工程质量终身责任承诺书15篇.docx

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1、工程质量终身责任承诺书15篇工程质量终身责任承诺书1 本人承诺在该工程建设过程中确定认真履行下列相应职责，并对施工质量担当相应终身监理责任。 1、严格依据资质等级和业务范围担当监理任务，不转让监理业务，不担当与施工单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位有隶属关系或其他利害关系的工程监理业务。 2、 严格按规定配备现场监理部关键岗位人员，并确保全部人员到岗履职。 认真编制监理方案，方案中应明确质量要求和标准。 3、认真审查施工单位的质量保证技术措施，在施工的过程对施工质量进行严格监督检查。 4、严格依照法律、法规及有关技术标准、经施工图审查机构审查合格并加盖了专用章的设计文件和监理合同商定对

2、施工质量实施监理，担当质量监理责任。并关心业主组织好图纸会审与竣工验收和资料归档等工作。对未经监理工程师签字的建筑材料、建筑构配件和设备禁止进场使用。 5、监理工程师严格依据工程监理规范的要求，实行旁站、巡察和平行检查等形式、对工程的建设过程进行监理，并确保全部质量签证准时、真实、精确。准时收集资料并整理归档。 6、发觉施工过程参与工程建设各方责任主体违法、违规和违反工程建设请执行标准行为准时制止，并报告住房城乡主管部门及其工程质量监督机构。 7、其他法律法规规定的职责。 监理单位项目总监（签字或盖章）： _年_ 月_ 日 监理单位法人授权托付书 依据住建部建筑工程五方责任主体项目责任人终身责

3、任追究暂 行方法（建质20_124号）相关规定，现托付我单位员工身份证号： 为 （工程名称）监理单位项目总监，代表本单位认真履行项目负责人相应职责，并对施工质量担当相应终身质量责任。 法人（签字或盖章）：_ 被托付项目总监（签字或盖章）：_ 托付单位或 公司盖章：_ _年 _月 _日 工程质量终身责任承诺书2 工程名称： 本人承诺在工程建设过程中和建筑物设计使用年限内，对工程质量担当监理责任。在该工程建设过程中认真履行下列职责： 1.严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程监理合同所规定的责任和义务。 2.严格依照法律法规、有关技术标准、审查合格的施工图设计文件和监理合同进行监理。 3

4、.认真组织编制监理规划，审批监理实施细则。严格按规定配备现场监理人员，并确保监理人员到岗履职。 4.督促监理工程师严格依据工程监理规范的要求，严格执行见证取样制度，实行旁站、巡察和平行检验等形式，对工程的建设过程进行监理。发觉施工过程中责任主体有违法违规和违反工程建设强制性标准行为的，准时制止，拒不整改的报告工程质量监督机构。 5.组织审核分包单位资格；审查施工组织设计、（专项）施工方案；审查施工单位人员资格；签发各类应由总监理工程师签署的文件，不找人代签。 6.组织检查施工单位现场质量管理体系的建立及运行状况； 组织审查和处理工程变更。 7.组织验收分部工程，组织审查单位工程质量检验资 料；

5、审查施工单位的竣工申请，组织工程竣工预验收，组织编写工程质量评估报告，参与工程竣工验收。 8.参与或协作工程质量平安事故的调查和处理。 9.组织编写监理月报、监理工作总结，组织整理监理文件资料。 10.法律法规及标准规范规定的其他质量责任。 本承诺书一式四份，一份在办理监督手续时提交质量监督机构，一份在建设工程竣工验收合格后与档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份交建设单位，一份监理单位留存。 监理单位（公章）： 年 月 日 工程质量终身责任承诺书3 本人受单位（法定代表人_）授权，担当_工程项目的建设单位项目负责人，对该工程项目的建设工作实施组织管理。本人承诺在工程质量管理中将严格执行以下

6、规定，并对设计使用年限内的工程质量依法担当终身责任。 1.按规定进行招标，并将工程发包给具有相应资质的单位，不肢解发包工程。 2.准时向勘察、设计、施工、工程监理、检测等单位供应真实、精确、齐全的原始资料。 3.不任意压缩合理工期，不明示或者示意勘察、设计、施工、检测单位违反工程建设强制性标准。 4.不使用未经审查合格的施工图设计文件，不擅自修改设计文件。 5.按规定办理工程质量监督手续、施工许可证。 6.保证甲供材料、设备符合设计文件和合同要求。不明示或者示意施工单位使用不合格的建筑材料、建筑构配件和设备。 7.按规定组织竣工验收和移交建设项目档案，不签署虚假文件。 8.严格执行国家有关法律

7、法规及标准规范规定的其他工程质量行为。 承诺人签字：_ 身份证号：_ 签字日期：_年_月_日 鉴证人：_ _年_月_日 工程质量终身责任承诺书4 工程名称 阜阳市晨光工贸有限公司8#车间、7#非成套集体宿舍 施工许可证编码 建设单位名称 安徽省阜阳市晨光工贸有限公司 本人严厉承诺，在该工程建设过程中，严格依据法律法规、有关技术标准、经施工图审查机构审查合格并加盖了专用章的设计文件和工程承包合同进行监理，认真履行以下职责，对工程质量事故或质量问题担当终身质量监理责任，并接受住房城乡建设主管部门依法依规进行的责任追究和惩处。 1、严格依据资质等级和业务范围担当监理任务，不转让监理业务，不担当与施工

8、单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位有隶属关系或其他利害关系的工程监理业务。不允许其他单位或个人以本单位名义承揽监理业务。 2、严格按规定配备现场监理部关键岗位人员，并确保全部人员到岗履职。 3、认真编制监理实施细则，明确质量要求和标准，确保针对性和实效性。认真审查施工单位的质量保证技术措施，在施工的全过程对施工质量进行严格监督检查。 4、严格依据工程监理规范的要求，实行旁站、巡察和平行检验等形式，对工程的建设过程进行监理，并确保全部质量签证准时、真实、精确。 5、发觉施工过程参与工程建设各方责任主体违法违规和违反工程建设强制性标准行为准时制止，并报告住房城乡建设主管部门及其工程质量监督

9、机构。 6、准时收集资料并整理归档。 7、严格履行其他法律法规规定的职责。 总监理工程师姓名 承诺人签名： 年 月 日 身份证号 34210119731XXXX035 执业资格证书号 0095968 注册专业 房建 执业印章号 工程质量终身责任承诺书5 建设单位： 工程名称： 承诺单位 承诺人 签名 日期 单位法人 身份证号 技术负责人 身份证号 项目负责人 身份证号 注册建筑师 身份证号 注册结构 工程师 身份证号 其他责任人 （专业） 身份证号 其他责任人 （专业） 身份证号 其他责任人 （专业） 身份证号 变更责任人 （岗位、专业） 身份证号 变更责任人 （岗位、专业） 身份证号 本人承

10、诺在该工程建设过程中确定认真履行下列相应职责，并担当相应终身质量责任。 1、严格依据核定的工程设计资质等级和业务范围开展设计业务，不越级和超范围设计或以其他工程设计单位的名义承揽设计业务，不允许其他单位或个人以本单位的名义承揽设计业务，依法签订工程设计业务合同，不转包或违法分包所承揽的设计业务。自觉执行国家规定的工程设计收费标准，坚决杜绝恶性压价竞争。 2、确保供应的设计文件经过严格的内部审核校对程序，相关的签字、盖章手续齐全，符合国家规定的文件编制深度要求，并准时将设计文件及相关资料归档保存。 3、严格依据工程建设强制性标准和相关工程建设规范、标准进行设计。施工图设计严格按批准的初步设计文件

11、进行，决不超规模、超标准设计。拒绝未经现场见证的勘察成果，不依据未经现场见证的勘察成果进行设计。 4、严格执行施工图设计文件审查制度。未经施工图审查机构审查合格并加盖审查机构专用章的图纸，不交付相关单位使用。对施工图审查机构提出的审查看法的修转变更，一律体现在加盖有审查机构专用章的设计图纸上。 5、向相关单位供应加盖有设计单位出图专用章、执业人员印章和审查机构专用章的合法有效的施工图纸。按规定向施工单位和监理单位做好设计交底，乐观做好设计后续服务。 6、严格依据相关规定进行设计变更。涉及到建设规模、行业标准、工艺流程等重大变更，须由建设单位报原初步设计审批机关批准后才进行设计变更修改。涉及到工

12、程建设强制性标准、地基基础和主体结构平安性等方面的变更，须经原施工图审查机构审查合格，并加盖审查机构专用章。全部的设计变更均体现在加盖有审查机构专用章的设计图纸上。不向建设单位和施工、监理单位供应未加盖有审查机构专用章的设计变更图纸，也不用设计变更通知单替代设计图纸的变更修改。 7、准时将设计图纸及相关原始资料归档保存。参与竣工验收时，以加盖施工图审查机构审查专用章的设计图纸作为验收依据。 8、其他法律法规规定的职责。 本承诺书一式三份，一份在建设工程领取施工许可证时提交住房城乡建设主管部门，一份待建设工程竣工验收合格备案后与档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份保存于各自责任主体单位备查。

13、 法人代表签章：xx 20xx年 x月x日 工程质量终身责任承诺书6 本人承诺在该工程建设过程中确定认真履行下列相应职责，并对施工质量担当相应终身监理责任。 1、严格依据资质等级和业务范围担当监理任务，不转让监理业务，不担当与施工单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位有隶属关系或其他利害关系的工程监理业务。 2、严格按规定配备现场监理部关键岗位人员，并确保全部人员到岗履职。 3、认真编制监理方案，方案中应明确质量要求和标准。认真审查施工单位的质量保证技术措施，在施工的.全过程对施工质量进行严格监督检查。 4、严格依照法律、法规以及有关技术标准、经施工图审查机构审查合格并加盖了专用章的设计文

14、件和监理合同商定对施工质量实施监理，担当质量监理责任。并关心业主组织好图纸会审与竣工验收和资料归档等工作。对未经监理工程师签字的建筑材料、建筑构配件和设备禁止进场使用。 5、监理工程师严格依据工程监理规范的要求，实行旁站、巡察和平行检验等形式，对工程的建设过程进行监理，并确保全部质量签证准时、真实、精确。准时收集资料并整理归档。 6、发觉施工过程参与工程建设各方责任主体违法违规和违反工程建设强制性标准行为准时制止，并报告住房城乡建设主管部门及其工程质量监督机构。 7、其法律法规规定的职责。 监理单位项目总监（签章） 年 月 日 监理单位法人授权托付书 依据住建部建筑工程五方责任主体项目负责人质

15、量终身责任追究暂行方法（建质【20xx】124号）相关规定，现托付我单位员工 （身份证号： ）为 （工程名称）监理单位项目总监，代表本单位认真履行项目负责人相应职责，并对施工质量担当相应终身监理职责。 法人：（签章） 被托付项目总监：（签章） 托付单位或公司盖章： 年 月 日 附件：监理单位项目总监具体信息一览表 工程名称： 本承诺书、授权托付书一式三份，一份在建设工程质量监督手续时提交监督机构，一份待建设工程竣工验收合格备案后移交城建档案管理部门，一份保存于各自责任主体单位备查。 工程质量终身责任承诺书7 本法定代表人承诺： 本单位对慈溪市白沙路街道隆兴文化中心文艺培训楼工程认真履行下列职责

16、，并担当该工程相应质量终身责任。 一、严格依据资质等级和业务范围担当检测任务，不转让转包检测业务；与建设单位签订书面托付合同，并依据合同开展检测业务。 二、认真编制检测方案，明确质量要求和执行标准，并报工程质量监督机构登记。 三、从事本工程检测业务的检测人员均具有相应资格，出具的检测报告审核、签章手续齐全，不伪造检测数据，出具虚假检测报告或者结论。本单位对其检测数据和检测报告的真实性和精确性负责。 四、依据国家有关法律法规和工程建设强制性标准实施工程质量检测，对发觉的.违法违规和违反工程建设强制性标准行为以及检测不合格事项准时通告工程项目建设、监理单位并报告工程质量监督机构。 五、本单位严格执

17、行档案管理制度。工程资料收集真实、精确完整，签章手续齐全。单独建立检测结果不合格项目台账。 六、若本单位未切实履行以上质量责任承诺，愿依照国家、省市法律法规接受惩处并担当相应责任。 七、本单位在本工程项目担当了下列检测业务： （单位公章）法人代表签章： xxxx年xx月xx日 工程质量终身责任承诺书8 建设单位项目负责人工程质量终身责任承诺书工程名称：清水入江一期工程-纸坊泵站至江夏污水处理厂污水转输工程 本人承诺在该工程建设过程中和建筑物设计使用年限内，对工程质量担当全面责任。在工程建设过程中认真履行下列职责： 1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。 2

18、、将工程发包给具有相应资质等级的施工、监理、勘察、设计、检测和施工图审查等单位，不将建设工程肢解分包。对按规定必需招标的严格依法依规进行招标，不迫使承包方以低于成本价竞标，不任意压缩合理工期。 3、向勘察、设计、施工、监理、检测和施工图审查等单位供应真实、精确、齐全的建设项目相关的原始资料。 4、将勘察、设计文件送有资质的审查机构进行审查，准时向施工现场供应审查合格并加盖了审查专用章的勘察、设计文件及审查看法。工程有变更的按规定程序办理相关手续，重大设计变更送原审查机构审查合格后再实施。 5、严格遵守基本建设程序，在开工前办理质量监督手续，领取施工许可证。 6、不明示或示意勘察、设计、施工、检

19、测等单位违反工程建设强制性标准或使用不合格的建筑材料、建筑配件和设备，降低工程质量。 建设单位(公章)： 承诺人： 年月日 工程质量终身责任承诺书9 本人受xx单位（法定代表人xx）授权，担当xx工程项目的监理单位项目负责人，对该工程项目的建设工作实施组织管理。本人承诺在工程质量管理中将严格执行以下规定，并对设计使用年限内的工程质量依法担当终身责任。 1、在资质等级许可的范围内担当工程监理业务。不以其他工程监理单位的名义担当工程监理业务，不转让工程监理业务。 2、按规定时间落实领导带班制度，按规定在相关监理文件上签字，并依据注册人员规定在相关监理文件上盖注册章。 3、不与施工承包单位以及建筑材

20、料、建筑构配件和设备供应单位有隶属关系或者其他利害关系，并按规定实行回避制度。 4、组织编制监理规划或监理实施细则，建立（关键工序、重点环节、重点部位）旁站制度、巡察制度和平行检验制度。配备必要检测设备，明确符合资格的专业监理工程师、监理员和见证人员。 5、依据有关技术标准、设计文件和建设工程承包合同及监理规划（实施细则）实施监理，严格落实未经监理工程师签字，建筑材料、建筑构配件和设备不得在工程上使用或者安装。 6、按规定参加地基、基础、主体和工程竣工验收，不签署虚假文件。 7、严格执行国家有关法律法规及标准规范规定的其他工程质量行为。 承诺人签字： 身份证号： 注册执业资格： 注册执业证号：

21、 签字日期：20xx年xx月xx日 鉴证人：xxx 20xx年xx月xx日 工程质量终身责任承诺书10 秦集镇农夫安置小区项目工程总承包（勘察、设计、选购、施工） 施工许可证编码 建设单位名称 蚌埠禹会建设投资有限责任公司 本人严厉承诺在工程建设过程中和建筑物设计使用年限内，认真履行下列职责，对工程质量担当全面责任。 1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。 2、将工程发包或托付给具有相应资质（资格）的施工、监理、勘察、设计、施工图审查机构和检测等单位，不将建设工程肢解发包，不迫使承包方以低于成本价竞标，不任意压缩合理工期（周期）。 3、向勘察、设计、施工、

22、监理、施工图审查机构和检测等单位供应真实、精确、完整的.与建设项目相关的原始材料。 4、将勘察、设计文件报送具有相应资格的审查机构进行审查，准时向施工现场供应经审查合格的勘察、设计文件。存在勘察设计变更的，严格执行勘察设计变更管理相关规定。 5、严格遵守基本建设程序，在开工前办理质量监督手续，领取施工许可证。 6、不明示或示意勘察、设计、施工、检测等单位违反工程建设强制性标准或使用不合格的建筑材料、建筑配件和设备，降低工程质量。 7、工程竣工后，按规定组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行验收，并接受工程质量监督机构的监督。在工程验收合格十五日内，办理竣工验收备案手续。 8、准时整理文件资料

23、，建立健全工程项目档案，并自竣工验收后三个月内向城建档案管理部门移交建设项目档案。 9、督促勘察、设计、施工、监理等有关单位落实质量责任，对未实行监理的工程，组织建设单位相关人员履行监理单位职责。 10、法律法规及标准规范规定的其他质量责任。 项目负责人姓名 甘木清 承诺人签名： 年月日 身份证号 340827199011195214 单位职务职称 工程师 工程质量终身责任承诺书11 一、 、将工程发包给具有相应资质等级的施工、监理、勘察、设计、检测和施工图审查等单位，不将建设工程肢解发包，对规定必需招标的工程项目严格依法依规进行招标，择优选择队伍，不迫使承包方以低于成本价竞标，不任意压缩合理

24、工期。对依法分项发包而未指定总包管理的分部分项工程的质量负总责。对规定必需实行监理的工程项目依法托付监理。 、准时办理项目施工图审查和备案、质量平安监督、合同备案、开工平安生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。向施工现场供应经施工图审查机构审查合格并加盖了专用章的施工用图和设计变更等相关设计文件。 、不明示或示意勘察、设计、施工、检测等单位违反工程建设强制性标准或使用不合格的建筑材料、建筑配件和设备，降低工程质量。 、工程竣工后，组织勘察、设计、监理、施工等有关单位进行验收，并接受工程质量监督机构监督。阅历收合格的工程项目方交付使用，并在工程验收合格十五日内，办

25、理竣工验收备案手续。 、准时整理文件资料，建立健全工程项目档案，并自竣工备案后三个月内向城建档案管理部门移交建设项目档案。 、其他法律法规规定的职责。本承诺书一式三份，一份在建设工程领取施工许可证时提交住房城乡建设主管部门，一份待建设工程竣工验收合格备案后与档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份保存于各自责任主体单位备查。 法人代表签章： 年月日 二、 建设单位： 工程名称： 本人承诺在该工程建设过程中确定认真履行下列相应职责，并担当相应终身质量责任。 1、严格依据核定的工程勘察资质等级和业务范围开展勘察业务，不越级和超范围勘察或以其他工程勘察单位的名义承揽勘察业务，不允许其他单位或个人以本

26、单位的名义承揽勘察业务，依法签订工程勘察业务合同，不转包或违法分包所承揽的勘察业务。自觉执行国家规定的工程勘察收费标准，坚决杜绝恶性压价竞争。 2、严格执行工程勘察标准和工程勘察现场见证制度，坚决杜绝偷工减料、弄虚作假，不供应虚假的勘察成果资料。 3、在勘察过程中准时整理、核对工程勘察工作的原始记录，确保取样、记录的真实、精确，不离开现场追记或者补记。 4、确保向业主供应的勘察文件真实、精确，相关的签字、盖章手续齐全，符合国家规定的勘察文件编制深度要求，并准时将勘察报告及相关原始资料归档保存。 5、其他法律法规规定的职责。本承诺书一式三份，一份在建设工程领取施工许可证时提交住房城乡建设主管部门

27、，一份待建设工程竣工验收合格备案后与档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份保存于各自责任主体单位备查。 法人代表签章： 年月日 工程质量终身责任承诺书12 本人承诺在该工程建设中，严格依据现行有关法律、法规、标准、规范要求，增加质量意识，规范质量行为，认真落实质量责任，在工程设计使用年限内自觉担当相应的质量终身责任。 工程名称： 航天水泥厂经济适用房建设项目5#楼 承诺人身份证号： _承诺人所在单位法人身份证号：_ 承诺人注册执业资格：_ 法定代表人（签字）：_ 承诺人注册执业证号：_ 联系电话：_ 承诺人（签字）：_ 联系电话：_ 承诺人所在单位（盖章） _年 _月_ 日 工程质量终身责任

28、承诺书13 本人承诺在该工程建设过程中认真履行下列相应职责，并担当相应终身质量责任。 .严格履行基本建设程序，依据先勘察、后设计、再施工的.原则实施工程建设。 准时办理施工图审查备案、质量平安监督、合同备案等手续，依法领取施工许可证后开工建设。 2. 向施工单位供应经图审合格并加盖专用章的施工用途和设计变更等相关设计文件。 3.不明示或示意设计、施工单位违反工程建设强制性标准，不明示或示意施工单位使用不合格的建筑材料、建筑配件和设备，降低工程质量。 4.工程竣工后，组织勘察、设计、施工、监理等单位，依据法定程序进行验收，并接受工程质量监督机构监督。工程项目未阅历收合格不擅自交付使用，工程验收合

29、格15日内，按规定准时办理竣工验收备案手续。 5.准时整理工程项目档案资料，并依据规定，在建筑工程竣工验收合格之日起3个月内，向工程所在地城建档案管理部门移交工程档案。 6.其他法律法规规定的职责。本承诺书一式四份，一份在建筑工程办理质量监督手续时提交质量监督机构，一份在建筑工程竣工验收备案时提交竣工验收备案机关，一份在工程竣工验收备案后与档案材料一并提交城建档案管理部门存档，一份由各责任主体单位自行保存备查。 法人代表签章： xx年xx月xx日 工程质量终身责任承诺书14 工程名称：XXXXXX工程 本人承诺在该工程建设过程中确定认真履行下列相应职责，在建筑物设计使用年限内担当相应终身质量责

30、任。 1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。 2、工程建设坚持先勘察、后设计、再施工的原则。向勘察、设计、施工、监理、检测和施工图审查等单位供应真实、精确、齐全的建设项目相关的原始材料。 3、将工程发包给具有相应资质等级的施工、监理、勘察、设计、检测和施工图审查等单位，不将建设工程肢解发包，对规定必需招标的工程项目严格依法依规进行招标，择优选择队伍，不迫使承包方以低于成本价竞标，不任意压缩合理工期。对依法分项发包而未指定总包管理的分部分项工程的质量负总责。对规定必需实行监理的工程项目依法托付监理。 4、准时办理项目施工图审查和备案、质量平安监督、合同备案、

31、开工平安生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。向施工现场供应经施工图审查机构审查合格并加盖了专用章的施工用图和设计变更等相关设计文件。 工程质量终身责任承诺书15 本人受单位（法定代表人）授权，担当工程项目的施工单位项目负责人，对该工程项目的建设工作实施组织管理。本人承诺在工程质量管理中将严格执行以下规定，并对设计使用年限内的工程质量依法担当终身责任。 1.在资质等级许可的范围内承揽工程，不以其他施工单位的名义承揽工程，不转包或者违法分包工程。 2.按规定时间落实领导带班制度，按规定在相关施工文件上签字，并依据注册人员规定在相关施工文件上盖注册章。 3.组织编制

32、施工组织设计，建立质量管理人员体系、质量责任制度、教育培训制度、技术交底等项目质量管理制度，明确项目技术负责人、施工质量管理负责人和检验人员。未经教育培训或者考核不合格的人员，不上岗作业。 4.依据工程设计文件和施工技术标准组织施工，不擅自修改工程设计，不偷工减料。选购的设备的符合设计、合同和质量标准。5.依据工程设计要求、施工技术标准和合同商定，组织对建筑材料、建筑构配件、设备和商品混凝土进行检验，未经检验或者检验不合格的，不使用。 6.组织作好隐蔽工程的质量检查和记录，在隐蔽前，准时通知建设单位和建设工程质量监督机构。 7.组织对涉及结构平安的试块、试件以及有关材料，在建设单位或者工程监理单位监督下按规范标准现场取样，并送具有相应资质的质量检测单位进行检测。送检试件不弄虚作假，不篡改或者伪造检测报告，不明示或示意检测机构出具虚假检测报告。 8.按规定参加地基、基础、主体和工程竣工验收，不签署虚假文件。对施工中消逝质量问题的或者竣工验收不合格的建设工程组织返修， 9.严格执行国家有关法律法规及标准规范规定的其他工程质量行为。 承诺人签字： 身份证号： 注册执业资格： 注册执业证号： 签字日期：20xx年xx月xx日 鉴证人：23