医院管理评审标准实施细则.pdf

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1、医院管理医院管理评审标准实施细则评审标准实施细则一、依法执业一、依法执业1.1.11.1.1 依法取得医疗机构执业许可证依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核，按照卫生行政部门核定的诊疗科目定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。执业，医院及科室命名规范。1.1.1.1医医院符合卫生行政部门规定相1.1.1.1.C.1应级别设置标准，获得批准至少正式执业三年以上。按规定按时进行医疗机构年度检1.1.1.1.C.2验，医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。医院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的1.1.1.1.C.3诊疗科目全部相符。医疗机构名称不得对

2、外出借，医疗机构执业许可证不得转让、出借。1.1.1.1.C.4医疗信息发布和医疗广告管理符合法规要求。评审周期内无卫生行政部门查实的1.1.1.1.C.5医疗机构不良行为记录或发生一级主责以院符合卫生行政部门规定相应级别设置标准，C在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开 展 诊 疗活动，按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信上医疗事 故。未发生群体性、组织性违规违纪事件。主管部门对发布医疗信息、医疗息 真 实 可 B1.1.1.1.B.1广告进行监管，对诊疗活动进行靠。全程管理，有检查、分析、反馈。A1.1.1.1.A.1持续改进有成效，所有的医疗机构校验完全

3、符合要求。1.1.1.2 临床和医技科室诊疗科目或项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规1.1.1.2.C.3C临床科室诊疗科目符合卫生行政部门规定的相应级别医院设置标1.1.1.2.C.1准并获得执业许可登 记。一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医技科室、保障科室和部门人员1.1.1.2.C.2编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准，技术准入许可。医技科室实验室项目达到集中设置、统一管理、资源共享。定的标准。B1.1.1.2.B.1主管部门有检查、分析、反馈。A1.1.1.2.A.1持续改进有成效，科室设置和人员配置符合相关标准

4、且满足临床工作需求。1.1.21.1.2 医院开展法律法规教育，有教育评价。医院开展法律法规教育，有教育评价。1.1.2.1 医 院1.1.2.1.C.1有法律法规教育计划、课程安排及相关资料。开 展 法 律C 1.1.2.1.C.2每年开展法律法规全员教育。法 规教育，有教育评价。1.1.2.1.C.3新员工经卫生法律法规教育，考核合格后方可上岗。B1.1.2.1.B.1主管部门对教育实施情况有检查、分析、反馈。A1.1.2.1.A.1持续改进有成效，员工均知晓与岗位有关的法律法规知识。1.1.31.1.3 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，由具备资质的卫生专业技术人员为患者提

5、供诊疗服务，不不超范围执业。超范围执业。1.1.3.1在有卫生技术人员执业资格审核1.1.3.1.C.1与执业准入相关规定。各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合1.1.3.1.C.2卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。1.1.3.1.C.3具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医护技人员指导下执业。1.1.3.1.C.4卫生技术人员（含实习生、研究生、进修 生、规范化培训医生）执业管理资料完整。B1.1.3.1.B.1主管部门对全院卫生技术人员执医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或C符合卫生行政部门

6、相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业 资格 的 研究生、进修人员在上级医A1.1.3.1.A.1师（含护理、医技）指导下执业。业情况有检查与监管。无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。1.1.41.1.4 对外委托服务项目质量与安全实施监督管理。对外委托服务项目质量与安全实施监督管理。1.1.4.1 制订对外委托服务项目管理制度。C1.1.4.1.C.2有主管部门与专人负责对外委1.1.4.1.C.1托服务项目管理，制订项目的遴选、管理等相关制度和办法，有项目评估和监督考核机制。所有项目有合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。1.1.4.1.C.3对

7、服务项目招投标符合规范。1.1.4.1.C.4有年度对外委托服务项目管理的质量安全评估报告。B1.1.4.1.B.1主管部门对服务项目有检查、分析、反馈。A1.1.4.1.A.1持续改进有成效，所有对外委托服务项目管理符合要求。1.1.51.1.5 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。并及时修订完善。定期对员工进行培定期对员工进行培训与教育，训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。觉性。1.1

8、.5.1根各项规章制度的制定、审核、批1.1.5.1.C.1准、发布、修订、作废等有统一的管理规定和管理程序。医院制度符合法律法规、规章规1.1.5.1.C.2范及相关标准，且符合本院实际情况。其中，各级各类员工的岗位职责中，有医德医风的要求。1.1.5.1.C.3有全员岗位职责与行为规范的教育培训。据 法 律 法规、规章规范 以 及 相关标准，结合C本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。定期对员工进行培 训 与 教育，提高员工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制1.2.11.2

9、.1 建立医院内部决策执行机制，建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，实施院长负责制，对重大决策、对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。1.2.1.1 实 行院 长 负 责制，院级领导应把主要精力用于医C实行院长负责制。院领导和职能部1.2.1.1.C.1门管理职责明确，共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题。1.2.1.1.C.2院领导深入科室，开展行政查房。1.2.1.1.C.3院领导定期将工作情况向职代

10、会或全体员工述职，接受员工的评议。1.1.5.1.C.4各部门员工知晓相关的规章制度、岗位职责和履职要求。B1.1.5.1.B.1主管部门对制度建设有自查，有分析。A1.1.5.1.A.1持续改进有成效，制度修订和更新及时。提出院 管 理 工B1.2.1.1.B.1鼓励全体员工参与医院管理，建议和意作，职责范围明确，认真履职。1.2.1.2 有重大决策、重要 干 部 任1.2.1.2.C.2免、重大项C目投资、大额资金使用等事项（三重一大）规1.2.1.2.C.3A1.2.1.1.A.1见。院长充分授权，员工参与医院管理得到体现。1.2.1.2.C.1有执行“三重一大”规定的制度，并执行管理问

11、责制。实施前按制度提交职代会审议通过，并在决议中有记载。相关重大事项事前有论证，按管理权限和规定报批，依医院院务公开的要求予以公示。B1.2.1.2.B.1主管部门有检查与监管。定的制度，A1.2.1.2.A.1全体员工均知晓医院“三重一大”事项。并实施管理问责制。1.2.21.2.2 医院管理组织机构设置合理，医院管理组织机构设置合理，部门职能划分明确，各级管部门职能划分明确，各级管理人员认真履理人员认真履行职责。行职责。1.2.2.1 医院C管理组织机构 设 置 合1.2.2.1.C.21.2.2.1.C.1有组织架构图，医院运行状况与组织架构相符。部门职能划分明确，部门之间管理有沟通与协

12、调。1.2.2.1.C.3各级管理人员知晓本岗位职责，并执行。理，部门职能 划 分 明确，各级管B1.2.2.1.B.1主管领导对所管部门执行情况有检查与监管。根据管理需要，及时调整组织架构和部门职理人员认真A1.2.2.1.A.1履行职责。1.2.2.2 加 强能。1.2.2.2.C.1有目标管理责任制实施方案。1.2.2.2.C.2有指定部门负责效能建设和实施。1.2.2.2.C.3C相关人员知晓本科室（部门）管理责任目标，并落实。全 院各科室（部门）效能建设，实行目 标 管 理责任制。B1.2.2.2.B.1主管部门对目标管理责任制落实有检查与监管。A1.2.2.2.A.1持续改进有成效

13、，实现责任目标，取得良好成效。1.2.31.2.3 建立科室（部门）间沟通与协调机制，履行协调职能。建立科室（部门）间沟通与协调机制，履行协调职能。1.2.3.1 建立沟通协调机制，履行协调职能，提高 工 作 效B1.2.3.1.B.1率。A1.2.3.1.A.11.2.3.1.C.2C建立沟通协调机制，召开多部门工1.2.3.1.C.1作会（如职能部门-临床-护理-医技-后勤等），并有会议记录。每次会议有明确议题和牵头部门，相关工作有落实。牵头部门对相关工作任务执行情况有追踪评价，有反馈。持续改进有成效，科室（部门）对相关工作任务落实到位。1.2.41.2.4 医院与科室领导定期参加管理培训

14、，掌握现行的有关法律、医院与科室领导定期参加管理培训，掌握现行的有关法律、部门规章，部门规章，并能够运用质量管理工具，提高管理水平。并能够运用质量管理工具，提高管理水平。1.2.4.1 医院与科室领导1.2.4.1.C.1医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识及相关技能的培训。定期参加管C理培训，掌握现行的有关 法 律 法规、部门规章，并能够运用质量管1.2.4.1.C.2管理人员均接受管理相关培训，培训时数每人每年12 个学时。相关管理人员能运用质量管理改B1.2.4.1.B.1进的方法及质量管理常用技术工具分析、评估管理问题，提出改进建议。持续改进有成效，管理人员能够运用工具分析解

15、决管理问题。理工具，提A1.2.4.1.A.1高 管 理 水平。1.2.51.2.5 建立医院运行基本统计指标数据库，建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追保障信息准确、可追溯。溯。有明确的部门或人员负责医院1.2.5.1 建立 C1.2.5.1.C.1运行与医疗业务指标数据收集，医院运行与医疗业务指标体系，定期 进 行 分析、检查、根据医院工作需要定期报告。相关部门能够使用适当的方法B1.2.5.1.B.1和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行检查、分析、反馈。基于数据的医院改进管理工A1.2.5.1.A.1持续改进有成效，作。三、人力资源管理三、人力资源管理管理决策能力和水平不

16、断提升。1.3.11.3.1 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人力建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人力资源管理制度。资源管理制度。1.3.1.1设1.3.1.1.C.1设置专职人力资源管理部门，职责明确。1.3.1.1.C.2有人力资源管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。1.3.1.1.C.3人力资源管理制度及规定，有多种渠道公布，方便职工查询。置 人 力 资源 管 理部C门，人力资源管理制度健全。1.3.1.1.C.4全员聘用制度和岗位管理制度与医院发展需求同步实施。B1.3.1.1.B.1部门有定期检查与监管。A1.3.1.1.A.1持续改进有成效，人力

17、资源聘任和管理规范。1.3.1.2 医院有人力资源发展规划、人才梯队建1.3.1.2.C.1设计划和人力资源配置方案，并符合医院功能任务和整体发展规划要求。有人力资源发展规划、C1.3.1.2.C.2医院各类卫生技术人员配置符合人才梯队建设计划和人力资源配置方案，各类1.3.1.2.C.3国家有关规定，并满足临床医疗工作需求。有人力资源配置调整方案与调整程序并得到落实。人员配置及B1.3.1.2.B.1有落实人力资源发展规划的具体其结构适应医院任务需求。措施并得到落实。持续改进有成效，人才梯队建A1.3.1.2.A.1设、人力资源配置符合相关要求，满足医院发展与医疗工作需求。1.3.1.3专1

18、.3.1.3.C.2在院执业的卫生技术人员具备1.3.1.3.C.1相应岗位的任职资格，医师如行多点执业需符合政府主管部门有关规定。专业技术人员按照卫生行政部门的执业规定实施资格准入管理。1.3.1.3.C.3有专业技术人员任职资格审核程序及档案资业技术人员C具备相应岗位 的 任 职资格。料（经过审核认证的复印件）。B1.3.1.3.B.1主管部门有检查与监管。A1.3.1.3.A.1持续改进有成效，无超范围执业现象。1.3.1.4 有人 C1.3.1.4.C.1有院科两级人员紧急替代制度、程序和方案。1.3.1.4.C.2有紧急替代人员的有效联络方式。1.3.1.4.C.3相关人员知晓相应的

19、紧急替代程员紧急替代序。B1.3.1.4.B.1主管部门对替代人员情况有检查机制，以保与监管。紧急情况替代人证诊疗活动A1.3.1.4.A.1持续改进有成效，的连贯性。员及时到位，保障医疗工作的正常运行。1.3.21.3.2 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专体系，建立专业技术档案。业技术档案。有卫生技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理的相关制度1.3.2.1 卫生专业技术人C员资质的认定与聘用。1.3.2.1.C.1和流程；建立技术考评档案，包括：经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件。根据岗位职

20、责、技术能力等定期1.3.2.1.C.2实施聘用、授权和再授权管理，尤其对高风险、特殊岗位实施人员授权和再授权管理。1.3.2.1.C.3相关人员知晓上述规范和流程并落实。B1.3.2.1.B.1主管部门对人员管理和资质认定有检查与监管。A1.3.2.1.A.1持续改进有成效，技术人员评聘程序规范、制度落实到位、档案资料完整。1.3.2.2外来（国内外、境内外等)工作人员的技术 资 质 管理。B1.3.2.2.B.11.3.2.2.C.2C按照国家法律法规和卫生行政部1.3.2.2.C.1门现行规定，有对外来技术人员资质管理的规定、规范与程序。外来技术人员直接从事患者临床各种有创诊疗时，事先取

21、得患者书面知情同意。主管部门对管辖范围内的外来技术人员的资质有检查与监管。A1.3.2.2.A.1持续改进有成效，无外来工作人员违规执业。1.3.31.3.3 有卫生专业技术人员岗前培训、有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继住院医师规范化培训、继续教育和梯队续教育和梯队建设制度并组织实施。建设制度并组织实施。有继续医学教育管理组织，管理制度和继续1.3.3.1.C.1医学教育规划、年度实施方案，1.3.3.1 开展 C卫生专业技术人员继续医学教育工作。提供培训条件及专项经费支持。1.3.3.1.C.2有完善的继续医学教育学分管理档案。1.3.3.1.C.3将继续医学教育与卫生技术

22、人员聘任、晋升挂钩。B1.3.3.1.B.1主管部门有检查、分析、反馈。A1.3.3.1.A.1持续改进有成效，员工继续医学教育工作得到落实。1.3.3.2 加强C学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。1.3.3.2.C.1有重点学科（或专科）建设发展规划。有学科带头人选拔与激励机制。有人才培养计划，有重点学科（或1.3.3.2.C.2专科）培育与支持措施，包括经费投入等，人才梯队合理。B1.3.3.2.B.1主管部门有检查、分析、反馈。A1.3.3.2.A.1持续改进有成效，学科建设规划得到有效落实。1.3.41.3.4 贯彻与执行贯彻与执行 劳动法劳动法 等国家法律法规的要求，等

23、国家法律法规的要求，建立与完善职建立与完善职业安全防护与伤害的措施、业安全防护与伤害的措施、应急预案、应急预案、处理与改进的制度，处理与改进的制度，上岗前有职上岗前有职业安全防护教育。业安全防护教育。1.3.4.1贯按照国家的法律法规和相关标彻与执行 劳动法 等国家法律法规的要求，建立C与完善职业安全防护与伤 害 的 措施、应急预1.3.4.1.C.1准对危险性程度制定分级防护的规定，配备防护设施设备和用品。1.3.4.1.C.2有职业安全防护的培训并建立员工的个人健康档案。1.3.4.1.C.3相关人员知晓职业暴露的应急预案、处置流程，并落实。科室对职业暴露登记、处置、随访、案例或阶段分析等

24、资料有自查。案、处理与B1.3.4.1.B.1改 进 的 制度，上岗前有职业安全防护教育。A1.3.4.1.A.11.3.4.1.B.2主管部门对职业暴露和职业防护有检查、分析、反馈。持续改进有成效，职业暴露处理规范，职业防护管理到位。四、临床医学教育管理四、临床医学教育管理(可选可选)1.4.11.4.1 师资、师资、设施设备符合医学院校教学要求，设施设备符合医学院校教学要求，独立承担临床医独立承担临床医学教育任务。学教育任务。1.4.1.1 师 资、1.4.1.1.C.1医学院校教学师资、设施设备，符合教育部对教学医院的规定要求。有主管院领导，专门部门和专职人员、专业教研组、专（兼）职1.

25、4.1.1.C.2教师负责教学管理工 作。有教学设施设备符合医学院校C教学要求，规划、资金投入和保障制度，并独立承担本落实。1.4.1.1.C.3完成本科临床教学与实习任务，资料完整。科 临 床医B1.4.1.1.B.1主管部门有检查与监管。学 教 育任持续改进有成效，师资、设备设施、A1.4.1.1.A.1务。*资金投入到位，教学管理规范。1.4.21.4.2 承担医务人员规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。承担医务人员规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。有住院医师和护士规范化培训基1.4.2.1.C.1地资质，有专职人员负责培训工作。Word资料1.4.2.1 按照规范开展住C院医师和

26、护士等规范化培训工作和承担县级医院骨干医师1.4.2.1.C.41.4.2.1.C.3有规范化培训和县级医院骨干医1.4.2.1.C.2师培训相关管理制度措施，培训方案，课程设计、培训内容、考核等符合相关要求。对规范化培训等项目提供所需的经费、师资、设备设施等资源保障。有承担住院医师和护士等规范化培训档案（如学科、数量）管理等相关资料。培养任务。*B1.4.2.1.B.1主管部门有检查、分析、反馈。持续改进有成效，所承担培训任务A1.4.2.1.A.1管理规五、科研管理五、科研管理范、相关资料完整。1.5.11.5.1 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，有鼓励医务人员参与科研工作的制度和

27、办法，并提供适当并提供适当的经费、条件的经费、条件与设施。与设施。1.5.1.1 有鼓1.5.1.1.C.1有科研工作管理制度，有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。有科研经费支持及相应的科研条1.5.1.1.C.2件与设施，设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料。励医务人员参与科研工C作的制度和Word资料办法，并提供适当的经费、条件与设施。*1.5.1.1.C.3有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。B1.5.1.1.B.1主管部门有检查、分析、反馈。A1.5.1.1.A.1持续改进有成效，科研项目数量和科研支持经费与医院发展同步增加。Word资料1.5.21.5.2 开展药

28、物临床试验应依法取得相关资质，开展药物临床试验应依法取得相关资质，并按药物临床试并按药物临床试验管理规范验管理规范（GCPGCP）要求开展临床试验。）要求开展临床试验。1.5.2.1开1.5.2.1.C.21.5.2.1.C.1开展药物临床试验需有国家药物临床试验机构资质。有药物临床试验的管理制度与流程，并执行。对研究者、受试者相关制度执行有监督和保障措施，并有可查询C1.5.2.1.C.3的安全记录；保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。临床试验药品管理规范。试验用药1.5.2.1.C.4品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程有记录。1.5.2.1.C.5研究者将数据真实、准确

29、、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表。B1.5.2.1.B.1对相关单位与部门稽查和视察所发现的问题展药物临床试验应符合药物临床试 验 质 量管 理规范（GCP）。*Word资料有改进，有记录。1.5.2.1.B.2主管部门有检查与监管。A1.5.2.1.A.1持续改进有成效，临床药物试验管理规范，资料完整。1.5.2.2有C1.5.2.2.C.31.5.2.2.C.1有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。临床科研项目中使用医疗技术1.5.2.2.C.2应有充分的可行性与安全性论证；有保障患者安全的措施和风险处置预案。临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。1.5.2.

30、2.C.4尊重患者选择权，签署知情同意书。1.5.2.2.C.5相关人员知晓开展临床科研项目的管理制度与审批程序。B1.5.2.2.B.1主管部门有检查与监管。A1.5.2.2.A.1持续改进有成效，临床科研项目全程管理规六、信息与图书管理六、信息与图书管理范、档案资料完整。临床科研项目中使用医疗技术的管理 制 度 与审 批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。*1.1.11.1.1 建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展制订信息

31、化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。Word资料1.1.1.1建1.1.1.1.C.1有信息化管理组织及负责信息管理的专职机立医院信息构。化建设领导C 1.1.1.1.C.2有保障信息系统建设、管理的规章制度。小组和专职建立信息使用与信息管理部门沟1.1.1.1.C.3管理机构，通协调机建立各制。部门间组织协调Word资料机制，制定信息化发展规划，有信息化建设相关 管 理 制度。B1.1.1.1.B.1有医院信息化建设中长期规划和1.1.1.1.C.4年度工作计划，内容包括实施方法、实施步骤、信息化建设及运行维护的年度预算等，并落实。针对年度计

32、划执行情况，有追踪评价，有改进措施。A1.1.1.1.A.1持续改进有成效，年度计划落实和调整符合中长期规划目标。1.1.1.2.C.1岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确。1.1.1.2 信息 C1.1.1.2.C.2有人员档案，有教育培训、授权审系统专职技批、岗位交接等考核制度，并落实。术人员配置B1.1.1.2.B.1主管部门有检查、分析、反馈。人员配置和专业合理并有专A1.1.1.2.A.1持续改进有成效，业培训。技能满足医院发展需求。1.1.21.1.2 医院信息系统能够系统、连续、准确地采集、存储、传递、医院信息系统能够系统、连续、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理

33、、临床医疗和服务提供包括决策处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑。支持类的信息技术支撑。Word资料1.1.2.1 医院信息系统为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑。C有医院管理信息系统（HIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及1.1.2.1.C.1相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等），为患者提供便捷结算服务，为医院管理提供信息技术支撑。信息系统符合基于电子病历的1.1.2.1.C.2医院信息平台建设技术解决方案有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。1.1.2.1.C.3有临床信息系统（CIS），建立

34、基于电子病历（EMR）的医院信息平台。1.1.2.1.C.4医院信息系统满足临床诊疗需求，如临床路径、单病种管理等。主管部门对信息系统满足临床需求情况有检B1.1.2.1.B.1查、分析、反馈。A1.1.2.1.A.1持续改进有成效，有决策支持系统（DSS）。1.1.2.2Word资料C1.1.2.2.C.1医院信息系统具备信息集成与交互共享功根B1.1.2.2.B.1能。主管部门对具备与基本医疗保障系据国家相关规定，实现信 息 互 联统、卫生行政部门等系统的信息交换有检查与监管。持续改进有成效，区域医疗信息共互通、交互共 A1.1.2.2.A.1享和交换享。（电子数据上报、医疗机构间的临床数

35、据共享）能够实现。1.1.2.3建1.1.2.3.C.1有医疗质量与安全管理信息相关数据库，并有提取数据的管理制度。1.1.2.3.C.2信息部门能为职能部门与临床科室提供质量与安全管理的有关数据。立医 疗质量与安全管理C信息相关的数据库，为质量与Word资料安全管理决策和持续改进 提 供 依据。B主管部门负责收集和处理相关信1.1.2.3.C.3息，数据实行集中归口管理，管理部门能够调阅使用有关数据。建立支持医院管理和运行的数据库，包括：（1）医院基本监测（资源配置、人力资源、科研成果、患者诊治费等）；（2）运行基本指标监测（工作负荷、工作效率、资产运营等）；（3）药品和耗材管理（抗菌药物、

36、其他药品和耗材使用情况等）；（4）（血液和血制品1.1.2.3.B.1血液和血制品管理使用等）；（5）质量管理（手术分级、病历质量、围手术期、各类手术、麻醉与介入操作、血液透析、各类并发症、医院感染、代表性疾病、代表性手术、临床路径、单或特定病种等管理）；（6）医技科室（检验质量、医学影像质量、病理质量等）；（7）医Word资料疗安全管理（医疗纠纷与事故管理、投诉管理、医疗安全不良事件管理等）。1.1.2.3.B.2主管部门与科室能够运用数据库开展质量管理活动。持续改进有成效，能够根据质量A1.1.2.3.A.1管理相关需求自动生成统计结果，为质量与安全管理决策提供支持。1.1.31.1.3

37、实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，级管理，保障网络信息安全，保障网络信息安全，保护患者隐私。保护患者隐私。推动系统运行维护的推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。1.1.3.1.C.1按照国家信息安全等级保护规定和国家标准，有信息安全保护制度。信息系统运行稳定、安全，具有1.1.3.1.C.2防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施、应急处理预案。Word资料1.1.3.1 加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。C实行信息

38、系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权1.1.3.1.C.3限控制（包括数据库和运用系统）、患者数据使用控制、保障网络信息安全和保护患者隐私。B1.1.3.1.B.1主管部门有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警。持续改进有成效，信息系统安全保护等级完全符合相关要求。A1.1.3.1.A.11.1.3.2加C1.1.3.2.C.1有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。强 信 息 系统 运 行维护。1.1.3.2.C.2Word资料1.1.3.2.C.3有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。

39、1.1.3.2.C.4有信息系统运行事件（如系统瘫痪）应急预案并组织演练，保障运行。B1.1.3.2.B.1主管部门定期检查、分析、反馈。A1.1.3.2.A.1持续改进有成效，信息系统保证全院工作运行并有效应对突发事件。1.1.41.1.4 根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运医院基本运 行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据数据报送工作，数据真实可靠。真实可靠。1.1.4.1 根据国家统计法与卫生行政C部门规定，完成医院基本 运 行 状有向卫

40、生行政部门报送的数据与1.1.4.1.C.1其他信息的制度与流程，按规定完成相关信息报送工作。1.1.4.1.C.2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。主管部门对信息报告有监管，信息况、医疗技B1.1.4.1.B.1报送前有审核。术、诊疗信息和临床用药监测信息A1.1.4.1.A.1Word资料持续改进有成效，所有报送信等相关数据报送工作，数据真实可靠。息真实、可靠、完整，无统计数据上报信息错误。1.1.51.1.5 根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者

41、服务工种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。作，提高信息资源的利用率。1.1.5.1图C1.1.5.1.C.21.1.5.1.C.1有医学图书馆工作制度和信息服务制度，能提供文献查询服务。图书馆由专人管理，基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求。1.1.5.1.C.3可提供网络版医学文献数据库(中文、外文期书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上预刊库等)全文文献检索服务。约、催还、续B1.1.5.1.B.1有网上图书预约、催还、续借和馆际互借。借和馆际互开展定题检索、课题查新、信息借，能提供编译和分析研究以及最新文献网络版医学A1

42、.1.5.1.A.1报道等信息服务工作，满足临文献数据库检索服务。七、财务与价格管理七、财务与价格管理Word资料床、教学、科研、管理和员工的文献信息需求。1.7.11.7.1 执行会计法执行会计法、预算法预算法、审计法审计法、医院会计制度和医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，到位，财务管理体制、财务管理体制、经济核算规范，经济核算规范，财务制度健全，财务制度健全，财务管理部门财务管理部门集中统一管理经济活动。集中统一管理经济活动。1.7.1.1 执行相关 法 律 法规，财C1.7.1.1.C.1根据相

43、关法律法规制订医院财务管理制度，并根据政策法规变动情况及时更新。Word资料务 管 理 制度健全，财务管理体制和机构设置合理。设立专门财务管理部门，实行“统一领导，集中管理”的财务管理1.7.1.1.C.2体制，包括成本核算等财务活动均由医院财务部门集中管理。无违法违规案件，无“小金库”。1.7.1.1.C.3有月度、季度、年度财务报告。1.7.1.1.C.4年度财务报告按规定经过注册会计师审计。1.7.1.1.C.5定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。财务监督实行事前、事中、事后B1.7.1.1.B.1监督相结 合，日常监督与专项检查相结合，并接受上级有关部门

44、监督。A1.7.1.1.A.1持续改进有成效，财务管理分析报告满足决1.7.1.2财1.7.1.2.C.4C策需求。1.7.1.2.C.1财务人员配置合理，会计人员持证上岗。1.7.1.2.C.2各级各类人员有明确的岗位职责。1.7.1.2.C.3财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作 5 年以上经历。重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。Word资料务 管 理 人员 配 置合理，岗位职责明确。B1.7.1.2.B.1主管部门对相关人员岗位配置和轮岗情况有检查与监管。持续改进有成效，财务部门各级人员管理完全符合相关要求。A1.7.1.2.A.11.7.1.3 医院

45、实行总会计师制，并按规定履行C1.7.1.3.C.1总会计师的职责和权利。总会计师知晓本岗位的履职要求。实行总会计B1.7.1.3.B.1医院对总会计师履职有保障机制与评估。师制。持续改进有成效，总会计师对医院A1.7.1.3.A.1财务管理与监督发挥作用。1.7.1.4建1.7.1.4.C.1有医院内部审计部门及专职审计人员，有医院内部审计制度和岗位职责。有年度审计计划，对医院有关部门1.7.1.4.C.2和项目进行内部审计；对政府采购项目全过程、重大经济事项进行专项审计与监督。1.7.1.4.C.3向职工代表大会报告审计工作情况。B1.7.1.4.B.1主管部门落实审计报告相关意见和建议，

46、有立与完善医院 内 部 控制，实施内C部和外部审计 制 度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期Word资料评 价 与 监控，审计结果 对 院 长负责。A1.7.1.4.A.1整改和成效追踪。持续改进有成效，财务管理规范，审计中各类问题完全得到落实。1.7.21.7.2 按照预算法和财政部门、主管部门关于预算管理的有关按照预算法和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。督和绩效考评。1.7.2.1 按照预算管理制度，编建立健全预算管理制度，包括预算C1.7.2.1.C.1编

47、制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。Word资料制 医 院 年度预算。医院所有收支全部纳入预算管理；1.7.2.1.C.2实行全面预算管理，除了财务预算，还要有业务预算、专门决策预算。1.7.2.1.C.3按规范程序进行预算编制、审批和调整。B1.7.2.1.B.1主管部门定期对预算制度执行情况进行检查、分析、反馈。A1.7.2.1.A.1持续改进有成效，预算管理水平不断提高。1.7.2.2严1.7.2.2.C.1执行批复的预算，无预算不支出；预算落实到责任科室和责任人。定期进行预算执行结果的分析1.7.2.2.C.2和考核，将预算考核结果、成本控制目标纳入内部业务综合考核的依据之一

48、。1.7.2.2.C.3按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。根据财政部门对决算批复意见及1.7.2.2.C.4时调整有关数据。B1.7.2.2.B.1主管部门定期检查、评估、分析、反馈。A1.7.2.2.A.1持续改进有成效，预算执行结果良好。1.7.31.7.3 实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财Word资料格 执 行 预 C算，加强预决 算 管 理和监督。务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。1.7.3.1 实现成本核算，降低运行成本。B1.7.3.1.B.21.7.3.1.

49、B.11.7.3.1.C.4C1.7.3.1.C.31.7.3.1.C.1有成本管理相关制度。1.7.3.1.C.2建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度，采取有效措施，控制成本费用支出。有专职成本核算人员负责成本核算工作，有岗位职责。按时完成成本核算月报表，有季度、半年和年度成本分析报表。建立科学精细的成本核算，开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算。主管部门根据成本分析报告，定期检查、分析、反馈。A1.7.3.1.A.1持续改进有成效，成本费用得到控制，成本效益不断提升。1.7.3.2 控制C1.7.3.2.C.1有对外投资的管理制度和流程，对外投资经过充分论证并获上级有关部门批准。有流

50、动资产、固定资产和无形资产1.7.3.2.C.2管理以及Word资料医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。B1.7.3.2.B.1负债管理等相关制度，非流动负债按规定审批。主管部门定期进行专项监督管理，分析评价。持续改进有成效，资产负债率、A1.7.3.2.A.1流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内，国有资产保值增值。Word资料1.7.41.7.4 全面落实价格公示制度，全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确复核制度；确保医药价格管理系统信息准确。保医药价格管理系统信息准确。1.7.4.1全1.7.4.1.C.1按照有关政策