三级精神病医院评审标准.pdf

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1、三级精神病医院评审标准三级精神病医院评审标准为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立精神病专科医院改革，完善我国医院评审评价体系，促进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗平安，改善医疗效劳，更好地履行社会职责和义务，提高整体效劳水平与效劳能力，满足人民群众多层次的精神卫生效劳需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的根底上，制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗平安的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改良效劳管理、加强专科护理管理、保障精神障碍患者权益和患者平安、公共精神卫生效劳、住院医师标准化培训、推进

2、标准诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、效劳理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使精神病专科医疗机构改良思维模式和管理习惯，坚持“以人为本、“以病人为中心，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的开展道路。本标准在借鉴?三级综合医院评审标准2021 年版?框架的根底上，调整并增加了具有精神病医院特点的内容。本标准共 7 章 61 节，设置 335 条评价标准与监测指标。第一章至第六章共 58 节 321 条标准，用于对三级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改良之用。第

3、七章共 3 节 14 条监测指标，用于对三级精神病医院的运行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价。本标准适用于三级公立精神病医院，其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的?疾病和有关健康问题的国际统计分类?第十次修订本第二版北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译。在本标准中引用的医疗质量管理与控制指标采用卫生部公布的?三级综合医院医疗质量管理与控制指标2021 年版?的分类和表达方式。第一章坚持医院公益性一.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一医院的功能、任务和定位

4、明确，规模适宜。二医院有承当效劳区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供 24 小时急危重症诊疗效劳，并能接受外辖区转入患者效劳。三 重点临床科室专业技术水平与质量处于本省 区、市前列。能承当本省区、市精神专科临床质量控制任务。四医技科室设置及开展工程、人员梯队与技术能力满足医院业务需要；重点科室专业技术水平与质量处于本省区、市精神专科医院前列。五精神疾病预防控制、教学培训相关设施设备、人员梯队与技术能力满足国家或本省区、市公共精神卫生效劳、人才培养和业务指导工作需要。二.医院内部管理机制科学标准一坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。二按照标准开展

5、住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。三按照诊断标准、临床诊疗标准、临床技术操作标准、临床护理标准和疾病防治指南等标准医疗行为，将保障患者权益和平安作为推动医疗质量持续改良的重点工程。四根据本省区、市精神卫生需求和专业开展特点，提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日，提供持续的随访效劳。五按照?国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物得到优先合理使用。三.承当公共精神卫生效劳以及政府安排的其他指令性任务一 将对口支援基层精神卫生机构以下简称受援机构工作纳入院长目标责任制与医院年度

6、工作方案，有实施方案，专人负责。二承当政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。三履行公共精神卫生效劳职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承当三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。四在根本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关效劳流程。五根据?统计法?及卫生行政部门规定，完成医院根本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四.应急管理一遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承当突发公共事件和重大灾害事故的心理援助、心理

7、干预等任务。二加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。三明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反响能力。四开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。五合理进行应急物资和设备的储藏。六建立医院应急管理的评估与持续改良机制。五.临床精神医学教育一教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育要求。二承当本科及以上医学生的精神医学教学任务。三承当住院医师标准化培训和下级医院骨干医师培训任务。四开展继续医学教育工作。五指导和培训综合医院医师及下级医院卫生技术人员识别常见精

8、神疾病、提高根本精神卫生效劳水平，推广适宜卫生技术。六科研及其成果一有鼓励医务人员参与科研工作的制度和方法，并提供适当的经费、条件与设施。二承当各级各类科研工程，获得院内外经费，开展临床与根底相结合的研究工作，并取得成效。三医院有将研究成果转化实践应用的鼓励政策，并取得成效。四依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理标准GCP要求开展临床试验。第二章 医院效劳一预约诊疗效劳一实施多种形式的预约诊疗与分时段效劳，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。二有预约诊疗工作制度和标准，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。三建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊效劳。二门诊流程管理一优化门诊布局结构，完善

9、门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与流程。二公开门诊效劳信息，确保按时开诊，遇有医务人员门诊时间变更应当提前告知患者或家属监护人。提供咨询效劳，帮助患者有效就诊。三根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。四建立精神科亚专科门诊及分诊制度，对门诊疑难患者有开展多个亚专科综合门诊的制度与流程。五有改善门诊效劳、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三急诊绿色通道管理一合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任精神科急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合?急诊科建设与管理指南试行

10、?的根本要求。二落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接效劳制度。三加强急诊分诊，及时救治急危重症患者。四建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊效劳流程与操作标准，“绿色通道畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗效劳。五开展精神科急救技术操作规程的培训，实行合格上岗制度。四住院、转诊效劳流程管理一依据精神卫生相关法律法规和规章制度，完善患者入院、出院、转诊效劳管理工作制度和标准，改良效劳流程，方便患者。二为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应领先抢救并及时办理入院手续。三加强转诊患者的交接管理，及时传递患者病历与相

11、关信息，为患者提供连续医疗效劳。四加强出院患者及其家属监护人的健康教育和随访预约管理，提高患者和家属监护人健康知识水平以及出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五根本医疗保障效劳管理一有各类根本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格效劳收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。二公开医疗效劳收费标准，公示根本医疗保障支付工程。三保障各类根本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者或其家属监护人知情同意。六患者的合法权益一医院有相关制度尊重患者自主权和选择权、保障患者及其家属监护人充分了解其权利。二应当向患者或其家属监护人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录并有患

12、者或其家属监护人签字。三对医护人员进行精神疾病诊断和出入院程序、约束隔离等非自愿措施、以及知情同意和隐私保护方面的培训；工作人员严格按程序履行相关手续。四明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和平安保护，并有治疗经过的记录。五采取有效的住院环境改善与风险控制策略，减少住院期间约束和隔离等措施的使用率。六开展实验性临床医疗临床人体试验应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者 或其家属监护人书面同意。七保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。八医院伦理委员会有保护患者合法权益相关的各项制度，并对执行情况进行监督、审核。七

13、投诉管理一 贯彻落实?医院投诉管理方法试行?，实行“首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关人员投诉，及时处理并答复投诉人。二公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉。建立健全投诉档案，标准投诉处理程序。三 根据患方和有关方面的投诉，持续改良医疗效劳。四对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。八就诊环境管理一为患者提供就诊接待、引导、咨询效劳。二急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。三就诊、住院的环境清洁、舒适、平安。四有保护患者的隐私设施和管理措施。五执行?无烟医疗机构标准试行?及?关于 2021年起全国医疗卫生系统全面禁烟的

14、决定?。六落实创立“平安医院有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章 医患平安一确立查对制度，识别患者身份一对就诊患者施行唯一标识如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等管理。二在诊疗活动中，严格执行“查对制度，至少同时使用姓名、年龄2 项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。三实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动如：无抽搐电休克治疗等前，管床医师必须亲自向患者或其家属告知，取得患者或家属的书面知情同意。四完善关键流程门急诊、病房、辅助检查和治疗部门之间流程的患者识别措施，建全转送交接登记制度。五使用“腕带作为识别患者身份的标识，重点是无抽搐电休克治疗、

15、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求的特殊患者有识别标志腕带与床头卡，并在患者一览表中有明显标识。六职能部门要落实其督导职能，并有记录。二确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤一在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。二在实施紧急抢救需要下达临时医嘱时，应严格按照临时医嘱制度执行。必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。三接获非书面的患者“危急值或其他重要的检查验结果时，接获者必须标准、完整、准确地记录患者识别信息、检查验结

16、果和报告者的姓名与，复述确认无误前方可提供医师使用。三执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求一按照手卫生标准，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施二医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求手清洁、手消毒、实施必要手术前的外科洗手操作规程四特殊药物的管理，提高用药平安一高浓度电解质、易混淆听似、看似药品有严格的贮存与使用要求；严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。二处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。五临床“危急值报告制度一 根据医院

17、实际情况确定“危急值工程，建立“危急值评价制度。二有临床“危急值报告制度与流程。六防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生一评估有跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等风险的高危患者，要主动告知上述危险，采取措施防止意外事件的发生。二有跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件的报告制度、处理预案与工作流程。三有防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练，工作人员熟知并能实施。七防范与减少患者压疮发生一有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理标准。二实施预防压疮的护理措施。八妥善处理医疗平安不良事件一有报告医疗平安不良事件与隐

18、患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。二有鼓励措施，鼓励不良事件呈报。三将平安信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改良。对重大不平安事件要有根本原因分析。九患者或家属监护人参与医疗平安一针对患者疾病诊疗，为患者或其家属监护人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。二主动邀请患者或其家属监护人参与医疗平安活动，如身份识别、采取约束隔离等保护性措施、药物使用等。三主动邀请患者家属监护人参与防止非医疗因素对患者造成伤害的活动防自杀自伤、防擅自离院等。第四章 医疗质量平安管理与持续改良一医疗质量管理组织一 有医院质量管理

19、组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。二有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗平安管理和持续改良方案，定期专题研究医疗质量和医疗平安工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗平安管理和持续改良相关任务。三医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗平安管理和持续改良方案，承当指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反响，落实整改。四

20、建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。五将开展标准化诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径等作为推动医疗质量持续改良的重点工程，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。二医疗质量管理与持续改良一有医疗质量管理和持续改良方案，并组织实施。二建立与执行医疗质量管理制度、操作标准、诊疗指南。三坚持“严格要求、严密组织、严谨态度，强化“根底理论、根本知识、根本技能培训与考核。四建立医疗风险防范确保患者平安的体制，按照规定报告医疗平安不良事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。五医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适

21、宜质量管理改良的方法及质量管理技术工具开展持续质量改良活动，并做好质量改良效果评价。六定期进行全员医疗质量和平安教育，牢固树立医疗质量和平安意识，提高全员医疗质量管理与改良的参与能力。七建立医疗质量控制、平安管理信息数据库，为制订质量管理持续改良的目标与评价改良的效果提供依据。六医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门应定期与不定期对非自愿住院患者进行“住院适宜性检查与评价，按照评价结果进行持续改良。三医疗技术管理一医院提供与功能和任务相适应的医疗技术效劳，符合法律、法规、部门规章和行业标准的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原那么，技术应用平安、有效。二医疗技术管理符合?医疗技术临床应

22、用管理方法?规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。三有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的平安、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。四 开展科研工程符合法律、法规和医学伦理原那么，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者平安。五不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。六对实施精神科高风险技术操作如无抽搐电休克治疗等的卫生技术人员实行“授权制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。七建立精神科特殊伦理与法律相关问题讨论机制并有效实施；

23、对院内医生和护士进行精神医学伦理与法律相关教育培训。四精神科临床路径管理与持续改良一医院将开展临床路径作为推动医疗质量持续改良、标准临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。二根据本院医疗资源情况，以精神科急危状况处置为重点，参照卫生部发布的临床路径相关文件，遵照循证医学原那么，结合本地实际，制定精神科临床路径管理的文件，并执行 1-2 种精神科疾病的临床路径。三医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。四在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。五建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、

24、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。六医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改良路径标准。五急性短期住院诊疗管理与持续改良一由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供标准的同质化效劳。二根据现有医疗资源，按照精神科临床诊疗标准、精神疾病防治指南、临床路径，指导精神疾病的诊疗活动，标准地评估风险和疗效，标准书写医疗文件。三有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度，根据评估结果采取恰当的防范或干预措施。四 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗 检查、药物治疗、无抽搐电休

25、克治疗等方案或方案的适宜性，并记入病历。五用制度与程序管理院内、院外会诊，对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动；有常见并发症的预防标准与风险防范程序及相关培训教育。六根据患者病情及出院前状况，为患者制定出院后持续效劳方案、提供标准的出院医嘱和康复指导意见，并与后续效劳机构如：下级医院、社区卫生效劳中心、精神康复机构等建立联系及合作关系，落实持续效劳方案。七出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。八科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗标准与质量平安指标，加强诊疗质量全程监控管理，定

26、期评价质量，促进持续改良。六慢性长期住院诊疗管理与持续改良一科室和诊疗科目设置符合卫生行政部门规定，并在医院规定的效劳范围。二由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供标准的同质化效劳。三根据现有医疗资源，按照精神科临床诊疗标准、精神疾病防治指南、临床路径指导精神疾病的诊疗和康复活动，标准地评估风险和疗效，标准书写医疗文件。四有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度，根据评估结果采取恰当的防范或干预措施。五 以缩短平均住院日为切入点，对住院时间超过 120天的患者，进行管理与评价，优化医疗效劳系统与流程。六 进行康复治疗必要性的评价

27、，并给予标准的指导；记录康复治疗过程，评估治疗效果。七向患者及其家属监护人充分说明住院治疗和院内康复方案，鼓励其主动参与康复治疗。八用制度与程序管理院内、院外会诊，对疑难或合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动；有常见并发症的预防标准与风险防范程序及相关培训教育。九为出院患者提供标准的出院医嘱和康复指导意见及预约复诊。十出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。十一科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗标准与质量平安指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改良。七儿少精神科诊疗管理与持续

28、改良一由具有法定资质的医师、护士、心理和社会工作者等，按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供标准的同质化效劳。二 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗 检查、药物治疗、心理行为治疗等方案或方案的适宜性，并记入病历。三根据现有医疗资源，按照儿少精神科临床诊疗标准指导诊疗活动，标准地评估风险和疗效，与患儿监护人密切沟通。标准书写医疗文件。四创立符合儿少心理特点的诊疗环境、设施，建设标准的儿少病房、活动室、抢救室，合理配置设备设施，培训相关人员。五用制度与程序管理院内、院外会诊，对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动；有常见并发症的预防标准与风险防范程序及相关培训教育。六

29、根据患儿病情及出院前状况，制定出院后持续效劳方案、提供标准的出院医嘱和康复指导意见，并与后续效劳机构如：下级医院、社区卫生效劳中心、精神康复机构等建立联系及合作关系，落实持续效劳方案。七出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。八科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗标准与质量平安指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改良。八老年精神科诊疗管理与持续改良一由具有法定资质的医师、护士、辅助护理人员等，按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供标准的同质化效劳。二 由高级职称医师负责评价与

30、核准住院诊疗 检查、药物治疗、心理行为治疗等方案或方案的适宜性，并记入病历。三根据现有医疗资源，按照老年精神科临床诊疗标准指导诊疗活动，标准地评估风险和疗效，标准书写医疗文件。四创立符合老年精神病患者生理和心理特点的诊疗环境、设施，建设标准的老年病房、活动室、抢救室。五合理配置抢救设备。有创诊疗操作符合手术诊疗管理规定。可完成心肺复苏、腰穿等技术操作。培训相关人员。六用制度与程序管理院内、院外会诊，对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动；有常见并发症的预防标准与风险防范程序及相关培训教育。七根据患者病情及出院前状况，制定出院后持续效劳方案、提供标准的出院医嘱和康复指导意见，

31、并与后续效劳机构如：下级医院、社区卫生效劳中心、精神康复机构等建立联系及合作关系，落实持续效劳方案。八出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。九科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗标准与质量平安指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改良。九临床心理学包括开放病区诊疗管理与持续改良一对医师、心理师、护士和心理测量技术人员实行资格、技术能力准入管理；科室布局、设备设施、专业人员配置符合?医疗机构临床心理科门诊根本标准试行?的要求。二建立各岗位工作制度、效劳标准，岗位职责完善，相关人员熟知并

32、遵循诊疗标准提供同质化效劳，标准书写诊疗文件；出具心理测量报告及时、准确、标准，严格审核制度。三有完善的开放病房管理和平安保障、知情同意、会诊转诊制度，严格掌握收治和转诊适应症。四运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或标准，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。五为出院患者提供标准的出院医嘱和心理健康指导意见及预约复诊。六科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗标准与质量平安指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改良。十药物依赖诊疗管理与持续改良一具有经省级人

33、民政府卫生行政部门批准从事戒毒医疗效劳的医疗机构执业许可证。有预防医务人员执业暴露的工作方案和具体措施。二机构人员配置满足效劳需要，由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供标准的同质化效劳。三机构设备配置满足效劳需要，具有供氧装备、人工呼吸急救复苏球、电动吸引器、必要的消毒设施、心电监护仪、洗胃机、必备的抢救药品和设施。四 业务负责人应有从事戒毒医疗 3年以上工作经历，并应具备相应的心理卫生专业知识。五封闭式管理的戒毒治疗病区至少应当配备 4 名具有合法上岗资质的保安人员。六有省级以上卫生行政部门组织制定或认可的医疗护理技术操作规程，以及针对戒毒治疗、麻醉药品和

34、精神药品管理使用的规章制度。七对戒毒人员采取多种康复措施，包括心理康复、行为矫正、社会功能恢复等，并开展出院后的随访工作，监测复吸率。八科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗标准与质量平安指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改良。十一.公共精神卫生效劳管理与持续改良一精神卫生和社区防治效劳技术管理和指导部门设置合理，岗位职责明确；设备设施和人员配置符合?重性精神疾病管理治疗工作标准?并适应当地开展公共精神卫生效劳工作的要求。二建立精神卫生预防和康复效劳工作质量控制组织。有质量控制方案和方案；方案和方案有定期评估

35、和修正。三有专项工作经费，有专职或者兼职人员与社区连接，指导和协助对社区精神疾病患者的管理与治疗。四有对社区效劳进行督导的方案、程序、标准和督导反响，提出的意见及整改措施。五有社区个案管理员培训方案和家属或患者健康教育方案，并在防治工作中遵照执行。六组建有应急医疗处置组以及突发公共卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍，设立有应急医疗处置专用。有及工作方案并定期开展演练。七有公共精神卫生效劳质量管理制度例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，持续改良制度等，相关人员熟知并遵照执行。十二.司法精神医学效劳管理与持续改良一执行司法鉴定相关法律、法规、规章和标准。具有机构和人员法定资质

36、。在登记核准的工程范围内开展业务工作；有能力评价机制。二设备设施符合根本配置标准，收费和文书书写符合司法部相关管理标准。三执行精神疾病司法鉴定技术标准和操作标准，实行质量控制、定期质量评价。四有完善的司法鉴定内部管理制度、流程与持续质量改良的制度，有检查、评估、责任追究和改良措施。十三.药事和药物使用管理与持续改良一医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。二经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。三正确、平安地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在平安、清洁或洁净

37、的环境中进行。四有相关规章制度和程序，标准处方用药医嘱开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。五医师、药师、护士按照?抗菌药物临床应用指导原那么?、?精神药品临床应用指导原那么?等要求，分级使用药品，并有监督机制。六 医师、药师按照?国家根本药物临床应用指南?和?国家根本药物处方集?，优先合理使用根本药物，并有相应监督考评机制。七有药物平安性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反响，并将不良反响记录在病历中。八配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询效劳，促进合理用药。九科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与平安管理团队，能用质量与平安管理核心制度

38、、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改良制度，定期通报医院药物平安性与抗菌药物耐药性监测的结果。十四.临床检验管理与持续改良一临床检验部门设置、布局、设备设施符合?医疗机构临床实验室管理方法?，效劳工程满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验效劳。二 有实验室平安程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。三由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。四检验报告及时、准确、标准，严格审核制度。五有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。六提供合理使用实验室信息的效劳。七科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理核心制度、

39、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改良制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验工程按照规定进行比对和质量控制。十五.医学影像管理与持续改良一医学影像普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等部门设置、布局、设备设施符合?放射诊疗管理规定?，效劳工程满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像效劳。二执行技术操作标准，实行质量控制，定期进行图像质量评价。三提供标准的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反响制度。四有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。五环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。六科主任与具备资质的质量控制人员组成

40、质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改良制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。十六.医院感染管理与持续改良一有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合?医院感染管理方法?等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。二开展医院感染防控知识的培训与教育。三按照?医院感染监测标准?，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。四执行手卫生标准，实施依从性监管与改良活动。五有多重耐药菌MDR医院感染控制管理的标准与程序，实施监管与改良活动。六应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。七消毒工作符合?

41、医院消毒技术标准?、?医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌技术操作标准?、?医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果监测标准?的要求；隔离工作符合?医院隔离技术标准?的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。八科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改良诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比拟；定期通报医院感染监测结果。十七.临床营养管理与持续改良一 营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行?食品平安法?相关法律法

42、规。二有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原那么，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。三对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照?病历书写根本标准试行?的要求进行记录。四开展营养与健康宣传教育效劳，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；听取并征求患者及其家属意见。五科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗标准与质量平安指标，加强重点患者全程营养诊疗效劳的监控管理，定期评价质量，促进持续改良。十八.其他特殊诊疗管理与持续改良一为患者提供满

43、足临床诊疗需求的其他特殊诊疗效劳工程符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。二由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗效劳。三由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果，评估治疗效果等；建立质量管理与患者平安相关制度，并进行质量控制活动。四符合环境保护、医院感染管理标准的要求。五开展有风险的治疗，必须具有防范和处理预案，必要的抢救器械及设备，有备用电源保证设备正常运转。六科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗标准与质量平安指标，加强重点患者诊疗效劳的监控管理，定期评价质量，促进持续改良。注：本节适用

44、于脑电图检查室、肌电图检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、无抽搐电休克MECT治疗室、重复经颅磁刺激rTMS治疗室等特殊检查和治疗部门。十九.病历案管理与持续改良一病历案管理符合?医疗事故处理条例?、?病历书写根本标准?和?医疗机构病历管理规定?等有关法规、标准。二为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合?病历书写根本标准?要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。三保护病案及信息的平安性，防止丧失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。四有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。五 采用疾病分类 ICD-10 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，

45、包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。六严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。七推进电子病历，电子病历符合?电子病历根本标准?。第五章 护理管理与质量持续改良一确立护理管理组织体系一院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。二根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照?护士条例?的规定，实施护理管理工作。三根据分级护理的原那么和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作标准，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。四实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的

46、监督与协调机制。二护理人力资源管理一有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。二护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原那么，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。三以临床护理工作量为根底，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。四建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。五有护士在职继续教育方案、保障措施到位，并有实施记录。三临床护理质量管理与改良一根据精神科分级护理的原那么和要求，实施护理措施

47、，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。二依据?护士条例?、?护士守那么?、?综合医院分级护理指导原那么?、?根底护理效劳工作标准?与?常用临床护理技术效劳标准?标准护理行为，优质护理效劳试点病房按照?住院患者根底护理效劳工程?要求落实到位。三贯彻落实精神科护理核心制度，制定并完善护理工作标准、细化工作标准。加强病房平安管理，密切观察患者病情变化。按照?病历书写根本标准?书写护理文件。四建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。临床护士护理患者实行责任制和整体护理，与患者沟通交流，为患者提供连续、全面和全程的根底护理和专业技术效劳。五 表达人性化效劳，落实患者知情同意与隐私保护，为患者提供心理

48、护理、康复和健康指导以及平安的病房环境。六有危重患者、被约束隔离患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者平安措施有效，记录标准。七遵照医嘱为无抽搐电休克治疗等特殊治疗患者提供符合标准的术前和术后护理。八遵照医嘱为患者提供符合标准的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗效劳的反响。九制定宣教制度和精神科标准健康教育方案，包括恢复期康复训练方案，表达在患者入院、住院、出院各个环节中。做好患者的组织管理，丰富患者的住院生活。十保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。四护理平安管理一有护理质量平安管理组织，相关平安职责明确，有监管措施。二有主动报告护理平安不良事件与隐

49、患信息的制度和处理流程，护理部有专人监督和保证落实。有护理不良事件的成因分析及改良机制，改良措施到位。三有针对精神疾病和患者需要的防护设备、约束保护措施，有防范护理不良事件发生的制度/标准、措施并落实。四根据医嘱，对不同患者不合作、拒绝进食、拒绝服药或治疗、自杀、伤人等实施约束如约束带等保护措施，加强巡视、注意更换体位、填写约束保护记录；对拒食或防噎食患者采用饮食护理措施以保证能量供给。五有高风险患者(如自杀自伤、冲动毁物、伤人、外走、跌倒等)以及跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等护理风险评估制度和防范措施。六 有病房平安管理制度与巡视制度。按照患者病情、护理级别定时进行病房巡视与巡检工作

50、并做好记录。七有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理标准。八有精神科紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。五特殊护理单元质量管理与监测一有无抽搐电休克治疗科室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改良效果的记录。二有消毒供给中心室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部和医院感染科有监测改良效果的记录。三有住院病区内一级和三级护理单元质量与监测的有关规定及措施，护理部有监测改良效果的记录。第六章 医院管理一依法执业一依法取得?医疗机构执业许可证?，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名标准，无院中院。二在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理标准的框架内开展