麻醉科考核评价标准.pdf

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1、麻醉科考核评价标准评价指标一.科室管理1。依法执业评价要点1、无资质人员医疗材料上级医师审核签名。评价方法无审核签名扣 0。1 分，代签名扣 1 分分值112、建立健全各项规科室有健全的各项规章制度及岗位职责，并能熟练掌无规章制度及岗位职责扣分，随机抽查1-2 名医护人章制度握员不能熟练掌握扣分，不知道扣 0。5 分3、科室质控小组健1、有科室质控方案,组织健全。全,并落实质控制度2、有质控记录，每周1 次，内容详实有分析有整改，有季度分析，有持续改进方案。3、质控专业组及院长大查房下发整改通知书,有跟踪、有整改。4、业务学习5、会议贯彻落实6、制定科室 5 年规划7、制定本科室突发事件应急预

2、案、医护人员熟练掌握二、患者安全目标与持续改进1、每月 2 次，有签名，有记录1、有会议传达记录,有时间有签名无质控方案及组织建设扣 0.2 分，无质控记录扣 0。54分，少一次扣 0.5 分，无分析扣 0。2 分，弄虚作假扣 0.2 分，无整改扣 0.2 分，无季度分析扣 0.2 分，无持续改进方案扣 0。2 分，质控专业组及院长大查房通知书无跟踪，无整改扣 0。2 分。少一次扣 0.2 分,无签名扣 0。1 分，无记录扣 0.2 分，1代签名 1 人扣 0.1 分。无不得分，少一项扣 0。2 分。111主要项目：1、人员培训计划。2、专业技术人员梯队无不得分，少一项扣 0。1 分.建设目标

3、.3、新技术新项目的开展基本要求：1、急危重患者应急预案。2、纠纷应急预无不得分，内容不完整缺一项扣 0.1 分,医护人员不熟案。3、非医疗事件应急预案 4、医疗事故应急预案等。悉 1 人扣 0。1 分。1、在麻醉中，必须严格执行查对制度应至少、同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。现场查看未执行不得分，不足 3 种扣 0.5 分。无腕带识别标示不得分。41、严格执行查对制度，准确识别患者的身份2、严格防止手术患者、麻醉部位及麻醉方式发生错误2、建立使用“腕带作为识别标示的制度，作为实行操作、用药、输血等诊疗活动时辨别病人的有效手段。1、择期手术在手术医嘱下达之时，手术前的各项麻醉准备

4、工作全部完成.2、建立麻醉部位识别标志制度。3、麻醉前再次对手术患者进行风险评估与安全核查，完成“手术安全核查表”与“手术风险评估中麻醉相关部分内容.3、特殊情况下医务1、有开具医嘱相关制度与规范人员之间有效沟通2、医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱有明确的澄的程序、步骤清方可执行1、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关规定与流程。2、下达口头医嘱应及时补记。4、危急值报告制度1、有临床危机值报告制度及流程，与处置流程2、包括重要的检查结果等报告。3、接获非书面危机值应规范、完整、准确地记录患者识别信息，检查结果和报告者信息。4、医生接获临床危机值后应及时追踪与处理.5、相关人员知晓上述

5、制度与流程6、有危机值项目表。5、妥善处理医疗安1、有不良事件报告制度及流程。全（不良)事件。鼓2、不良事件及时报告。励患者参与医疗安3、发生医疗安全（不良）事件处理及时。全活动。4、医疗安全（不良）事件年报告 10【床位比】术前准备不充分缺一项扣 0.2 分.无相关手术安全核查及手术风险评估制度与流程不得分，未落实不得分。落实不到位缺一项扣 0.2 分4提问,不熟悉扣 0。2 分提问，不熟悉扣 0.1 分无登记记录或信息不完善扣 0。2 分查病历无处理记录及跟踪扣 0。5 分。对制度与流程不熟悉扣0。5 分44查看科室不良事件报告表.查看处理记录，现场查看，4查阅病历记录，无相关记录扣 0。

6、2 分录，处理不及时扣 0。5 分查看有关告知书无不得分。5、有患者参与医疗安全活动责任和义务的规定6、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是特殊检查，特殊治疗，手术等有创操作.7、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是接受手术使用药物治疗前,输液输血前有具体措施及流程三、麻醉质量管理与持续改进1、实行麻醉医师资1、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。格分级授权管理，并2、麻醉医师分级授权管理落实到每一位麻醉医师,权有明确的制度限设置与资格、能力相符合。2、麻醉医师有定期1、每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的执业能力评价和再工作制度与流程.授权制度2、公开麻醉医师权限。3、有患者麻醉

7、前病1、有麻醉前病情评估制度、内容包括:(1、明确患者情评估和麻醉前讨麻醉前病情评估的重点范围。2、手术风险评估。3、论制度术前麻醉准备。4、对临床诊断,拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险利弊进行综合评估.）2、有术前讨论制度，对高风险择期手术，并与开展手术或麻醉方式,进行麻醉前讨论。3、评估与讨论在病历中记录。4、具有资质和授权1、麻醉医师为每一位患者制定麻醉计划.的麻醉医师进行麻2、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行麻醉方式,麻醉醉风险评估,制定麻适应症及麻醉中需注意的问题应记录在“麻醉术前访醉计划视”记录中,保存在住院病历中。3、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4、按照计划实施麻醉,变更麻

8、醉方法要有明确的理由,无不得分.提问不熟悉扣 0.2 分。越权发现 1 例麻醉扣 1 分.3无制度不得分，提问不熟悉扣 0.2 分、制度落实不到位缺一项扣 0.2 分.查病历及麻醉术前讨论记录本，无落实术前讨论制度不得分。每月 2 次、缺一次扣 0。5 分，内容不完整缺一项扣 0.1 分。病历无记录不得分，内容不完整扣 0.1分。查看病历麻醉术前访视记录，缺一项扣 0.2分。查看告知书，无不得分,内容不完整缺一项扣 0.1 分.查记录无扣 1 分,内容不完整缺一项扣 0。1 分53并获得上级医师的指导同意、家属、授权委托人知情,记录于病历或麻醉单中.5、科室对变更麻醉的病例进行定期回顾、总结、

9、分析。5、履行麻醉知情同1、有麻醉前医师向患者，近亲属或委托人进行知情意同意的相关制度。2、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险，益处和其他可供选择的方案.3、签署麻醉知情同意书并存放在病历中，知情同意书内容完整。6、执行手术安全核1、按照规定，执行手术安全核查。查，麻醉的全过程在2、按规定内容书写麻醉单。病历、麻醉单上得到3、麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现.充分体现4、麻醉师参与手术安全核查并签字。5、麻醉单及相关记录真实、准确完整、符合规范。7、有麻醉过程中的1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范及流程。意外与并发症处理（1、有及时报告的流程，2、处理过程应

10、该得到上级规范医师的指导,3、处理过程记录于病历、麻醉单中）2、麻醉医师对规范和流程熟悉。3、有预防麻醉意外与并发症的措施并落实到位。8、有麻醉效果评定1、有麻醉效果评定的规范与流程.2、定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结及改进措施。9、全身麻醉后的复1、全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全苏管理程检测。2、配备吸氧设备，监护设备，呼吸机,抢救用药及必查看麻醉知情同意书，无不得分，内容不完整缺一项扣 0.1 分.3查看麻醉单，一项不规范扣 0.2 分。麻醉单记录不完整缺一项扣 0.1 分3有相关的规范及流程.提问不熟悉扣 0.1 分,查看病历，4一项落实不到位扣 0.2 分。查看规范

11、与流程,无不得分。无不得分。至少一个季度评价 1 次，资料不完整缺一项扣 0.2 分。有全身麻醉后的复苏管理措施，无扣 2 分。措施落实不到位一项扣 0。2 分。现场查看一项不符合要求扣 0.1 分。33需设备满足需求.3、设施设备定期维护，有记录。10、全身麻醉患者复1、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。苏的监护结果和处2、全身麻醉患者 steward 评分结果记录在病历中。理均有记录3、监护和处理记录真实、准确、完整。四、建立术后、慢性1、有术后慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范疼痛癌痛患者的镇2、麻醉医师掌握操作规范与流程痛治疗3、镇痛效果正确评价，有记录管理的规范与流程1、有手术

12、中用血的相关制度与流程五、麻醉科与输血科手术用血有严格的指证的有效沟通2、有麻醉科与输血科沟通的流程严格掌握术中输血3、有手术用血评估和用血疗效评估适应证4、科室定期对术中用血进行总结、分析、合理、安全输血、合整改理用血5、相关人员知晓术中用血的制度与流程1、麻醉工作量：各种麻醉例数,心肺复苏例数，麻醉复苏例数等2、严重麻醉并发症：麻醉意外死亡，误咽、误吸引起梗阻，出麻醉复苏室全身麻醉患六、建立麻醉与镇痛者 steward 评分大于 4 分的例数等质量管理数据库3、各类术后患者自控镇痛例数4、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。根据分析结果制定提交麻醉质量的各项措施七、麻

13、醉科术后管理1、建立完善的术后回访制度查看设备定期维护记录无扣 0.5 分。一项不符合要求扣 0。2 分。查看病历无记录扣 0。5 分。记录不完整一项不规范扣 0。1 分.1、无规范扣 2 分2、提问、掌握不熟悉扣 0.5 分3、无评价、无记录扣 1 分.1、无扣 1 分2、无扣 1 分3、无扣 1 分4、无扣 1 分，内容不完整一项扣 0.2 分5、提问不熟悉扣 0.2 分3555查看科室数据管理登记本，无不得分。信息不完整缺一项扣 0.2 分。至少每个季度有分析总结无扣分，年度麻醉质量分析报告,无扣分提问不熟悉扣 0.2 分52、普通病人应在术后 1-3 天进行回访，并做好回访记录3、危重

14、病人已发生或可疑有麻醉相关并发症者应根据病情增加随访次数，并于病区医师保持联系与沟通4、对发生明显麻醉并发症的患者应及时向主任汇报,实施预防1、患者及其法定代理人对麻醉方法，拟定麻醉方案，麻醉前用药及风险和益处、费用等真实情况是有知情八、维护患者合法权的权利和选择的权利益2、科室应告知患者及其法定代理人麻醉方式麻醉风险及应对措施，特殊器械或设备和用药并签署书面“知情同意书”1、麻醉记录必须全面、准确、客观真实，清晰地反映麻醉过程九、严格执行病历2、麻醉记录书写及时书写规范3、对有下级医师报告的麻醉,上级医师应在审阅修改记录单后在麻醉记录单上签名十、核心制度的落实1、危重病人及当日手术病人床旁交

15、班.1、值班与交接班制2、交班记录内容完整，标记清楚。度3、有排班表2、会诊制度依据会诊制度，有术前会诊单，病历有记录。3、急危重患者抢救制度4、死亡病例讨论制度依据危重患者抢救制度.依据死亡病例讨论制度。查看随访记录无记录扣 1 分，内容不规范扣 0.2 分.5查看麻醉知情告知书，无不得分，内容不规范一项扣 0。2 分。5书写不及时扣 0。5 分，记录不规范一项扣 0。2 分，上级医师无审核签名扣 0.2 分。查看交班班记录本,一项内容不完整扣 0.2分。2查看病历及术前会诊单，未落实不得分，内容不完整缺一项扣 0.2 分。查看病历及抢救记录，无不得分，内容缺一项扣 0.2分。查看死亡病例及死亡病例讨论记录本，缺一例无讨论不得分，缺一项内容扣 0。2 分，不能及时完成扣 12225、疑难病例讨论制度依据疑难病例讨论制度分。查看病历及疑难病例讨论记录本,每月至少 2 次，少一次扣 1 分，内容不完整缺一项扣 0.2 分。2