医疗机构效验申请书【优秀5篇】.docx

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1、医疗机构效验申请书【优秀5篇】医疗机构校验申请书 篇一 xxx卫生局： 本人姓名xxx，性别男。现年xxx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx（学校）xxx（系专业），xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。 本人拟于xxx（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方米，并购置了xxxxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。

2、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。 xxx 20xx年xx月xx日 医疗机构校验申请书 篇二 申请单位： （章） 法定代表人： （章）（主要负责人） 登记号： （医疗机构代码） 申请日期： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会制 附表1411 填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水

3、。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、登记号（医疗机构代码）：填写医疗机构执业许可证登记号。 8、申请日期：指申请书上交卫生行政部门的日期。 三、附表142医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫

4、生计生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 四、附表143诊疗科目填写要求： 21、在

5、诊疗科目代码前的口前用划“”方式填报。 22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目： 未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 23、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 24、诊疗科目解释： 预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等； 全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务； 小儿外科：医

6、疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目； 职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目； 特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等； 介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。 五、附表144人员情况填写要求： 25、在每项空格中填写相应项目的人数。 26、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的

7、职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 27、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。 29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员

8、”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、 接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 30、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 31、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 六、附表145仪器设备

9、情况填写要求： 33、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 七、附表146上一年度业务工作概况填写要求： 34、出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 35、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。 36、实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 （即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时

10、亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。 37、实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 38、出院者占用总床日数；指出院者住院日数的总和。 39、出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 40、床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 41、床位使用率（%）计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 42、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（

11、元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 43、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 44、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日 八、附表147提交文件、证件和上级主管部门意见填写要求： 45、申请执业登记提交文件、证件表内只填写“见目录”，具体内容另附。 46、按下列顺序填写： 1、医疗机构执业许可证副本及复印件； 2、校验期内年度工作总结； 3、诊疗科目、床位（牙椅）等

12、执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况； 4、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况； 5、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况； 6、特殊医疗技术项目开展情况； 7、医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数（医师、护士）关系对应表； 8、各科室卫生技术人员名录； 9、新购进大型医用设备的大型医用设备配置许可证和大型医用设备上岗人员技术合格证复印件； 10、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件，如放射诊疗许可证、母婴保健技术服务执业许可证、人类辅助生殖技术批准证书等； 11、资信证明； 12、卫生计

13、生行政部门规定提交的其他材料。 47、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写。 九、附表148、149、1410均由登记机关填写。 医疗机构效验申请书 篇三 医疗机构名称申请书(章) 法定代表人(章) （校长官） 注册号， （医疗机构代码） 申请日期、年份及日期 中华人民共和国卫生部 填写表格的说明 1、 本表供医疗机构向医疗机构登记机关申请核验。 2、 表1医疗机构代码按照卫生部卫生部关于签发医疗机构（组织）代码分类证书的第117号通知的有关规定填写。 3、表1中的成员关系只能用括号中的一个数字填充。 4、 表1所有权表单的分类性质只能用括号中的一项填写。 5

14、、 表1与表4相同。 6、 表一法定代表人医疗机构为法人的，填写法定代表人姓名；非法人的，填写主要负责人的姓名。 7、 表格2须于诊断及治疗科目编号前以号填妥。 8、 表2某一级学科设置二级学科（专科组）的医疗机构，应当填写所列二级学科；未划分二级学科（专科组）的，只填写一级诊断治疗学科。如只就某一科目提供门诊服务，则须在备注栏内注明门诊字样。 9、 表2中，只有开展专科疾病诊疗的机构才应填写专科疾病诊疗科目，并在备注栏中注明专科名称。例如，颈椎病专科医生应填写骨科，并在备注栏中注明颈椎病专科医生。 10、 表3中每个空白处填写相应项目的人数。 11、 表3:经理；各级医疗机构负责人、职能部门

15、经理除会计人员外，按职称划分为经理。 12、 表3康复治疗师是指从事运动治疗、职业治疗、言语治疗、物理因素治疗和传统康复治疗的康复治疗师。 13、 表4一般设备按医疗机构基本标准中医疗设备标准逐项填写。 14、 出院患者平均住院日计算公式见表5: 出院人士所占用的天数 出院病人人数 15、 表5:换床次数计算公式: 出院病人人数 平均开放床位数 16、 表5床位数计算公式: 实际占用总卧床天数 实际开放床位天数 17、 表5:门诊平均医疗费用计算公式(元): 上一年度门诊医疗费用合计(元) 上一年度的总门诊量 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查费和治疗费等门诊收入。 18 。 。表5:出院人

16、均住院费(元)计算公式: 出院患者上一年度住院总费用(元) 上一年的总排放量 住院医疗费用包括住院费、药费、手术费、检查费等。 19、 出院患者日均住院费(元)计算公式见表5: 平均每输出 住院医疗费用(元) 出院病人的平均住院时间 医疗机构校验申请书 篇四 xx卫生局： 兹证明同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例及医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况：xxxxxxxx。 特此证明 人事主管部门（章）xx

17、x 上级主管部门（章）xxx xx年xx月xx日 医疗机构校验申请书 篇五 尊敬的渑池县卫生局领导： 您好！ 本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XX XX年XX月毕业于XX学校，XX系专业 XX文化程度xxxxx，于XX年XX月XX日取得医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。 本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元。设置诊所执业地址位于占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，其中业务用房面积XX平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员XX名，具备：口腔医学执业助理医师专业技术资格。 申请人：xxx 20xx年xx月xx日12