医务科管理制度总汇.docx

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1、医务科管理制度总汇医疗制度总汇市中医院医务科制1目录市中医院医务科工作制度 (6)市中医院医务科长工作制度 (8)市中医院医疗质量管理制度 (10)市中医院医疗质量管理方案 (14)市中医院临床科室查房制度 (20)院内多学科综合诊疗会诊制度 (22)医师外出会诊及邀请院外专家会诊制度 (29)市中医院疑难、危重病例讨论制度 (34)市中医院危重病例抢救、报告制度 (36)市中医院危重病人、特殊情况谈话签字制度 (38)市中医院告知、谈话制度 (40)市中医院术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高危手术请示报告制度 (42)市中医院死亡病例讨论制度 (44)市中医院查对制度 (45)市中医院手术

2、安全核查制度 (48)手术安全核查表 (50)市中医院手术分级管理制度 (52)市中医院手术预防性抗菌药物临床应用管理制度 (63)2市中医院医疗技术临床应用管理办法 (72)市中医院保护型医疗制度 (92)市中医院处方制度 (95)市中医院医嘱制度 (97)市中医院患者转科交接登记制度 (99)市中医院特殊情况请示报告制度 (100)市中医院进修管理制度 (104)市中医院业务学习管理制度 (105)市中医院“三基三严”培训与考核管理制度 (108)市中医院临床科室值班、交接班制度 (112)市中医院临床病历讨论制度 (115)市中医院转诊制度 (117)急诊科转诊转院管理制度(上级医院转诊

3、) (120)市中医院双向转诊制度 (121)市中医院分级诊疗实施方案 (125)市中医院差错、纠纷、事故处理及上报制度 (128)市中医院危急值报告管理制度 (130)市中医院患者病情评估管理制度 (139)3市中医院单方验方管理 (145)市中医院院级质控员管理办法 (146)市中医院住院时间超过 30 天的患者管理与评价制度 (149)市中医院关于救护车使用管理的规定 (152)市中医院出院制度及流程 (153)卫生部国家中医药管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知 (159)国中医药医政发201029 号 (159)中医病历书写基本规范 (160)市中医院各级医疗人员去向报告制度 (

4、177)市中医院知情同意管理制度及程序 (178)市中医院临床科主任工作职责 (181)市中医院主任（副主任）医师工作职责 (183)市中医院主治医师工作职责 (184)市中医院住院医师工作制度 (185)关于我院外出进修人员补助费用相关规定（暂行） (186) 关于返聘退休专业技术人员暂行管理办法 (187)市中医院医疗新技术新项目准入管理规定 (191)市中医院会议管理制度（试行） (193)4市中医院医务科印章管理办法 (198)市中医院关于加强病历质量管理及持续改进办法（试行） (201)5市中医院医务科工作制度一、在院长、主管院长和医院医疗质量管理委员会领导下，组 织全院医疗质量管理

5、工作。按照医院发展要求和医疗质量管理办法制定医疗质量管理工作计划，并组织实施和督促检查，定期发布质量管理信息。二、负责医疗质量管理工作，落实 18 项核心制度和双核心指标管理制度。三、负责省级区域诊疗中心创建和建设规划督导工作，对重点专科持续管理，逐步提高重点专科、重点病种综合实力和影响力。四、严格执行关于首诊医师负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、病历管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等各项规定，并负责督导实施。五、负责社会

6、重大伤亡事件病人的抢救和院内外大型会诊工作。并组织实施对外的医疗任务，院内外重大抢救要及时到场。六、组织医务人员学习中医中药的新技术、新疗法，发挥中医 药优势，突出中医特色。督促检查提高各科的中医药治疗率，组织各科室之间的协作和经验交流。6七、负责实施检查全院医疗技术人员的业务培训计划和技术考核。每年考核次，不断提高医务人员的业务技术水平。并配合人事部门做好医务人员的晋升和奖惩工作。八、负责检查病案首页信息填写质量和病历书写质量，以促进全院医疗文书质量的提高。九、负责制定全院医务人员“西学中”、院内业务学习、“三基三严”等相关培训计划并落实到位。十、负责来我院进修医师的安排管理工作，按进修医师

7、管理制度的关规定，定期检查。十一、负责安排自然灾害的抢救并按要求派出医疗队和组织“百医包百村”“医疗下乡”等义诊、疾病普查等工作。十二、负责审批及办理医师处方权、麻醉处方权的任务。十三、负责完成领导及上级主管部门交办的临时工作。7市中医院医务科长工作制度一、在院长、主管院长和医院医疗质量管理委员会领导下，按 照各项规章制度要求，主持全院医疗质量管理工作和评阅室、病案室、统计室归口管理工作。二、熟悉国家有关医疗卫生和中医药法律、法规及规章，贯彻 落实医院及部门主任工作部署；持续业务学习，提高业务素质。为院领导和管理委员会关于医疗质量管理方面的决策提供建议和依据，如发现决策与实际有偏差，应及时反映

8、，并提出解决办法。三、负责制定有关医疗管理的制度、文件和办法，解释相关医疗政策。四、督促检查医疗质量管理规范落实情况，深入临床科室检查医疗质量实施情况。五、积极采纳和引进国际或国内领先管理制度、经验。8六、定期主持召开部门例会、医疗质量管理会、临床科室业务 发展规划例会，结合医院实际，及时向医院高层反馈医疗质量改进方案。七、深入各科室了解和掌握医疗信息和三级医院达标情况。按 时参加查房，分析评价各科医疗情况。发现医疗上的重大问题，及时向主管院长及院长汇报，同时研究妥善的处理方法，并加以解决。掌握院外医疗信息和动态，及时反馈给院长。八、负责制定全院医务人员继续教育计划包括外出进修学习。九、负责审

9、查院内开展的新技术、新疗法并报请院长及主管院长审批。十、协同人事部门，对医、技人员奖惩、晋升等工作提出意见。十一、负责医疗事故、医疗纠纷的登记调查、研究讨论，并及 时向主管院长汇报，提出处理意见，按院长要求做好医疗事故、医疗纠纷的结案工作。十二、组织检查全院医疗文件和病案书写质量，并每季度进行质量分析，找出原因和对策。十三、组织召集并参加重大抢救、院内外大型会诊，并做好记录。十四、负责系、医院的进修生的安排和管理工作。十五、负责组织全院性的业务学习和指导各业务科室的业务学习。十六、完成领导交办的其它临时性工作。9市中医院医疗质量管理制度一、全院医疗质量管理工作具体由各职能科室制定相应的医疗质量

10、管理方案。二、医院成立院级质量管理小组，由医务科遴选质量管理小组成员，其任务是：定期抽查全院的各项专业技术质量，做好全院的医疗质量控制和考评工作。三、质量管理的主要内容包括：指标、计划、措施、效果评价和信息反馈等。10四、为加强基层科室医疗质量管理工作，各科室设质控小组， 按全院统一的“质量考核标准”，经常督促、检查、分析本科室的医疗质量问题，同时参加科与科之间的质量互查工作。五、医疗质量管理程序分为：自查：各科室质控小组每月按全院“质量考核标准”逐条自查 自评。强调实事求是的作风，要求将自查的原始资料纪录留底备查。互查：各科室要认真负责、不徇私情，按规定内容逐条考核， 并填好互查表。抽查：由

11、各职能科室及各专业质量管理组定期抽查各科室医疗质量，抽查中发现的问题按自查两倍扣分。市中医院首诊负责制及临界病例管理的规定首诊负责制是由于病情复杂、难以立即确定科别的或经由分检 挂号而就诊的病例，由最初就诊的科室负责首先处理的制度。临界病例是指病情复杂、涉及多科的疑难、急危病员和严重复合伤患者。11在门、急诊工作中，临界病例常出现在各会诊科室及会诊科室间； 由于相关各科多考虑专科病情，故在会诊中可能出现扯皮、推诿现象，以致延误病情，威胁临界病人生命安全，造成不良影响。为加强门、急诊管理工作，必须坚持首诊负责制的原则，加强临界病员的诊疗管理，充分发挥医院整体功能，提高医疗质量和服务水平， 结合我

12、院情况，制定以下规定：一、对门、急诊病人，尤其是重危、疑难病人和科间“临界病人”，首诊科室值班医生必须详细询问病史，认真体检，按“七有一签名”（就诊时间和科别、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、诊疗意见和签名）的要求完成门诊病历记录。不允许一字不写而叫病人换号改科就诊或送他科会诊。二、临界病员因病情急需，首诊科室应在先采取初步急救措施 的基础上，邀相关科室会诊。会诊医师应随叫随到，并按有关规定认真处理，有技术上的困难应请示本科上级医师协助处理。应邀各级医师不得以任何借口推诿，否则由此产生的后果，应邀科室相关人员负主要责任。三、如合并两科以上疾病的患者，则应以影响病人生命安全的 主要病症为

13、据，先由有关科室处置，需两科以上配合抢救时，应通力协作，积极配合，组织抢救，有关医师不得推诿。四、凡属专科疾病，若专科医生又不在，则由当班医生应急给予认真检查和处置，若病情复杂或危重时，应及时报告上级医师。五、应收入院的病人，如遇收入某科有困难时，且病情危急一时不能确诊，急诊科室医师或值班医师经请示医务科或夜间总值班12同意后，有权根据病情决定收治有关科室，各科不得拒收，凡拒收造成医疗纠纷或事故者，由拒收科室和当事人承担责任。六、各种疑似传染病患者，必须明确诊断后才能转诊，若病情危重或因其它原因不能转诊时，应就地隔离抢救，不得推诿。七、如遇大批来院抢救的病员而所收治的科室难以承担时，由门诊部办

14、公室和医务科临时组织协调安排。13市中医院医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗 质量与安全，杜绝医疗事故的发生，发挥中医药特色与优势，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。二、目标任务推行全面质量管理和缺陷管理，建立任务明确，职责权限相互 制约、协调与促进的质量保证体系。使医疗质量管理工作达到科学、规范的良好运作状态。日常医疗护理活动做到工作制度化、法制化，操作常规化、程序化，行为规范化，设施标准化，努力提高工作质量及效率，避免医疗缺陷，杜绝医疗事故。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家三级中医医院水平。三、健全质量管理及考核组织（一）成立院科两

15、级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管院 长担任副主任委员，成员由医务科、护理部、院感科、药剂科、医14疗质控办及主要临床、医技科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理质量管理目标及医疗质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、院感、药剂、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗事故（缺陷、差错）与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技科室设立科室医疗质控小组，由科主任、护士长、质控医师、质控护师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护理

16、规章制度及技术操作规程，对科室医疗质量进行全面管理， 定期检查和考核。（二）健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、 护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质控小组三级质量监督、考核体系。建立医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委 员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、医疗废物管理委员会，分别负责相关事务的管理工作。四、健全规章制度（一）切实执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。15（二）重点对下列关

17、键性制度的执行进行监督检查： 1.首诊责任制；2. 三级医师负责及查房制度；3. 病例讨论制度（疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论例讨论制度）；4. 手术管理制度；5. 会诊制度；6. 危急病人抢救制度；7. 病历书写基本规范与管理制度；8. 值班及交接班制度；9. 医疗缺陷管理制度医疗缺陷（过失、纠纷、事故）登记处理、报告；10. 专科（专病）收治病人制度；11. 传染病登记及报告制度；12. 临床用血管理制度；13. 医嘱制度；14. 查对制度；15. 分级护理制度；1616. 医患沟通制度；17. 业务学习制度等。（三）医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签 字及疑难

18、典型病例（理）讨论制度，逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。（四）健全医院感染管理制度和传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理教育，增强法律意识、质量意识（一）实行执业资格准入制度。（二）新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。（三）不定期举行全员质量管理教育活动，并纳入专业技术人员考试内容。（四）对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员，进行个别强化教育。（五）各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习医疗卫生法律法规、规章制度、操作规程及医院有关规定。（六）医疗质

19、量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的内容贯彻到各项医疗业务活动和质量管理工作的始终， 17充分发挥中医药特色与优势。医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术操作和常用急诊急救知识、急救设施、设备的使用方法。（七）建立医务人员医疗技术缺陷档案。六、建立完整的医疗质量管理监测体系（一）分级管理及考核：1. 各级医疗质量管理组织定期开展活动，对医疗、护理、医技、药品、病案、输血、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核评价， 提出改进意见及措施。2. 职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律 法规和规章制度执行情况、上级医

20、师查房指导能力、住院医师“三基” 能力和“三严”作风。3. 分管院长应组织职能部门负责人，进行节假日前检查、突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。4. 院医疗质量检查小组定期和不定期组织科室交叉检查考核。5. 各科医疗质控小组应每月对本科医疗质量工作进行自查、总结。（二）职能部门及各临床、医技科室质控小组要制订切实可行 的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。（三）建立质量管理效果评价及双向反馈机制181. 科室医疗质控小组每月自查自评，进行认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制订改进措施，并定期向医疗质控办上报“业务

21、工作月报表”。2. 医疗质量管理委员会定期向临床、医技科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技科室主任联系会上通报。3. 医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改建议，及时向临床、医技科室医疗质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定并上报整改措施。4. 医疗质量管理委员会定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果，分析、研究存在的问题，总结质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七、奖励与惩罚建立医疗质量管理奖励基金，制定医疗质量管理奖惩办法和中 医药特色建设管理办法，奖优罚劣。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。19