中医院护理质量管理与控制标准.pdf

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1、北川羌族自治县中医院北川羌族自治县中医院护理质量管理与控制标准1 1北川羌族自治县中医院北川羌族自治县中医院病房管理考核评价标准（一）病房管理考核评价标准（一）护理部护理部 2011-4-142011-4-14内内容容建建立立规规章章制制度度(每项每项 1.51.5 分分共共 1515 分分)标标准准要要求求1 1、有健全的护理工作制度、各类人员岗位职责、护理常规、操作规程、有健全的护理工作制度、各类人员岗位职责、护理常规、操作规程、应急预案、服务流程、护理人员培训及培养计划等。应急预案、服务流程、护理人员培训及培养计划等。2 2、护士熟知以上各项内容并在工作中落实。、护士熟知以上各项内容并在

2、工作中落实。3 3、各级、各类护理人员明确岗位职责和工作标准、在工作中落实。、各级、各类护理人员明确岗位职责和工作标准、在工作中落实。4 4、有保证实施的各项措施及管理办法：、有保证实施的各项措施及管理办法：（1 1）建立并实施病人护理质量评价标准。）建立并实施病人护理质量评价标准。（2 2）建立并实施消毒隔离质量评价标准。）建立并实施消毒隔离质量评价标准。（3 3）建立并实施护理文书书写质量评价标准。）建立并实施护理文书书写质量评价标准。（4 4）建立并实施护理服务质量评价标准。）建立并实施护理服务质量评价标准。（5 5）建立并实施病房管理质量评价标准。）建立并实施病房管理质量评价标准。（6

3、 6）建立并实施急救物品、仪器设备、药品管理质量评价标准。）建立并实施急救物品、仪器设备、药品管理质量评价标准。5 5、按周计划对护理质量标准进行效果评价、按周计划对护理质量标准进行效果评价、有记录、有记录、体现持续改进的过体现持续改进的过程。程。1 1、各级护理人员有明确的管理规定。、各级护理人员有明确的管理规定。评价结果评价结果护理人力护理人力资源管理资源管理（每项（每项 2 2 分分共共 1010 分）分）2 2、各级护理人员有明确的职责要求。、各级护理人员有明确的职责要求。3 3、病房护理人员的班次安排科学化，病房护理人员的班次安排科学化，有明确的原则与标准，有明确的原则与标准，确保实

4、施分确保实施分级护理的质量标准，满足患者安全的需要。级护理的质量标准，满足患者安全的需要。4 4、有各级护士培训、培养计划，按计划对护理人员进行各种培训，定期、有各级护士培训、培养计划，按计划对护理人员进行各种培训，定期考核，有记录。考核，有记录。5 5、有紧急状态下护理人力资源调配的应急方案。、有紧急状态下护理人力资源调配的应急方案。1 1、护士服装整洁、庄重，衣帽整齐，统一。、护士服装整洁、庄重，衣帽整齐，统一。2 2、鞋袜、裤子颜色统一、整洁。、鞋袜、裤子颜色统一、整洁。护护士士素素质质（每项每项1 1分分共共 2525 分分）3 3、按季节统一更换长、短袖工作服（、按季节统一更换长、短

5、袖工作服（5.1-10.15.1-10.1 短袖）配工作鞋，同肤色短袖）配工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。长筒袜，衣领及裙边不外露。仪仪4 4、上班不戴戒指、手链、耳环（耳钉）、上班不戴戒指、手链、耳环（耳钉）、脚链及有色眼镜。、脚链及有色眼镜。表表5 5、工作时间不戴手机。、工作时间不戴手机。6 6、不染有色指甲、趾甲。、不染有色指甲、趾甲。7 7、不浓装上岗。、不浓装上岗。8 8、头发前不遮眉，后不过颈，不戴彩色头饰，不染色彩夸张的头发。、头发前不遮眉，后不过颈，不戴彩色头饰，不染色彩夸张的头发。9 9、佩戴胸牌于工作服左上口袋处。、佩戴胸牌于工作服左上口袋处。2 2北川羌族自治县

6、中医院北川羌族自治县中医院病房管理考核评价标准（二）护理部护理部 2011-4-142011-4-14内内容容标标准准要要求求1 1、精神饱满，仪态端庄，步态轻盈敏捷。、精神饱满，仪态端庄，步态轻盈敏捷。仪仪态态2 2、作风严谨，工作认真，一丝不苟。、作风严谨，工作认真，一丝不苟。3 3、使用文明语言，态度和蔼，礼貌文雅。、使用文明语言，态度和蔼，礼貌文雅。4 4、体贴病人，熟知病人姓名，称呼尊重。、体贴病人，熟知病人姓名，称呼尊重。5 5、站立、行走姿势优美，符合护士礼仪要求。、站立、行走姿势优美，符合护士礼仪要求。评价结果评价结果护护士士素素质质1 1、严格执行医院规章制度和护理工作制度。

7、、严格执行医院规章制度和护理工作制度。2 2、与病人保持良好的医患关系（不收受红包、礼品、吃请、不通过病人、与病人保持良好的医患关系（不收受红包、礼品、吃请、不通过病人办私事）办私事），不与病人谈论与工作无关的事情。，不与病人谈论与工作无关的事情。工工作作行行为为3 3、任何情况下不能与患者发生冲突。、任何情况下不能与患者发生冲突。4 4、开展以人为本的整体护理。、开展以人为本的整体护理。5 5、严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退，不电话请假。、严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退，不电话请假。6 6、工作中不嬉笑，闲谈，不在病人面前窃窃私语。、工作中不嬉笑，闲谈，不在病人面前窃窃私语。7 7、工作

8、时间不做与工作无关的事情。不看书报，不大声喧哗。、工作时间不做与工作无关的事情。不看书报，不大声喧哗。8 8、不脱岗，不睡觉，不会客，不携带与工作无关物品如：手机等。、不脱岗，不睡觉，不会客，不携带与工作无关物品如：手机等。9 9、坚守工作岗位，不坐办公室。必须外出时，向护士长请假。、坚守工作岗位，不坐办公室。必须外出时，向护士长请假。1010、护士长上午不外出，必须外出时向值班护士交代去向。、护士长上午不外出，必须外出时向值班护士交代去向。1111、不谈论病人的隐私，暴露病人操作应遮挡。、不谈论病人的隐私，暴露病人操作应遮挡。3 3北川羌族自治县中医院北川羌族自治县中医院病房管理考核评价标准

9、（三）护理部护理部 2011-4-142011-4-14内内容容标标准准要要求求1 1、熟知护理部及病区各项规章制度。、熟知护理部及病区各项规章制度。2 2、运用各项规章制度规范工作行为。、运用各项规章制度规范工作行为。3 3、有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点、有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划、按时完成有记录。与小结、周计划、按时完成有记录。4 4、按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。、按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。护护士士长长工工作作要要求求（5050 分，分，一项不符合一项不符合评价结果

10、评价结果5 5、指导疑难、危重病人护理。、指导疑难、危重病人护理。6 6、掌握危重病人的病情。、掌握危重病人的病情。7 7、组织危重病人的抢救。、组织危重病人的抢救。8 8、晨会提问每周、晨会提问每周 2 2 次，有成绩记录单（本）次，有成绩记录单（本）。9 9、组织科内业务学习每月、组织科内业务学习每月 1 1 次，有记录。次，有记录。1010、组织科内护理查房每月、组织科内护理查房每月 1 1 次，有记录。次，有记录。1111、对护理知识及操作考核每月、对护理知识及操作考核每月 1 1 次，有成绩记录。次，有成绩记录。1212、按周计划质控自查，有详细记录。、按周计划质控自查，有详细记录。

11、1313、发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整、发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改措施，有处理记录。改措施，有处理记录。1414、有皮肤压力伤防治措施及上报记录。、有皮肤压力伤防治措施及上报记录。要求扣要求扣 3 3 分）分）1515、定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。、定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。1616、按时完成医院及护理部交办的各项工作任务，有记录。、按时完成医院及护理部交办的各项工作任务，有记录。1717、及时完成护士长手册。、及时完成护士长手册。注：病房管理注：病房管理 100100 分。分。4 4北川

12、羌族自治县中医院北川羌族自治县中医院病人护理质量考核评价标准（一）护理部护理部 2011-4-142011-4-14内内容容标标准准要要求求1 1、分管护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理、分管护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。需要。掌掌握握病病情情2 2、分管护士了解病人各项主要检查结果，检查阳性指标的临床意义。、分管护士了解病人各项主要检查结果，检查阳性指标的临床意义。3 3、分管护士知道病情观察的要点，病情观察到位。、分管护士知道病情观察的要点，病情观察到位。4 4、分管护士了解病人各项治疗护理措施。、分管护士了解病人各项治疗护理措施。5 5、

13、分管护士了解病人用药的目的，药物的主要作用及副作用，用药注、分管护士了解病人用药的目的，药物的主要作用及副作用，用药注意事项。意事项。6 6、分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。、分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。7 7、分管护士了解病人职业、爱好、心理状态，并实施相应护理。、分管护士了解病人职业、爱好、心理状态，并实施相应护理。8 8、根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好、根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录，如巡视单、护理记录、心电监护记录、出入量记录等。各种记录，如巡视单、护理记录、心电监护记录、出

14、入量记录等。9 9、严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。、严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。1 1、及时、准确执行医嘱。、及时、准确执行医嘱。专专科科护护理理2 2、执行分级护理，解决病人的各种护理需求。、执行分级护理，解决病人的各种护理需求。护护理理措措施施3 3、各项护理措施落实及时到位、准确有效。病人卧位舒适，符合治疗、各项护理措施落实及时到位、准确有效。病人卧位舒适，符合治疗康复的要求。康复的要求。4 4、各种引流管按标准妥善固定，、各种引流管按标准妥善固定，2 2 小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅。小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅。5 5、尿袋每

15、周更换两次并注明更换日期及时间。、尿袋每周更换两次并注明更换日期及时间。6 6、各种刀口引流液每班记录引流量及性质，引流袋遵医嘱更换并注明、各种刀口引流液每班记录引流量及性质，引流袋遵医嘱更换并注明更换日期及时间。更换日期及时间。7 7、按时服药、看服到肚，病人床边无剩余药品。、按时服药、看服到肚，病人床边无剩余药品。8 8、无护理并发症。、无护理并发症。9 9、病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。、病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。评价结果评价结果专业专业知识知识急救急救技术技术1 1、熟练掌握专科理论知识。、熟练掌握专科理论知识。2 2、专科护理操作熟练、规范。、专科护理操作熟练、规范。3

16、3、抢救技术操作熟练。、抢救技术操作熟练。4 4、有抢救意识。、有抢救意识。5 5、熟知抢救药物的作用。、熟知抢救药物的作用。1 1、饮食标记做到医嘱、床头牌、一览牌相符。、饮食标记做到医嘱、床头牌、一览牌相符。2 2、药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。、药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。3 3、分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。、分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。护理护理标识标识5 5北川羌族自治县中医院北川羌族自治县中医院病人护理质量考核评价标准（二）护理部护理部 2011-4-142011-4-14内内容容标标准准要要求求1 1、新入院病人、新入院

17、病人 2424 小时内完成卫生处置（无特殊情况当班完成）并有小时内完成卫生处置（无特殊情况当班完成）并有记录。记录。六六洁洁四四无无2 2、头发清洁无异味，胡须短。指（趾）甲清洁不过长。、头发清洁无异味，胡须短。指（趾）甲清洁不过长。3 3、脚清洁无异味。、脚清洁无异味。4 4、外阴清洁无异味。、外阴清洁无异味。5 5、皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。、皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。6 6、口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病、口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病人应按时做口腔护理）人应按时做口腔护理）。7 7、无皮肤压力伤。无皮肤压力伤。卧床病人

18、建立翻身记录单，卧床病人建立翻身记录单，按时翻身，按时翻身，严格交接班，严格交接班，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤及时上报护理部并采取有效处皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤及时上报护理部并采取有效处理措施。理措施。8 8、无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。、无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。评价结果评价结果基基础础护护理理床床单单位位9 9、床单位物品齐全，病人感觉舒适。、床单位物品齐全，病人感觉舒适。1010、床单平整、干燥，中线正、四角紧。无碎屑、血渍、尿渍及杂物。、床单平整、干燥，中线正、四角紧。无碎屑、血渍、尿渍及杂物。1111、病人着病员服，病员服清

19、洁、平整。、病人着病员服，病员服清洁、平整。1212、床头柜清洁、整齐、床底无杂物。、床头柜清洁、整齐、床底无杂物。1313、每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。、每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。1414、出院病人床单位终末消毒符合要求。、出院病人床单位终末消毒符合要求。护理护理1515、基础护理用品配备齐全。、基础护理用品配备齐全。用品用品1 1、科室有健康教育指南。、科室有健康教育指南。健健康康教教育育2 2、健康教育内容及形式适合病人的需要。、健康教育内容及形式适合病人的需要。3 3、负责护士、辅助护士姓名在病人房间内公示，病人知道分管护士的、

20、负责护士、辅助护士姓名在病人房间内公示，病人知道分管护士的姓名。姓名。4 4、入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。、入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。5 5、病人了解疾病康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。、病人了解疾病康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。6 6、手术及特殊检查病人了解手术及检查前、手术及特殊检查病人了解手术及检查前、后的注意事项及配合要求。后的注意事项及配合要求。7 7、执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。、执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。8 8、出院指导从病人恢复期开始执行。、出院指导从病人恢复期开始执行。9

21、 9、病人掌握疾病康复知识及技能。、病人掌握疾病康复知识及技能。6 6北川羌族自治县中医院北川羌族自治县中医院病人护理质量考核评价标准（三）护理部护理部 2011-4-142011-4-14内内容容标标准准要要求求1 1、护理人员实行“首迎负责制”、护理人员实行“首迎负责制”。2 2、新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮助送至床前。、新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮助送至床前。热热情情接接待待3 3、责任护士在、责任护士在 1010 分钟内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士分钟内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同室病友，示范床头灯、呼叫器、便池、床的使用方

22、法；详细长、同室病友，示范床头灯、呼叫器、便池、床的使用方法；详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、洗漱间、公厕、开水炉等具介绍病房环境，包括护士站、医生办、洗漱间、公厕、开水炉等具体位置。体位置。4 4、护士长在、护士长在 3030 分钟内至病人床前做自我介绍。分钟内至病人床前做自我介绍。5 5、病人、家属、及探视人员到护士站，护士应面带微笑主动询问，并、病人、家属、及探视人员到护士站，护士应面带微笑主动询问，并提供适当帮助。提供适当帮助。6 6、认真执行“六个一温馨服务”即一个微笑、一声您好、一声请坐、认真执行“六个一温馨服务”即一个微笑、一声您好、一声请坐、评价结果评价结果护护理理服服一

23、张名片、一张宣教卡、一杯茶水。一张名片、一张宣教卡、一杯茶水。1 1、主动与病人交流，消除其不良情绪。、主动与病人交流，消除其不良情绪。2 2、尊重和维护患者权益，对住院患者的用药、治疗提供告知服务。、尊重和维护患者权益，对住院患者的用药、治疗提供告知服务。耐耐心心讲讲解解3 3、对病人提出的问题及时给予详细解答，对病人提出的问题及时给予详细解答，至病人满意。至病人满意。讲解内容包括：讲解内容包括：住院须知、医院有关规章制度、操作、各项检查、注意事项、疾病住院须知、医院有关规章制度、操作、各项检查、注意事项、疾病健康教育、心理护理、出院指导等。健康教育、心理护理、出院指导等。注：病人质量注：病

24、人质量 260260 分，每项分，每项 4 4 分分7 7务务（流流程程）细心细心观察观察1 1、主动巡视病房。、主动巡视病房。2 2、细心观察病人病情、心理变化，发现问题及时通知医生、适时采取、细心观察病人病情、心理变化，发现问题及时通知医生、适时采取措施。措施。亲切亲切送出送出1 1、协助无家属，不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。、协助无家属，不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。2 2、出院病人由护士长或分管护士送至电梯口或病房门口，目送出院。、出院病人由护士长或分管护士送至电梯口或病房门口，目送出院。1 1、护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。、护士长或分

25、管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。2 2、出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情况，出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情况，有记录。有记录。热线热线访问访问北川羌族自治县中医院北川羌族自治县中医院护理文书书写质量考核评价标准（一）护理部护理部 2011-4-142011-4-14内内容容标标准准要要求求1 1、各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。、各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。2 2、在、在40404242之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、手术、转之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间（具体到时、

26、分）入、转出、出院、死亡及其时间（具体到时、分），竖破折号占两个格。请，竖破折号占两个格。请假不写时间，假不写时间，3 3、每页第一日填写年、月、日，其余、每页第一日填写年、月、日，其余6 6 天只写日，跨年填写年、月、日，跨月天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日。填写月、日。4 4、新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，、新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3 3 岁以下小岁以下小儿只测体温、体重。儿只测体温、体重。5 5、新病人入院、新病人入院 2424 小时内测体温、脉搏、呼吸小时内测体温、脉搏、呼吸 4 4 次，其后体温正常者改为常规次，其

27、后体温正常者改为常规测试。测试。6 6、病人因特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，、病人因特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，体体温温单单(每项每项1 1分分共共2020 分分)评价结果评价结果患者书写书面申请单并签名。患者书写书面申请单并签名。7 7、手术后日数，连续填写、手术后日数，连续填写1010 天，如在天，如在1010 天内又做手术，则第二次手术日数做天内又做手术，则第二次手术日数做为分子，第一次手术日

28、数作为分母填写。例如，第一次手术为分子，第一次手术日数作为分母填写。例如，第一次手术3 3 天，又做第二天，又做第二次手术即写次手术即写 3 3（2 2），1/41/4、2/52/5、3/63/6、10/1310/13 连续写至末次手术的第十天。连续写至末次手术的第十天。8 8、常规测体温，每日两次（、常规测体温，每日两次（7am7am、3pm3pm），37.537.5（腋温（腋温37.237.2）以上者每日）以上者每日测测 4 4 次，必要时加试，体温次，必要时加试，体温3838以下者（以下者（11pm11pm、3am3am）酌情免试体温，正常）酌情免试体温，正常后连测后连测 3 3 次，再

29、改常规测试。次，再改常规测试。9 9、凡、凡 3939以上体温要有降温标识，体温骤然上升（以上体温要有降温标识，体温骤然上升（1.51.5以上）或突然下降以上）或突然下降（2 2以上）以上），在体温右上角用红铅笔划复试标号在体温右上角用红铅笔划复试标号“”“”，如患者高热经多次采如患者高热经多次采用降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况用降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录中。记录在护理记录中。1010、降温后的体温，以红圈“”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所、降温后的体温，以红圈“”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次

30、所试体温应与降温前体温相连。试体温应与降温前体温相连。1111、体温在、体温在 3535以下者，可在以下者，可在 3535横线下用蓝铅笔写“不升”横线下用蓝铅笔写“不升”，不与下次测试，不与下次测试的体温、脉搏相连。的体温、脉搏相连。1212、体温单、体温单 3434以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各项均用蓝黑、以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各项均用蓝黑、碳素墨水笔填写。碳素墨水笔填写。1313、短绌脉的测试为二人同时进行，短绌脉的测试为二人同时进行，一个听心率，一个听心率，一人测脉搏，一人测脉搏，心率以红圈心率以红圈“”“”表示，脉搏以红“表示，脉搏以红“”表示，并以红线分

31、别将“”与“”表示，并以红线分别将“”与“”连接，在心”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色铅笔斜线构成图像。率与脉搏两曲线之间用红色铅笔斜线构成图像。1414、呼吸的绘制以数字表示，用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的、呼吸的绘制以数字表示，用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。相应时间纵格内。1515、大便次数应在大便次数应在3p3pmm测体温时记录病人测体温时记录病人 2424小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写。小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写。8 8北川羌族自治县中医院北川羌族自治县中医院护理文书书写质量考核评价标准（二）护理部护理部 2011-4-142011-

32、4-14内内容容标标准准要要求求1616、大便失禁用“、大便失禁用“”字表示，”字表示，3 3 天内无大便者，根据病情酌情处理并有记录。天内无大便者，根据病情酌情处理并有记录。灌肠一次后排便一次记录为灌肠一次后排便一次记录为 1/E1/E，依此类推，无大便记录为，依此类推，无大便记录为 0/E0/E。1717、出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写、出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写 2424 小时总量。小时总量。1818、血压、体重每周至少记录一次，不能测体重时用“卧床”表示。、血压、体重每周至少记录一次，不能测体重时用“卧床”表示。1919、体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。、体温单绘制

33、要整洁，字迹清晰，无涂改。2020、体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存一月。、体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存一月。1 1、医嘱单各楣栏项目，填写齐全。、医嘱单各楣栏项目，填写齐全。2 2、书写规范、书面整洁、无涂改。、书写规范、书面整洁、无涂改。3 3、所有临时医嘱执行后均应签全名、签时间。、所有临时医嘱执行后均应签全名、签时间。4 4、医嘱单上不能出现医嘱单上不能出现“DCDC”符号，符号，医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”“取消”字样，字样，医生用红笔签全名。医生用红笔签全名。5 5、同一时间的长期医嘱签名两头签字，中间以“同一时间的长期医

34、嘱签名两头签字，中间以“”相连接，成组液体只允许在临时医嘱”相连接，成组液体只允许在临时医嘱单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护士全名。单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护士全名。6 6、手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。、手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。7 7、出院或转科时在临时医嘱单写“出院”或“转科”并有医生、护士签名，长、出院或转科时在临时医嘱单写“出院”或“转科”并有医生、护士签名，长期医嘱单上划红线。期医嘱单上划红线。8 8、医嘱有医生直接书写在医嘱单上，不得转抄。、医嘱有医生直接书写在医嘱单上，不得转抄。9

35、 9、因抢救急症患者，因抢救急症患者，需下达口头医嘱时，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，护士应复诵一遍，医生确认后再用药，医生确认后再用药，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。评价结果评价结果*医医嘱嘱单单（2020 分分一项不一项不符合要求符合要求扣扣 2 2 分）分）危危重重患患者者护护理理记记录录单单（2020分，分，一项不符一项不符合要求扣合要求扣1.51.5分）分）1 1、根据医嘱（危重护理）及时进行记录。、根据医嘱（危重护理）及时进行记录。2 2、日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。、日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。3 3、记录客观、文字工整、字迹清晰

36、、表述准确、语句通顺、标点正确、不涂改。、记录客观、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、不涂改。4 4、楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。5 5、每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次引水量应及时准确记录实、每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次引水量应及时准确记录实入量。入量。6 6、准确记录相应时间液体、血液输入量，准确记录尿液、呕吐物、大便及各种、准确记录相应时间液体、血液输入量，准确记录尿液、呕吐物、大便及各种引流量。引流量。7 7、将尿液、呕吐物、大

37、便各种引流物颜色、性质记录在病情栏内。、将尿液、呕吐物、大便各种引流物颜色、性质记录在病情栏内。8 8、一般情况至少每、一般情况至少每 2 2 小时记录一次病情变化，小时记录一次病情变化，4 4 小时记录一次生命体征，记录小时记录一次生命体征，记录时间应具体到分钟。时间应具体到分钟。9 9、病情栏内应客观记录患者、病情栏内应客观记录患者 2424 小时病情变化、护理措施和效果评价。手术病小时病情变化、护理措施和效果评价。手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况、伤口、引流等情况。人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况、伤口、引流等情况。1010、危重患者护理记录应当根据相应

38、专科的护理特点书写。、危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。1111、出入量应每班做一次小结，用双红线标识。、出入量应每班做一次小结，用双红线标识。1212、大夜班护士于、大夜班护士于 7am7am 总结总结 2424 小时出入量，用双红线标识。小时出入量，用双红线标识。1313、护士于签名栏内签全名。、护士于签名栏内签全名。1414、护士长检查签字。、护士长检查签字。9 9北川羌族自治县中医院北川羌族自治县中医院护理文书书写质量考核评价标准（三）护理部护理部 2011-4-142011-4-14内内容容1 1、用蓝黑墨水笔记录。、用蓝黑墨水笔记录。一一般般患患者者护护理理记记录录单

39、单2 2、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。3 3、修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改用、修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改用蓝墨水笔在右下角签字。蓝墨水笔在右下角签字。4 4、楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。、楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。5 5、入院记录应有主拆、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护、入院记录应有主拆、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施

40、和效果评价。理措施和效果评价。6 6、病情记录应将病情变化依据日期、时间、顺序及时记录，同时记录所采取的、病情记录应将病情变化依据日期、时间、顺序及时记录，同时记录所采取的措施和效果评价。措施和效果评价。7 7、病情观察记录要体现病人感受及专科特点，特殊用药、治疗护理措施，要有、病情观察记录要体现病人感受及专科特点，特殊用药、治疗护理措施，要有标标准准要要求求评价结果评价结果（2020分，分，记录，记录，写明用药及采取措施的原因、写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用药剂量、用法，用法，观察内容及效果评价。观察内容及效果评价。一项不符一项不符8 8、一般情况每周至少记录一次，手术当天要有术后护

41、理情况记录，术后前三天、一般情况每周至少记录一次，手术当天要有术后护理情况记录，术后前三天合要求扣合要求扣每班至少记录一次，病情变化时随时记录。每班至少记录一次，病情变化时随时记录。2 2分）分）9 9、护士记录后及时签全名。、护士记录后及时签全名。1 1、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。2 2、楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院号。、楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院号。3 3、记录及时准确：无菌包检测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、记录及时准确：无菌包检测、术前诊断、药物

42、过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、手手术术护护理理记记录录单单脉搏、意识、皮肤等。脉搏、意识、皮肤等。4 4、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术记录手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术记录单的背面。单的背面。5 5、物品的清点：、物品的清点：（1 1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点核对手术包中各种器械及敷料名）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点核对手术包中各种器械及敷料名称数量，并逐项准确填写。称数量，并逐项准

43、确填写。（2 2）手术中追加器械、敷料应及时记录。）手术中追加器械、敷料应及时记录。（3 3）手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所）手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械，敷料清点情况并有巡回护士如实记录。用器械，敷料清点情况并有巡回护士如实记录。（2020 分分（4 4）手术结束前（关腹、关胸前）器械与巡回护士共同清点台上台下的器械）手术结束前（关腹、关胸前）器械与巡回护士共同清点台上台下的器械一项不符一项不符敷料，确认数量核对无误，告知医师。敷料，确认数量核对无误，告知医师。合要求扣合要求扣2 2分）分）（5 5）清点时，如发现器

44、械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。）清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并有手术医如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并有手术医师签名。师签名。6 6、器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辨。、器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辨。7 7、术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内。、术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内。注、护理文书注、护理文书 100100 分分1010北川羌族自治县中医院北川羌族自治县中医院急救物品、常规器械、药品管理质

45、量考核评价标准（一）护理部护理部 2011-4-142011-4-14内内容容标标准准要要求求1 1、科室有急救物品管理制度。、科室有急救物品管理制度。2 2、急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定人管理、定时检查，完、急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定人管理、定时检查，完急急救救物物品品好率好率 100%100%，及时检查维修，及时请领报废。，及时检查维修，及时请领报废。3 3、急救物品清洁、性能良好，处于备用应急状态。、急救物品清洁、性能良好，处于备用应急状态。4 4、建立帐目，班班交接（交接内容：数量、性能）、建立帐目，班班交接（交接内容：数量、性能）。交接班双方签全

46、名。交接班双方签全名。5 5、所有人员必须了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检查性能，、所有人员必须了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检查性能，物归原处，签名。物归原处，签名。6 6、每周集中检查、保养一次，有记录并签名，抢救使用后立即检查，清理补充、每周集中检查、保养一次，有记录并签名，抢救使用后立即检查，清理补充并签名。并签名。7 7、护士长每周检查一次，有记录并签名。、护士长每周检查一次，有记录并签名。8 8、有使用操作流程，护理人员均掌握。、有使用操作流程，护理人员均掌握。1 1、科室有急救车管理制度。、科室有急救车管理制度。2 2、专人管理。、专人管理。3 3、定

47、点放置。、定点放置。4 4、急救车建立“、急救车建立“2 2 卡”卡”、“1 1 本”本”，即急救药品一览卡、急救物品一览卡、急救药，即急救药品一览卡、急救物品一览卡、急救药急急救救车车品及物品交接班记录本。品及物品交接班记录本。5 5、有物品及药品放置示意图，标记清楚，有胸外按压板。、有物品及药品放置示意图，标记清楚，有胸外按压板。6 6、急救药品及物品等有备用基数。、急救药品及物品等有备用基数。7 7、急救药品放入药品袋内，按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”、急救药品放入药品袋内，按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”，“循环三“循环三联”联”，“镇静剂”“镇静剂”、“脱水剂”等，所有药品

48、有有效期标识。“脱水剂”等，所有药品有有效期标识。8 8、急救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。、急救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。9 9、保持急救车清洁，急救物品、药品、仪器齐全适用，及时领取补充，及时检、保持急救车清洁，急救物品、药品、仪器齐全适用，及时领取补充，及时检查维修有记录，及时消毒、无过期。查维修有记录，及时消毒、无过期。1010、药品帐物相符，班班清点、检查有记录，交接班者签全名。、药品帐物相符，班班清点、检查有记录，交接班者签全名。1111、护士长每周检查一次，有记录。、护士长每周检查一次，有记录。1212、科室护理人员熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备。、科

49、室护理人员熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备。1111评价结果评价结果北川羌族自治县中医院北川羌族自治县中医院急救物品、常规器械、药品管理质量考核评价标准（二）护理部护理部 2011-4-142011-4-14内内容容标标准准要要求求1 1、科室有常规器械管理制度。、科室有常规器械管理制度。2 2、专人管理。、专人管理。常常规规器器械械3 3、分类定点放置。、分类定点放置。4 4、常规器械清洁，性能良好，处于备用状态。、常规器械清洁，性能良好，处于备用状态。5 5、建立帐目，班班交接，交接班者签全名。、建立帐目，班班交接，交接班者签全名。6 6、使用常规器械，必须了解其性能及保养方法。

50、用后清洁、消毒、保养，检查、使用常规器械，必须了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检查性能，物归原处、签名。性能，物归原处、签名。7 7、定期检查、维修。有维修记录。、定期检查、维修。有维修记录。8 8、有使用操作流程牌，所有人员均掌握，熟练应用。、有使用操作流程牌，所有人员均掌握，熟练应用。9 9、护士长每周检查一次，有记录。、护士长每周检查一次，有记录。1 1、科室内所有备用药品保存一定基数，建立登记本，班班交接，交接班者签、科室内所有备用药品保存一定基数，建立登记本，班班交接，交接班者签全名。全名。2 2、根据药品种类性质（针剂、内服、外用等）分别放置，定数量、定位存放，、根据药