、精神的药品处方审核：麻药、第一类精神的药品注射剂处方为一次用量，其他剂型处方不得超过3日用量：其次类精神的药品处方不得超过7日用量。对特别需要加强管制的盐酸喊替唆处方

18、为一次用量，旦该药品仅限于本医院内使用。 5.药品的库房管理 我院设有中药库，西药库，药库药品存放实行色标管理，待验区，退货区为黄色，合格区为绿色，不合格区为红色。药库正确选择仓位，合理使用仓容。“五距”适当分类管理标色清楚堆码规范，合理，整齐，清洁，结实，无倒置现象，做好药库防盗，防火，防潮，防腐，防腐，防鼠，防污染工作。做好药库的温度登记工作确保药品储存平安。 6.药品调配、发放 严格执行”四查十对制度，查处方：对科别、姓名、年龄。查药品:对药名、规格、数量、标签。查用药合理性，对临床诊断、对药物禁忌、配伍禁忌。对超剂量的处方，不合格处方准时跟医生沟通，医生修改后才发药。发药时交代病人药品

19、的用法，用量及留意事项。拆零药品：拆零药品的记录，设立特地的拆零柜台，配备必要的拆零工具。 7.人员培训和教育 药房主任负责制定年度工作人员药事法律法规及药学专业学问培训方案并合理支配时间培训。教育培训方式以定期组织集中学习和自学方式为主，以外部培训为辅，药学专业人员每年接受连续教育的时间不得少于3小时。 8.药品不良反应报告 依据龙湖区食品药品监督管理局的要求，医院有负责人员负责上报工作。 9.卫生和人员健康 严禁把生活用品和其他物品带入药房，放入货架，个人生活用品统一集中存放特地位置，不得放在药品货架或柜台中。每年定期组织一次全体药房人员健康体检，药品验收和养护人员增加视力和色觉检査项目，

20、并建立个人健康检查档案。 三、制剂配制状况 我院没有开展制剂项目 四、接受食品药品监督管理局监查状况 抽查药品检验都合格，没有质量问题 五、医疗器械质量管理体系 (一)、医院设立以院长为组长，各科室主任为成员的平安管理组织，认真贯彻和遵守国家关于医疗器械质量管理的方针、政策、法律及有关规定。 (二)、建立医疗器械质量管理制度 六、医疗器械质量管理制度执行状况 (一)、医疗器械库按分类管理，分一、二、三类医疗器械单独存放，精密器械分开存放等，设置醒目目标。对不同季节、气候变化，做好库房湿温度管理工作。 (二)、医疗器械库均实行色标管理，待验区、退货区为黄色，合格区、发放区为绿色，不合格区为红色。

21、 (三)、依据医疗器械、耗材、试剂等选购、收货、验收的规定，建立验收、储存、养护台账，做好各种记录手续。 (四)、为保证购进的医疗器械的质量和使用平安，杜绝不合格医疗 器械进入，我院对购进的医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格的规定。 (五)、做好日常保管工作。 (六)、为保证在库储存医疗器械的质量，我院还特地组织特地人员做好医疗器械日常维护工作。 (七)、为加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入临床，我院严格依据医疗器械不良反应上报的制度，如有医疗器械不良反应发生，应査清事发地点、时间、不良反应或不良大事基本状况，并作好记录和上报。 通过此次的自査,基本上能达到药品

22、和医疗器械质量管理规定的要求，望上级领导对我院的工作提出宝贵的看法。在以后的工作中确定再接再厉，把我院的药品与医疗器械管理质量做得更好。 医院医疗自查报告4 德阳市卫生局： 为了认真贯彻落实医疗质量平安管理，确保医疗质量平安，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消退平安隐患、保障患者就医平安，我院依据医疗质量管理确保医疗平安要求，进行了严格的.自查自纠工作。现将有关自查状况汇报如下： 一、院领导对医疗质量平安特殊重视，并成立了由院长任组长，其他班子成员任副组长，相关职能科室负责人为成员的医疗质量平安稽核领导小组，制定了相应医疗质量管理确保医疗平安实施方案。每月定期对各科室部门进行医疗质量平安稽核

23、，并召开稽核会议，对于在稽核过程中存在的医疗隐患问题，赐予整改通知，并要求存在的问题科室赐予整改状况说明，且要求立刻整改。 我院稽核领导小组于xx年2月底对各科室医疗质量平安制度，医德医风建设，医疗平安应急处理，进行认真细致检查，对全体医务人员执行岗位职责，医疗核心制度，诊疗标准，病例书写质量及护理操作规范，工作责任心，工作质量、服务质量等方面进行了自查。检查中发觉个别病例书写不完全规范，医务人员对医疗核心制度淡薄。 二、我院在xx年3月2日下午组织全院医务人员进行医疗质量平安学问培训，提高全院医务医疗质量平安熟识，转变观念；加强领导，统一思想。细心组织，具体落实；严格自查，乐观整改。 德阳禾

24、成肝胆病专科医院 xx年3月 医院医疗自查报告5 自铁西区食品药品监督管理局组织召开“铁西区药品医疗器械质量平安整治动员大会”后，我院乐观参与协作，立刻组织成立自查小组，对全院的药品医疗器械质量平安状况进行全面摸查，现将自查结果汇报如下： 1.人员管理：我院药品药械工作都由专业技术人员担当，并定期进行医药法律法规及相关制度的培训，确保工作的顺当进行;每年组织直接接触药品药械的工作人员进行健康检查，并建有健康档案。 2.职责管理：我院已建立的管理制度包括：药品药械选购验收制度;药品药械出入库制度;药品不良反应(大事)监测和报告制度;药品调配和复核制度;药品药械保管和养护制度;医护人员岗位责任制度

25、;平安卫生管理制度等。上述各项制度完备、合理、可行，且有相应的执行记录。 3.药品药械购销管理：我院由专业人员分任选购、质量验收等工作;能够从合法生产、经营企业购进药品及医疗器械，并与供货企业签定质量协议，具有合法票据;验收人员能够严格依据制定的出入库验收制度和操作程序验收药品药械，保存有完整的购进验收记录。 4.药局管理：我院设有综合药局，平安卫生，标志醒目;药局划分有相应功能区域，做到药品按剂型分类摆放，整齐有序;局内设有防鼠及防蚊虫设施;药剂人员在调剂处方时能严格审核，依据调剂制度和操作规范进行调配，并按要求每日检查药品，如遇破损或过期药品报由专人统一处理，并仔细登记。 5.药库管理：我

26、院药库分区鲜亮合理，药品存放距离适宜，能按要求分类、分剂型在常温下存放药品;管理人员能严格按要求保管药品;药品出库时遵循“先入先出”原则，记录完整。 以上即为我院药品医疗器械质量平安工作的现有状况，在今后的工作中,我们将会进一步完善。 元谋县医药有限责任公司第八门市部，依据元谋县医保中心要求 ，结合年初定点零售药店服务协议认真对比量化考核标准，组织本店员工对上半年来履行服务协议工作开展状况做了逐项的自检自查，现将自检自查状况汇报如下： 基本状况：我店经营面积80平方米，实现销售任务 万元，其中医保刷卡 万元，目前经营品种3000多种，经营医疗器材 10 多种，保健品 20 多种，药店共有店员2

27、人，其中，从业药师1人，药师协理1人。 自检自查中发觉有做得好的一面，也有做得不足之处。优点： (1)严格遵守中华人民共和国药品管理法及楚雄州城镇职工基本医疗和疗保险暂行规定; (2)认真组织和学习医保政策，正确给参保人员宣扬医保政策，没有出售任何其它不符合医保基金支付范围的物品; (3)店员乐观热忱为参保人员服务，没有出售假劣药品，至今无任何投诉发生; (4)药品摆放有序，清洁卫生，严格执行国家的药品价格政策，做到一价一签，明码标价。 存在问题和薄弱环节： (1)电脑技术使用把握不够娴熟，特别是店内近期新调入药品品种名目没能准时精确无误维护进电脑系统; (2)在政策执行方面，店员对相关配套政

28、策领悟不全面，理解不到位，学习不够深化具体，致使实际上机操作没有很好落实到实外; (3)服务质量有待提高，尤其对刚进店不久的新特药品，保健品性能功效了解和推广宣扬力度不够; (4)对店内设置的医保宣扬栏，更换内容不准时。 针对以上存在问题，我们店的.整改措施是： (1)加强学习医保政策，经常组织好店员学习相关的法律法规学问、知法、守法; (2)提高服务质量，生疏药品的性能，正确向顾客介绍医保药品的用法、用量及留意事项，更好地发挥参谋顾问作用; (3)电脑操作员要加快对电脑软件的使用娴熟操作训练。 (4)准时并正确向参保人员宣扬医保政策，全心全意为参保人员服务。 最终希望上级主管部门对我们药店日

29、常工作赐予进行监督和指导，多提宝贵看法和建议。感谢! 医院医疗自查报告6 为进一步提高医疗质量，保障医疗平安，依据溧水区“加强医德医风建设 防范医患纠纷”专项检查月活动方案(溧卫字20xx81号)要求，20xx年9月，我局组织医疗、护理、院感专家，实行查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。现将有关状况通报如下： 一、已开展的工作 区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗菌素合理使用检查，制定专刊通报检查结果，并通过大查房等形式检查医疗措施落实状况，取得了确定效果。区中医院准时开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发生起到乐观作用。 二、存在问题 (一)病

30、历质量及管理 1.在院运行病历管理不规范。多份在院病历消逝排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有准时粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。 2.对病历书写规范的理解和执行不够到位。大部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够；首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。对特殊的关心检查结果不重视，特殊结果没有分析、处理记录；病程记录中夹带英文缩写如：kcl。 3.病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导

31、意义；术前争辩流于形式，没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的状况及对策进行争辩；医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简洁、格式化，没有共性化体现对特殊的关心结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清晰明白。 4.拷贝现象普遍存在。如：上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象；转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象； 5.照旧存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺少授权托付书或者受托付人员的身份证明。 (二)核心制度的落实 1.交接班记录不准时、不完整

32、，甚至交接记录空白。 2.疑难危重病例及死亡病例争辩制度落实不到位。大部分病区今年1至9月份争辩记录本空白甚至缺失。 3.三级查房记录过于简洁，缺乏分析，指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗状况不够深化、全面，对病人管理存在缺陷，平安意识淡薄。 4.“危急值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析，没有上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中体现不出“危急值”的临牀意义，对“危急值”不够重视。 (三)医院感染管理 医务人员手卫生依从性执行效果不理想，少部分人员还没有把握标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。 (四)医疗质量监督管理 未有效落实院、科两级质量管理工作。区

33、中医院医疗质量管理委员会未按方案组织定期检查考覈，职能部门未定期下科室进行医疗质量检查。两家区级医院大部分临牀科室未开展相应的质控活动，对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考覈结果未与绩效考覈挂钩。 三、下一步工作建议 (一)提高熟识，完善院、科两级质量管理体系。健全院、科两级质量管理组织，院长是医疗平安工作的第一责任人，临牀、医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，要切实提高对医疗质量工作重要性的熟识，强化内部监督管理，充分调动科室管理责任人的乐观主动性，将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量管理制度，做到层级管理，责、权明确，严格考覈，使医院逐步走向规范化、科学化

34、管理的轨道。 (二)强化质量把握措施，加大督促考覈力度。狠抓医务人员核心制度、“三基三严”及医患沟通等学问培训，做到人人生疏医疗卫生法律规章制度，人人把握岗位基础学问、基本理论和基本技能，人人留意医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例争辩制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前争辩制度等医疗核心制度，完善病人平安管理、医疗技术准入、不良大事报告、分级护理等规章制度，并抓好贯彻落实。明确各项医疗管理工作目标，制定考覈细则，形成不定期检查和定期考覈的工作机制。 (三)重视医疗质量检查、考覈结果的应用，形成医疗、护理质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考覈和奖惩方法，将医

35、疗质量检查考覈结果与科室、个人的效益考覈、职称聘用、年度考覈等挂钩，奖优罚劣。 各医院要针对检查中发觉的薄弱环节和缺陷，举一反三，认真梳理，深究根源，制定切实可行的整改方案和措施，明确职责分工，落实目标任务，不断提高医疗质量和服务水平，更好地为羣众健康服务。 医院医疗自查报告7 在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。依据元人社发(XX)79号文件要求，认真自查，现将自查状况汇报如下： 一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 接到通知要求后，我院立刻成立以xxx为组长，医务科、医保科工作人员为组员的自查领导小组，对比有关标准，查找不足，乐观

36、整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济进展的必定要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立特地的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行争论部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有方案，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用状况。 二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 几年来，在区人劳局和社保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度。设置基本医疗保险政策宣扬栏和投诉箱;编印基本医疗保险宣扬资料;热心为参保人

37、员供应询问服务，妥当处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、便利参保患者就医购药;设立医保患者交费、结算等专用窗口。简化流程，供应便捷、优质的医疗服务。 参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格把握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。乐观协作医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并准时供应需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无独立项目收费或抬高收费标准。 加强医疗保险政策宣扬，以科室为单位经常性组织学习，使每位医护人员更加生

38、疏名目，成为医保政策的宣扬者、讲解者、执行者，受到了宽阔参保人的好评。 三、强化管理，为参保人员就医供应质量保证 一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例争辩制度、术前争辩制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，留意医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理把握体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深化到临床一线准时发觉、解决医疗工作中存在的问题和隐

39、患。 规范早交接班、主任查房及病例争辩等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予一般处方权、医保处方权、医学专用处方权、输血处方权。为加强手术平安风险把握，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。乐观学习先进的医学学问，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文学问和礼仪学问的学习和培育，增加自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作把握医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。 对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时乐观开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得

40、到了有效监控，医疗质量有了显着提高。五是强化平安意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗平安教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，实行多种方式加强与病人的沟通，急躁细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，便利病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医询问台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人供应信息指导和就医服务，准时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务

41、，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度始终在98%以上。 四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算 为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要依据临床需要和医保政策规定，自觉使用平安有效，价格合理的药品名目内的药品。因病情确需使用药品名目外的自费药品，特定药品，乙类药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了自费知情同意书，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，严格执行五率标准，自费药品占总药品费的10%以下

42、;平均个人负担部分不超过发生医疗费用额的30%。 五、严格执行省、市物价部门的收费标准 医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费。 六、系统的维护及管理 医院重视保险信息管理系统的维护与管理，准时排解医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，依据社保局的要求由计算机技术特地管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题准时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人准时、快速的结算。 我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为动身点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，订

43、正行风自觉化，乐观为参保人供应优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了宽阔参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。 经严格对比xx市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理方法等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。 本年度的医保工作在地区社保局的监督指导下，在院领导关怀支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，依据关于建立地直定点医疗机构和定点零售药店年度审核制度的通知（毕署劳社局字20xx185号）文件精神及有关文件规定和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对20x

44、x年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，现将自查工作状况作如下汇报： 一、医疗保险基础管理： 1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。 2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。 3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用状况，如发觉问题准时赐予解决，在不定期的医保管理状况抽查中如有违规行为准时订正并立刻改正。 4、医保管理小组人员乐观协作地区社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、准时供应需要查阅的医疗档案和有关资料。 二、医疗保险业务管理： 1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严

45、格执行医保用药审批制度。 2、基本达到按基本医疗保险名目所要求的药品备药率。 3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药状况都按规定执行。4严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。 5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。 三、医疗保险费用把握： 1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。 2、本年度（2月11月）医保病人门诊刷卡292人次，金额58159.20元，月平均刷卡29.2人次，金额5815.92元，人均刷卡199.17元。 3、由于我院未取得地直医保住院项目资格，因此，未开展住院项目。 4、每月医保费用报表按时送审、费用结算准时。 四、医疗保险服务管理： 1、本院提昌优质服务，设施完整

46、，便利参保人员就医。 2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并供应费用明细清单。 3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。 4、对就诊人员要求需用名目外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。 5、严格依据医保病人的入、出院标准填写门诊就诊记录和相关资料。 6、经药品监督部门检查无药品质量问题。 五、医疗保险信息管理： 1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面赐予了较大的投入。 2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策准时修改，能准时报告并乐观排解医保信息系统故障，保证系统的正常运行。 3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。 4、本院信息系统医保数据平