医疗安全自查报告14篇.docx

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1、医疗安全自查报告14篇医疗平安自查报告1 为了加强医疗平安管理，防范各类事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，依据河南省中医管理局印发河南省中医医疗机构医疗平安管理专项整顿活动方案的要求，我院开展了医疗质量平安自查自纠活动，现将自查状况汇报如下： 一、充分提高思想熟识 接到上级支配后，医院立刻召开全体员工会议，会议上认真学习文件，切实增加员工责任感与紧迫感，消退一切侥幸心理、麻痹思想和松懈心情，认真支配自查工作，确保自查工作不走过场，不流于形式。 二、落实各项规章制度 结合本单位实际，建立和完善相应的管理组织和制度，成立了“医疗平安管理领导小组”，由申立志任院长，担当管理工作职责

2、，加强领导，贯彻落实，同时配备专职人员，由医务科闫俊华任专职人员，确保工作有效落实。 三、严抓医疗质量，确保医疗平安 在自查过程中，主要措施如下： 1、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、化验室、针灸理疗科等科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 2、严格依据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料，对针灸理疗室要求一人一针，一日一消毒等制度。 3、依据医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。 通过以上工作，确保

3、全院未发生一例医院感染大事。 四、我院医院感染管理工作存在的主要问题及整改措施 1、对医院感染登记表填写不重视； 整改措施：要求责任人依据规定照实填写各项登记本。 2、部分科室消毒硬件未按时使用； 整改措施：督促理疗科每天使用高压灭菌锅。 3、紫外线悬挂不合理、未检测灯管强度； 整改措施：对紫外线消毒灯正确安装，吊装在天花板距离地面2米的高度，进行垂直正向照射；在使用过程中，督促责任人每周用75%酒精棉球擦拭一次，发觉灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。 4、止血带未做到一人一带一消毒； 整改措施：应预备两个带盖方盘或一个84液浸泡桶带盖和一个干净的布袋或带盖方盘存放。 5、手卫生设施不合格；

4、 整改措施：洗手池不行用于刷洗器械或涮拖把等避开污染。 6、体温计和血压计、听诊器储存不合格； 整改措施：体温计应备有两个盒子（一个干燥保存用的，一个放有75%的酒精用来浸泡消毒的），血压计和听诊器应每周用75%的酒精擦拭消毒。血压计袖带无污染，每周清洁消毒。 7、液体存放不合格； 整改措施：液体存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm,距离墙面5cm。 五、医院感染管理下步工作方案 1、医院感染管理委员会进一步做好以下工作：制定医院感染监控方案、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检

5、查的登记。 2、进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、化验室、理疗室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 3、进一步严格依据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。 4、进一步依据医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。 5、进一步抓好宣扬教育、培训工作，尤其是医院感染的基础学问及手卫生学问。 经过此次医疗平安状况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理

6、规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增加了服务技能。依据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗平安大事发生，为群众供应平安、放心的医疗环境。 医疗平安自查报告2 接到区卫生局关于助产机构医疗质量平安集中清理整顿专项行动实施方案的通知后，本院领导高度重视，组织学习了中华人民共和国婴保健法、中华人民共和国婴保健实施方法和广西壮族自治区母婴保健管理方法；严格依据方案进行了自查自纠。 现将自查自纠结果总结如下： 1、有关母婴保健法等法律法规和产科管理想关文件学习状况和相关资料都比较齐全。 2、本院有母婴保健技术服务执业许可证，无过期不校验

7、的状况。 3、我院妇产科人员6名，均有母婴保健技术考核合格证书，两名有医师执业证书4名有执业助理医师证书，其中两名妇产科主治医师。 4、依据自治区卫生厅关于印发医疗保健产科孕产妇和婴儿平安管理制度（桂卫基妇20xx 58号）规定，制定了产科衣服服务管理制定：产科平安管理制定、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制定、孕产妇平安管理制定、母婴同室平安管理制定、婴儿平安管理制定、终止妊娠制定、弃婴管理制定、胎儿性别鉴定管理制定、产科相关登记制定等，并认真的落实了以上各项制定。 5、依据卫生行政部门产科及其产科服务机构和人员职责要求，制定了本院医生，护士的相关职责。 6、关于新生儿疾病筛查的开展效果不明

8、显，未达到方案规定的筛查率，这项工作必需加强。产筛方面及地贫筛查方面还须加强。 7、认真检查了产房的各项设施，都处于功能状态，急救药品无过期现象，杜绝平安隐患。 8、医疗文书书写方面还存在缺项漏项，书写不够规范的现象，要求医护人员要加强理论学习，力求提高医疗技术水平。 9、产科相关登记，还存在一些漏项，漏登等状况，要认真落实整改。 我们将以这次的清理整顿行动为契机，强化相关的规章制度，防范医疗风险，提高产科管理水平和服务质量，促进本院产科持续健康进展。 医疗平安自查报告3 依据县卫生局关于医疗机构医疗质量平安整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改看法

9、、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、平安管理基本状况回顾： (一)基础医疗质量管理 1、进一步健全了三级医疗质量把握体系，医疗核心制度汇编成册下发每位医师，认真组织全体医师进行医疗核心制度的学习考核，特别是首诊医师负责制、查房制度、疑难病例争辩制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前争辩制度、交接班制度等核心制度，考试成果85分以上。医院质量把握部门每月全面对核心制度的落实进行督导检查，对发觉的问题进行督促整改，并将检查整改状况进行全院通报，切实提高了医院的医疗质量。 2、认真贯彻落实医疗技术临床应用管理方法和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术

10、和人员资格准入，建立手术分级管理制度，医疗质量管理委员会对全部手术医师进行考试考核评审后授予相应的处方权和手术资格，临床工作中严格执行手术范围。 3、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确性，特别是针对手术病人，建立围手术期患者平安管理的相关规范和制度，严格落实手术平安核查，进一步完善手术关键流程的患者识别，手术室严格执行护士、麻醉师、手术医师三方核查签字。一年来，业务质量得到很大的提高。 (二)医疗护理文书质量管理 组织全体医师认真学习执行山东省病历书写基本规范20xx年版，制定病历书写示例及惩处条例，医院质控科每月进行一至二次的病历质量检查，对检查存在的问题进行督促整改，同时进

11、行全院通报，确保规范化书写病历。在架病历按标准要求书写完成，病房病历按标准准时进行三级评审。1-11月完成归档病案1626份，甲级病历1593份，甲级病历率为98%，无丙级病历，合格率100%。严格病历的复印、调阅制度。落实处方管理方法，加强处方规范化管理，提高处方书写质量，每月质控组随机抽查5天处方，平均合格率为98%，对不合格的予以督促整改。诊断证明书、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求书写，符合质量标准要求。 (三)医技科室质量管理 1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，留意同临床一线科室的沟通和沟通，关心科室亲热协作临床科室。检验科加强试验室生物平安和质量把握，建立了生物平安

12、管理制度，认真落实室内质控，留意检测结果的符合率及精确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。检验科参加的省内室间质评工作，取得优良成果，其中有五个项目被评定为全省一单通。 2、成立了临床输血管理委员会，严格执行医疗机构临床用血管理工作制度，做到输血适应症明确、输血前检查齐全、输血申请单填写规范、输血记录完整。 3、健全完善了彩超室工作制度、操作规范，严格执行山东省产前超声检查技术规范。 4、加强医疗机构药事管理，推动临床合理用药。落实处方点评制度，建立并有效实施抗菌药物分级管理制度。严格药品管理，选购、储存、发药流程合理，严格四查十对，年内无差错事故发生。 5、放射科管理到位，规章制度健全，

13、警示标志醒目规范，放射防护和设备性能检测齐全，放射科医师佩戴个人剂量计，按时进行职业健康查体和剂量检测，职业健康监护、个人剂量检测、培训档案健全完善。 (四)护理质量管理 1、认真贯彻落实护士条例，实施护理管理工作。加强基础护理工作，改善护理服务，提高护理质量。加强护理管理人员管理学问培训，更新管理观念，深化理解新医学模式下新的护理质量评审标准。护理部制定了严格细致的质量把握考核体系，坚持每月召开一次护士长例会，组织护理质量委员会成员进行护理质量检查。 2、针对护理人员流淌性强，护理队伍年轻的特点，加大业务学问培训，强化护理质量意识和平安意识，规范化护理质量标准真正落到实处，贯彻于护理全程工作

14、。在“五一二”国际护士节庆祝活动中，全院开展了护理岗位练兵活动，通过技能操作考核和理论考试，决出了优秀护士和技能操作标兵。在市民营医院协会组织的护理大比武活动中，我院获得了全市总分第三名的成果。通过一系列的竞赛，提高了护理队伍的业务素养，熬炼了护理人员的心理素养。 3、严格执行三查七对，树立以人为本服务观念，把病人的心理需求融入护理管理之中。病房实行责任护理，责任护士为患者供应包括生活护理、病情观看、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。 4、扎实开展优质护理服务活动，加大对优质护理服务的支持保障力度，在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗平安等方面取得的明显成效。 二、存在

15、问题： (一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例争辩制度等核心制度有时不能很好的落实，病例争辩还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前争辩或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 (二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，一般感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 (三)住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。 2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

16、三、整改措施： (一)进一步加强质量平安教育，提高医务人员的平安、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，把握质量管理方法，才能变被动的质量把握为主动的自我质量把握。 因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、

17、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与平安管理手册，医务人员务必把握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关学问的考核，成果记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本学问的学习，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。 (二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩方法，保证住院病历的准时归档和平安流转。 2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作

18、对于提高医疗质量是很好的措施，但是要留意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的确定要通过经济惩处，赐予惩戒。 3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严峻考核纪律，留意考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。 4、进一步加强抗菌药物的使用管理。依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院具体实施方法及奖惩制度，留意监控围手术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设

19、置处方权限，保证制度的.落实。提高细菌培育、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。 5、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要熟识到医院感染把握的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人把握环节。发挥科室医院感染把握小组的职责，协作院感办乐观开展工作，杜绝医院感染大事的漏报。 (三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。 1、依据卫生部医务人员医德规范及实施方法的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医

20、家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人敬重的医务人员。每位医师都要熟记医师严格自律与诚信服务公约的内容，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。 2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度准备一切，只有端正态度，才能认准动身点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人实行冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么状况下，发生什么事情，都不

21、要带不良心情与病人打交道。要擅长调整自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地呈现给患者。 (四)满足患者心理需要，亲热医患关系，削减纠纷发生，营造和谐就诊环境。 患者在医院内的心理是特别简洁的，他们需要被关怀，被敬重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要平安感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必需着装整齐、态度和气、精力充分，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者心情稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动协

22、作，建立起主动合作型的医患关系。 患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员准时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必需准时和他们沟通，征求他们的看法，使患者及家属能主动协作，达到预期的目的。假如不能和患者及家属经常沟通病情和治疗方案，对他们需要了解的不能满足，也会造成误会甚至引起医疗纠纷。 医疗平安自查报告4 为了认真贯彻落实市卫生局关于做好上半年医疗平安专项检查活动方的精神支配，以病人为中心，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消退平安隐患、保障患者就医平安，我所对比医院管理评价指南（2008）年版和陕西省有关卫生所的评审标准，进行了严格的自查自纠工作。现将有关

23、自查状况汇报如下： 一、全员重视，认真组织支配： 我所自收到莲湖区卫生局转发卫生部关于20082009年“以病人为中心”医疗平安百日专项检查活动支配方案的通知后，全体员工特殊重视，快速召开了全体员工会议，对自查工作进行认真支配。依据医院管理评价指南（2008）年版和陕西省关于卫生所审核的相关规定认真细致的支配自查自纠工作。由两名医师负责医疗机构合法性、行医资格、内科诊疗范围、医疗文书以及各种规章制度的自查，而护士主要负责日常护理工作及医疗废弃物的自查，力求以本次活动为契机，强化质量平安意识，坚持平安第一，质量第一，规范医疗行为，切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我所的医疗质

24、量水平。 二、自查基本状况 （一）机构自查状况：单位全称为“西安莲湖旭辉诊所”，性质为个体，位于西安市莲湖区劳动西路五号院一号门面房；主要负责人：丁旭辉。具有莲湖区卫生局颁发的医疗机构执业许可证，执业许可证号：PDY60156061010417D2112，有效期限至2010年6月30日。我所对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位3张，诊疗科目为内科；业务用房面积68平方米。 （二）人员自查状况：我所现有医师2名，护士1名，均取得相关执业资格并注册，同时在莲湖区卫生局备案，属合法行医，开业一年来，从未多范围注册开展执业活动或非法出具过医学证明书；从未使用未

25、取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业；所属医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏对外公开。 （三）诊疗范围的自查：我所是莲湖区卫生局批准建立的一所个体全部制的医疗服务机构，注册执业范围是内科疾病的诊疗，自成立以来，严格依据相关制度法规行医，全部医疗活动都在内科诊疗范围之内，从不进行与执业范围不相关的诊疗活动，从未超出核准登记的执业范围，从未以任何形式发布医疗广告，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，无对内对外承包或出租状况，从未片面追求经济利益而违法开展业务范围以外的诊疗活动。 （四）提高

26、服务质量：依据卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实状况，确保医疗平安和服务质量，不断提高服务水平。 （五）院内交叉感染管理状况：院内感染以及交叉感染是我所防范的重点，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。 （六）固体医疗废物处理状况：对全部医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五

27、防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。 （七）一次性使用医疗用品处理状况：全部一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由西安市医疗废物集中处置中心（西安市卫达实业进展有限公司）收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等状况。全部操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。 （八）医疗文书的自查，医疗文书不仅是日常医疗大事的真实记录，而且具有法律效力，在爱惜患者的医疗平安以及诊所行医合法性和自我爱惜方面发挥者重要的作用，所以，对于我所的日常医疗文书必需进行规范化，严格依据卫生部有关医疗文书书写的规章来写，并在全体员工之间进行沟通，对于不清楚的地方，准

28、时到西安市中心医院和交大医学院附属医院向相关专家教授请教，通过此次的.自查活动，使得全部医务人员的医疗文书书写全部符合国家及西安市的相关标准。 （九）疫情管理报告状况：我所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报状况发生。 （十）药品管理自查状况：经查我所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品，严格对比医院管理评价指南（2008）年版和陕西省关于卫生所评审的有关标准，全体医务人员针对执行岗位职责制度、诊疗标准及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查，并向莲湖区卫生局提交自查报告。

29、 三、存在问题 一是由于经费不足，有些医疗设备得不到准时修理或更新，确定程度上影响了相关业务的深化开展；二是有阅历的高级专业技术人员缺乏，业务人员到上级医疗机构进修的机会不多，学问更新的周期长，确定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。 我所确定以此次“以病人为中心”医疗平安百日专项检查活动为契机，进一步深化开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医疗管理活动，强化管理措施，优化人员素养，求真务实，开拓创新，不断提社区高医疗服务质量和技术服务水平，为创建“平安诊所、和谐莲湖”做出自己应有的贡献。 医疗平安自查报告5 xx县卫计局卫生监督所： 为加强我们门诊部平安管理，防范各类医疗事故的发生

30、，为了保障人民群众生命及财产平安，我门诊依据“医疗质量管理年”活动方案的要求，对我门诊医疗平安工作进行认真自查，现将自查状况汇报如下： 一、高度重视，加强领导。 中心领导班子极为重视，准时召开动员大会，开展医疗平安教育培训，提高全体医务人员平安意识。同时成立了以曹全德主任为组长的领导小组，各相关科室负责人为成员的领导小组，分工明确，认真逐项进行检查，确保检查不走过场。 二、完善制度，强化落实 为使自查工作落到实处，中心实行以下措施：一是认真贯彻卫生法律法规，建立健全各项规章制度，将医疗管理、医疗平安、医疗规范等核心制度进行强化培训，确保各项制度落实到位；二是建立医疗纠纷防范和处理机制，完善报告

31、制度。准时处理和妥当解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉的，未依据规定准时上报的要追究科室负责人的责任；三是落实医疗平安责任制。依据平安工作“从上到下，一级抓一级，从下到上，一级保一级”的原则，层层 落实，具体到人。 三、全面检查，消退隐患 中心检查小组对重点科室、重点环节的医疗平安开展大检查，查找漏洞准时补救，防患于未然。一是检查临床科室。临床科室专业队伍稳定，急救设备氧气瓶安放在储存室里使用不便利，今后将配备两个氧气袋，一个放在注射室，另一个放在接种室，放在使用便利而小孩不易接触的地方。急救药品缺少不利于抢救，近日配备齐抢救药品，分放在注射室和接种室。二是检查药房。药房布局、设

32、施和工作流程合理、管理规范，能为患者供应平安、准时、有效的药学服务，中药确保不生虫、霉变，西药确保不过期，定期检查，确保正规进药渠道，另外易过敏的青霉素和头孢类针剂已暂停使用，部分药品已退回；三是检查消毒供应室。消毒供应室工作流程合理、符合预防和把握医院感染的要求；四是检查护理管理工作。严格依据护士条例规定实施护理管理工作、制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证明施；五是检查院感管理工作。中心成立交叉感染管理领导小组，经常对有关人员进行培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录

33、，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范；六是强化提高服务质量。依据卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案；定期检查、考核各项规章制度和各级 各类人员岗位责任制的执行和落实状况，确保医疗平安和服务质量，不断提高服务水平。 通过此次专项检查行动，中心对查出的问题立刻进行整改，并实行相关措施加以规范。此举不但进一步增加了全体医护人员的医疗平安意识，规范了医疗行为，同时也改进了医疗平安管理，提高了医疗服务质量，实现了为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗卫生服务的目标。 石屏协和医院 20xx年06月14日 医疗平安自查报告6 为加

34、强医疗平安管理，贯彻落实各项规章制度和法律法规，强化医务人员质量平安意识，不断规范诊疗行为，巩固医疗质量万里行活动成果，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产平安，依据卫生局转发的文件“关于进一步加强医疗机构医疗平安管理的通知”的要求，我中心医疗平安领导小组于20xx年7月10日下午召开了由各站站长、护士长参加的进一步加强医疗平安管理特地会议，传达了文件精神，并组织对中心及下设的五个社区卫生服务站进行了全面的医疗平安工作自查自纠，现将自查状况汇报如下： 一、加强领导，认真组织支配 为使该项工作顺当开展社区卫生服务中心成立了医疗平安管理工作领导小组。切实提高对医疗平安工作重要性的熟识，加强组织领

35、导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理；要明确科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，全权负责科室医疗平安，将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗平安、人人落实医疗平安的良好局面。 二、自查状况 1、机构管理自查：中心及各站均有卫生局下发的机构执业许可证，且均在有效期内使用。能严格依据执业许可范围内行医，无跨范围执业状况，无对外承包及出租科室。 2、人员自查：共有人员53人 3、消毒及院内感染管理状况： 建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄露处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点部位开展消毒效果监测，配置消毒液

36、标签标识清晰、完整、规范。 对全部医疗废物进行分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识、污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。 4、一次性使用医疗用品处理状况：全部一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗废物集中处理中心收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖等状况。 5、医疗文书自查状况：能够严格依据卫生部有关医疗文书书写规范书写，基本信息填写齐全，诊断与用药全都， 药品剂量、品名、规格、数量、用量、用法、核对、调配等规范、精确。现已全部使用国家和山东省基本药物名目药品。 6、医务人员临床用药和关心检查

37、合理、规范 认真贯彻落实处方管理方法、抗菌药物临床应用指导原则、医院处方点评管理规范（试行）、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知和威海市卫生局关于进一步做好临床检验结果互认工作的通知等有关文件，乐观推动合理检查、合理用药。 认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药准时予以干预。 依据抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，实行切实措施推动合理用药工作。 7、医疗纠纷处理准时有效，医患关系和谐 依据省卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的看法，改进服务态度，加强医患沟通，建立和完善医患沟通的制度体系；乐

38、观开展平安医院建设，为医患双方制造良好的诊疗环境；认真贯彻落实卫生部、国家中医药管理局医院投诉管理方法（试行），建立患者投诉管理机制，中心及各站 设立特地看法箱、投诉电话，中心设专人分管接受、处理患者和医务人员投诉，准时有效化解冲突纠纷，持续改进医疗质量，全年共接患者投诉3起，经沟通全部达到满意解决。 三、存在上述问题的缘由： 1、人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗和超范围执业现象较为突出。 2、个别医务人员专业技术水平有待提高，责任心有待进一步加强，致使门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。 3、“三基三严”的培训时间不足，力度不够强。 四、整改措施 1、加强领导，健全制度，确保此

39、次专项整治工作的圆满完成。 2、严格执行核心制度和诊疗规范，不断提高医疗质量平安管理水平。要严格执行各项医疗核心制度、护理工作“三查七对一留意”制度，建立健全疾病诊疗、护理常规和技术规范，制定并落实岗位职责。狠抓医务人员“三基三严”训练，广泛开展临床医疗、护理、医技、院感和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，做到人人生疏医疗卫生法律法规和规章制度，人人把握岗位基础学问、基本理论和基本技能， 人人留意医患沟通、防范医疗风险，自觉做到依法行医、规范服务。要制定完善加强医院平安管理的制度措施，强化对医务人员、实习进修人员、返聘人员等的平安教育和管理，严格处方权授予的标准程序，坚决杜绝违反医疗操作常规

40、行为的发生，把医疗质量和平安管理的各项工作措施扎扎实实落到实处。 3、有效防范和处理医患纠纷，乐观构建和谐医患关系。要认真贯彻落实卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的看法，进一步完善医患定期沟通制度、分级预警和投诉处理制度、医疗服务信息公开制度、医患沟通评价制度、医疗平安大事报告机制和应急处置机制等，一是要深化“以病人为中心”的服务理念，加强对医务人员的医德医风教育，做好对患者及其家属的健康教育和沟通指导，敬重关怀疼惜患者，增进医患信任。医务人员要自觉遵守道德行为规范，语言文明，态度和气，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者供应人性化的医疗卫生服务。二是准时公布医疗服务信息、医疗服务价格、医疗服务

41、费用，增加医疗服务透亮度。三是要建立医患沟通评价制度，将医患沟通作为常规项目，纳入医疗质量考核和医护人员定期考核内容，高度重视患者举报和投诉，处理率要达到100%，对不合理的医患沟通形式应准时干预，对因沟通不准时、制度落实不到位造成严峻后果的，要对责任科室和责任人进行追究。四是对医患冲突和纠 纷实行分级预警机制，并制定医疗平安大事的应急处理预案。一旦发生医疗平安大事，立刻启动处置预案，乐观有效应对，尽可能消退医疗平安大事的不良影响，同时，做好大事调查处理工作，认真查找大事的性质、缘由，制定并落实有针对性的改进措施。 4、严格执行医疗质量平安大事报告制度，建立医疗平安责任追究机制。不得瞒报、漏报

42、、谎报、缓报。对发生重特大医疗质量平安大事或存在严峻医疗质量平安隐患的医疗机构负责人，进行医疗质量平安告诫谈话，并依法对相关责任人进行严峻处理。 5、针对存在的问题，责任到人，逐条订正。如对无证人员调离医疗岗位，责令其加强学习与培训，持证上岗。 医疗平安自查报告7 在医院的领导重视下，针对当前某些医疗单位存在的不良医疗行为，全院进行了全面的自查自纠的工作检查。检验科对科内的管理、质量、平安、服务等方面进行了全面的自查自纠检查。经过三天的自查自纠，对比相关的医疗规章制度，发觉了一些存在的隐患，制定了相关的措施。简要总结如下： 1、标本质量状况 大部分标本合格，不合格标本有拒收记录及重抽处理。存在

43、问题：与护理部及各区护理沟通不够充分，要更加全面和准时地反映抽血中存在的质量问题。措施：季度将相关的标本质量以表格的形式向护理部反映，以促进检验前质量的改进。 2、室内质量把握全部开展项目都能坚持每天进行室内质量把握，有记录，对失控点有分析，有处理。质量把握良好。 3、室间质量把握能按年度参加佛山市、广东省、卫生部的各类项目的室间质量。有记录及反馈分析，有质量负责人的严格把握。同类分析仪器有测定数值的定期比对，数据显示，不同分析仪器间测定结果在合理的可接受范围内。 4、危急值报告制度 各试验室都能认真执行，有记录及处理。存在问题，发觉1例假性危急值处理不当。措施：加强工作人员业务力气的学习及培

44、训，不断提高其自身专业力气。对危急值的处理及报告进行规范及贯彻。要求人人过关。 5、对危险品、平安用电、火灾隐患进行清查。危险品进行上锁管理，有使用登记。未发觉用电、电器使用平安隐患。未发觉潜在的火灾隐 患。消防器材合格并按要求存放。 6、服务力气 能按时发报告，检验报告准时率达95%。服务满意度达90%。评分为时84分。服务水平和质量仍要不断提高。加强思想及职业道德教育，树立行业新风，创建文明服务窗口。 本次自查自纠检查，对提高我科检验质量有很大的促进作用，对保障医疗平安，消退医疗隐患有着乐观的意义。 医疗平安自查报告8 一、健全组织、完善制度 成立了医院医疗废弃物管理小组，明确了职责任务。

45、制定了医疗废弃物管理制度、专用运输工具的消毒制度、医疗废弃物收集人员个人防护制度，医疗废弃物专职收集人员职责。医疗废物转移交接本。保障医疗废弃物平安处置的正常运行。 二、分类收集管理 分类收集规范，严格医疗废弃物分类收集（感染性废物、传染性废物、损伤性废物、传染损伤性废物），杜绝医疗废弃物与生活垃圾混装。将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。医疗废物达到3/4满时，做到有效封口，贴上标签。传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并准时密封、贴上标签。 三、收集转运及专业人员管理 运输医疗废物专职人员在运输时，

46、必需穿戴防护服、口罩、帽子、手套、防护鞋等，运输医疗废物人员每天按规定的时间、路线运输至暂存地。收集转运医疗废弃物时，使用指定电梯，禁载人和运输医疗废物同时进行，电梯运输医疗废弃物后要立刻进行消毒处理。运输车辆运输结束，准时清洁消毒。 四、暂存设施及医院医疗废物暂存地 医院暂存点的警示标识清楚、交接记录完整、消毒记录准时。接受有效氯消毒剂进行浸泡或喷雾消毒。 医院医疗废物暂存点有专人管理，有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。对医疗废物时间、去向、经办人签名等内容进行登记，登记资料保存3年。 医疗平安自查报告9 为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医平安，依据市局要求，20xx年xx月xx号上午，我院医务科组织相关人员对本院及辖区卫生气构医疗平安隐患进行突击检查，现将检查状况报告如下： 一、存在的问题 1、医疗文书书写欠规范，个别村卫生室存