烧伤外科护理-常规.docx

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1、烧 伤 外 科 护 理 常 规一、烧伤外科一般护理常规观察要点1. 正确评估烧伤面积、深度、部位、致伤原因及合并症。2. 体液不足：观察神志、尿量、血压、脉搏、末梢循环。3. 感染：观察体温、创面颜色、气味及渗液情况。4. 营养失调:观察皮肤弹性、体重及相关血液检查结果（白蛋白值、血红蛋白值）。5. 疼痛：观察疼痛程度及持续时间。护理措施1. 简要了解病情，评估烧伤面积及深度，根据病情安排床位。2. 保持病室安静、整洁、空气新鲜，室温维持在28-32，相对湿度在 40-50%，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。室内空气每日消毒 1-2 次，限制探视人员。3. 新鲜创面覆盖无菌纱布，保持创面干

2、燥，防止交叉感染。换药时要严格执行无菌操作，创面烤灯照射时，注意保持一定距离，防止烫伤。4. 烧伤面积成人大于 20%，小儿大于 10%，应迅速建立静脉通道，并补液、备血。5. 烧伤后如无恶心、呕吐，应尽早鼓励病人进食，可口服流质。以后根据病情可逐渐增加食量，遵循“循序渐进”的原则，给予补充高维生素，高蛋白、高热量饮食，必要时静脉补充营养。6. 呼吸道烧伤或呼吸困难者应给氧气吸入，并备好气管切开包。7. 定时翻身，保持床铺清洁、干燥、平整，以防褥疮发生。8. 严重烧伤患者准确记录出入量，严密观察病情，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。9. 高热、鼻饲、面部及口唇周围烧伤患者做好口腔护理，防止口腔

3、炎。10. 根据烧伤病人各期的心理特征，做好病人的心理护理。健康教育1. 注意保护新生皮肤，应避免磨擦、抓痒，穿棉质柔软衣物，每日清洗局部，防止感染。大面积烧伤患者康复期全身瘙痒难忍时可服用扑尔敏止痒，或用 vitC 充当安慰剂作用。2. 浅二度烧伤创面治愈后一般不遗留瘢痕，嘱病人避免日光直接照射，避免停留在高温环境中，防止皮肤色素加深、起水泡。3. 伤口愈合后仍避免进食刺激性食物，如烟、酒、辣椒等。4. 为减少深度烧伤导致的瘢痕挛缩畸形，创面大部分愈合时指导病人进行床上功能锻炼，创面愈合后继续功能锻炼，同时戴弹力套、局部用抗瘢痕药（如舒疤宁、疤痕软膏等），继续进行抗瘢痕治疗至少 6 个月。5

4、. 因瘢痕增生引起形态及功能障碍，如：睑外翻、唇外翻、肢体挛缩畸形，嘱病人 3-6 个月后再行松解修复术。二、烧伤休克期护理常规观察要点1. 观察神志、尿量及尿颜色、中心静脉压、口渴程度及末梢循环。2. 生命体征：注意观察有无脉搏加快、血压偏低或脉压减少现象。3. 输液速度及输液通路的观察。护理措施1. 按烧伤外科一般护理常规。2. 迅速建立通畅的输液途径，避免输液管受压、弯曲或脱出，确保液体快速足量输入。3. 掌握正确的输液方法，伤后第一个 24 小时全天胶体、晶体总量的 1/2 要在前 8 小时内输完，其余 1/2 分别在第二个和第三个 8 小时内输完，晶体首选平衡盐液，晶体液、胶体液及水

5、份交替使用。4.主要参照尿量调整输液速度，保持成人尿量为 30-50ml/h，小儿尿量为 1-2ml/kg/h。5. 采取平卧位，适当抬高受伤肢体，尽量不搬运病人，绝对卧床休息。6. 留置尿管，详细记录每小时尿量和 24 小时总出入量，严密观察血压、脉搏、神志，必要时测中心静脉压。7. 给予保暖，使用烤灯，保持室温在 28-32。健康教育饮食指导：休克期如无恶心、呕吐，尽早鼓励病人进食，口服少量流质，如米汤、绿豆汁、稀白米粥、糖盐水等。每次50100ml，2-3 小时进食一次，以清淡易消化饮食为宜。不应过多的追求热量与蛋白质，不可大量饮用白开水。三、烧伤感染期的护理常规观察要点1. 观察体温、

6、脉搏、血压、呼吸及相关性血液检查数据（白细胞总数及分类、细菌培养）。2. 观察创面气味、色泽、渗出情况。3. 观察腹胀、腹泻情况。4. 观察意识状况，可表现为烦躁不安、反应淡漠或嗜睡等改变。护理措施1. 按烧伤外科护理常规。2. 正确合理地使用抗生素，应根据血药浓度按时输入，安排好输液顺序。3. 严密观察创面的色泽、气味、肿胀等情况，每次换药时，严格遵守无菌技术操作原则，及时对渗出物、血液等进行细菌培养及药敏试验。4. 密切观察病人精神状况，做好心理护理，减少刺激，注意安全， 防止坠床、自伤、自杀等意外发生。5. 定时测量体温、脉搏和血压，如出现体温超过39或低于36，或伴有血压下降等，应高度

7、警惕烧伤脓毒症。6. 高热时，采取物理降温和药物降温，如冰敷、冰盐水灌肠，口服美林或泰诺林，做好口腔护理，保持口腔清洁。7. 指导病人采取少量多餐的进食方式，鼓励多进食，给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。若病人出现恶心、呕吐或上消化道出血症状，应禁食，并通知医生。8. 大面积烧伤病人宜睡翻身床，每 4-6 小时翻身一次，避免创面加深及压疮的发生。健康教育1. 根据病人的不同临床表现如寒战、高热或体温不升，随时增减盖被和开关烤灯。2. 保持创面清洁干燥。渗出液较多时及时予以吹风机吹干创面外敷料，必要时更换创面敷料。如有腹泻予及时控制，创面应避免大小便污染，每次便后消毒肛周。如不慎将创面外敷料

8、污染，及时更换敷料。3. 加强饮食营养，注意食物的色、香、味，将流质饮食改为半流质饮食，如菜泥面条、肉沫粥、鱼米粥、蒸蛋等，每日可增至8 餐， 以保证足够的热量，促进创面的修复。四、头面部烧伤护理常规观察要点1. 评估头面部烧伤程度、致伤因素及有无角膜烧伤。2. 注意观察有无合并呼吸道烧伤，注意呼吸的变化及有无声嘶症状。3. 观察口鼻肿胀程度，有无通气障碍。护理措施1. 按烧伤外科一般护理常规。2. 入院后即予剃除头发，面部创面多采用湿润暴露疗法。3. 并发呼吸道烧伤或颈部环形烧伤者，常规给予氧气吸入，床旁备气管切开包、负压吸引装置。5.加强口腔护理，进食时用吸管或口周用消毒纱布保护，以4.

9、有口、鼻水肿而致呼吸困难者可抬高床头，取半卧位。下颌部有创面者，采取过伸位，防止粘连畸形。免污染创面。进食后用盐水棉球轻擦口腔周围让病人漱口清理口腔，保持口腔清洁。经常擦去口唇周围的分泌物及脱落的粘膜， 并覆盖温盐水纱布，保持口腔粘膜湿润，如口腔内有溃疡可涂甘油或龙胆紫。口唇痂皮易干裂出血可涂无菌石蜡油使痂皮软化。6.保护鼻腔清洁，尤其是合并呼吸道烧伤的患者应及时清除鼻腔内分泌物及痂皮，使呼吸通畅。鼻粘膜用涂有烧伤膏或石蜡油的棉签湿润，预防干燥出血，每 4 小时左右涂一次。有感染时，可用抗生素液滴鼻。7. 眼部烧伤者，保持眼睛清洁，用无菌棉签及时拭去眼部的分泌物，遵医嘱应用氯霉素眼药水滴眼或四

10、环素眼膏涂眼。如眼部水肿后眼睑外翻、不能闭合时可用双层无菌油纱布覆盖保护，或用生理盐水纱条覆盖。8. 耳部烧伤后必须保持创面清洁、干燥，及时清除外耳道分泌物， 避免流入耳内继发感染而引起耳部疾病。病人翻身侧卧和睡眠时可将耳部用纱布垫和海绵圈垫好，防止耳廓或耳软骨因受压血运不畅而引起组织坏死。健康教育1. 指导使用湿润暴露疗法的正确方法，每 2-4 小时外涂湿润烧伤膏，厚度薄于 1mm，保持创面持续湿润，每次涂药前彻底清除创面积存的分泌物及药膏。2. 注意保持头面部清洁，勿用不洁纸、布擦拭。3. 睡觉眼睑不能闭合者，用凡士林纱布或眼膏封眼，预防角膜炎。4. 创面愈合后有疤痕增生致睑外翻者，嘱其

11、3-6 个月后再行瘢痕松解整复术。五、呼吸道烧伤护理常规观察要点1. 观察呼吸状况：呼吸频率、深浅度，有无呼吸困难。2. 观察声音嘶哑及咽痛程度，有无痰咯出及痰的颜色。护理措施1. 按烧伤外科一般护理常规。2. 严密观察呼吸情况，给予氧气吸入。保持呼吸道湿润，遵医嘱每 4 小时行雾化吸入一次。保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸，协助翻身拍背，定时改变体位，防止窒息。对咳嗽无力，痰多不易排出者及时吸出口腔及呼吸道的分泌物。3. 面颈部深度烧伤伴有声音嘶哑，应做好气管切开准备，备好吸引器及抢救药品，尽早行气管切开，并按气管切开护理常规进行有效的护理：如使用金属气管导管，则内导管每 8 小时清洗煮沸消毒

12、一次；保持切口纱布清洁，如被痰液污染或渗液浸湿后随时更换，如无污染则每班更换一次，切口处有烧伤创面者，无菌纱布下放凡士林纱布覆盖创面。气管导管固定牢靠、防止滑脱，水肿期和水肿减退期注意及时调节套管系带。湿化呼吸道，用湿纱布2层覆盖气管导管口，防止异物落入，用生理盐水持续气管内滴药，3滴/分，为稀释痰液可加入化痰药（糜蛋白酶、沐舒坦）和抗生素。鼓励病人自行咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅，必要时吸痰，严格无菌操作。4. 使用机械辅助呼吸的病人，应注意保持管道通畅，定时做血气分析，监测血氧饱和度。5. 伤后 6-7 天，气管粘膜内坏死组织脱落时应严密观察，必要时行肺内灌洗，进行及时吸引。6. 严格控制输

13、液速度，以防发生肺水肿。健康教育1. 建立人工气道后，采取有效的非语言沟通方式与患者交流，满足其基本需要。2. 气管切开期间可嘱病人进食少量流质，鼻饲病人嘱其保持管道通畅，保持口腔清洁。3. 保持情绪稳定，咳嗽时注意保护胃管和气管导管勿滑出。六、会阴部烧伤护理常规观察要点创面观察：肿胀程度、渗出液体量及气味。护理措施1. 按烧伤外科一般护理常规。2. 剃尽阴毛，创面清洁后采用湿润暴露疗法。3. 留置导尿，防止尿液污染。大便后用稀释络合碘冲洗外阴及肛周。4. 保持仰卧位，双大腿分开呈45-60 度角，使创面充分暴露，可用远红外线照射。5. 保持会阴部清洁，该处烧伤水肿明显，渗出多，应及时更换床单

14、。健康教育1. 排便后应及时清洗，保持局部清洁。2. 创面愈合后，穿宽松、质软的裤子，以防磨擦引起局部破溃。七、慢性皮肤溃疡的护理常规观察要点1. 溃疡的发病原因、面积、深度，有无继发感染。2. 观察患者神志、末梢循环。3. 生命体征：注意观察有无脉搏加快、血压偏低或脉压减少现象。4. 观察创面渗血渗液情况。护理措施1. 溃疡局部护理：抬高患肢，避免溃疡部位受压；保持伤口敷料清洁干燥，渗出液多时可用吹风机及时吹干外敷料，必要时更换创面敷料。2. 预防感染：遵医嘱合理应用抗生素。注意保持室内空气流通，温湿度适宜。并定期进行空气消毒；同时注意保持床单、被褥清洁干燥平整。3. 伤口护理：每次换药前密

15、切注意伤口情况，及时清理脱落的痂皮、皮屑和流出的脓液，观察创面有无脓液，肉芽组织生长情况， 周围皮肤颜色，一旦发现过敏、继发感染或疼痛加剧等情况，立即报告医生并协助其做好相应处理。4. 心理护理：及时、正确评估患者焦虑、抑郁程度，引导患者相信病情很快能得到控制，提供同样经历病友的联系方式以便沟通交流，共同勉励，树立信心，使其以最佳的心理状态配合治疗和护理。5. 营养支持：鼓励进食高热量、高蛋白质以及富含维生素、矿物质、微量元素等易消化的食物，少量多餐。健康教育1. 嘱咐患者注意抬高患肢 30 度，保持创面敷料清洁干燥。2. 指导家属为患者提供必要的营养支持和良好的心理支持。八、封闭式持续负压引

16、流（VSD）术后的护理常规观察要点1. 密切监测生命体征变化。2. 密切观察负压值，保持有效负压吸引。观察负压引流管是否通畅，VSD 管形是否存在，防止扭曲、堵塞、漏气。3. 观察引流液的量、颜色、性状，并正确作好记录。4. 观察患肢末梢血液循环，保持患肢功能位，用软枕将患肢垫高30。5. 创面周围皮肤的观察。护理措施1. 负压吸引装置妥善放置于床边接通中心负压吸引，调节负压： 负 200mmHg负 300mmHg，保持有效负压吸引。以创面敷料塌陷、收缩变硬，管形存在，薄膜下无液体积聚，有液体引流出说明负压引流通畅持续有效。2. 密切观察负压值，如负压值下降，及时查找原因并排除，定时冲洗引流管

17、（植皮手术后禁止冲洗），避免渗血渗液干燥结痂堵塞管道。3. 观察负压引流部位的出血情况，如有活动性出血及时通知医生并协助止血，记录出血的量及颜色。4. 密切观察伤口处生物透性薄膜是否封闭完好，观察 VSD 管形是否存在，以判断有无漏气，如出现膜下积血、积液立即更换生物膜。5. 指导并协助病人定时更换体位，防止褥疮的发生，术肢保持功能位妥善放置引流管，避免被压迫或折叠。6. 每日更换吸引瓶，更换吸引瓶时，先用止血钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶，等负压达到设定负压时再打开血管钳。严格无菌操作，避免医源性感染。吸引瓶的位置要低于创面。7. 功能锻炼：术前教会病人行肌肉收缩运动，术后当日进行

18、患肢被动向心性按摩，第二日开始督促患者自行上、下肢肌肉收缩运动， 远端关节活动。8. 鼓励患者深呼吸，多饮水，定时翻身、拍背，保持床铺平整、干燥、清洁，经常按摩受压部位，防止呼吸道、泌尿系感染及褥疮等并发症。9. 在引流液中含有大量的蛋白质以及创伤的高代谢反应状态下， 应给予营养支持治疗，必要时使用生长激素进行代谢调理 ,促进正氮平衡；鼓励患者进食高蛋白，高热量以及富含维生素、矿物质、微量元素等易消化的食物,同时注意监测水、电解质的变化，及时予以补充和调整。健康教育指导患者床上活动和翻身，避免牵拉、压迫、折叠引流管，不可随意调节负压。九、暴露疗法的护理常规采用暴露疗法时，护理的重点是保持创面干

19、燥、避免受压，促使焦痂或痂皮及早形成，并保持其完整。早期创面潮湿，容易污染， 要执行消毒隔离制度，尽可能地防止交叉感染，尤其是减少耐药菌株的污染机会。保持创面干燥，防止长期受压，随时清除创面上的腐败组织与渗液，更换潮湿的床单。环形烧伤可采用间断悬吊，颈、腋、会阴、指（趾）间等部位，应特别注意，创面涂2%碘酊或磺胺嘧啶银等，暴露良好的创面，1 周左右即可干燥结痂。十、包扎疗法的护理常规包扎敷料宜吸水、宜厚（一般厚度 35cm）。包扎压力应均匀，范围宜超过创面 5cm 以上。包扎后，抬高肢体，保持功能位。经常观察末梢循环，有无青紫、发凉、麻木、疼痛、肿胀等。防止大小便污染，保持敷料干燥，对小儿尤应

20、注意。早期敷料小面积被渗液浸湿后，可于电吹风吹干或烤灯烤干， 敷料若大部分渗湿或伴有臭味、疼痛增剧、或伴有高热等中毒症状时， 应及时更换。包扎疗法不需要特殊环境，但炎热季节，不可过厚过广，必要时采取降温措施，防止中暑。寒冷季节更换敷料时要注意保暖，防止受凉。严格执行无菌操作原则。十一、烧伤患者的心理护理常规烧伤多为突发事件，瞬间意外即改变了患者日常生活形态，伤后给患者带来很大的思想负担和心理压力，其主要思想演变过程为痛苦、紧张、恐惧、焦虑、孤独、悲观、绝望等，对治疗极为不利。针对患者的一系列思想演变过程，医护人员应及时查找原因，然后给予相应护理措施，使患者尽快恢复身心健康。1. 烧伤入院者多为

21、急诊病人，入院后我们应迅速热情接待患者， 建立优良的医疗环境，给患者以安全、舒适感，消除患者紧张情绪， 安心接受治疗。2. 运用文明礼貌用语耐心与病人进行心理沟通。接触病人时应亲切大方、诚恳和谒、有问必答、周到细致。应称呼病人的名字或职称以示尊重，并谦虚地介绍自己及科室护士长、主管医生概况，说明自己将会给病人提供什么样的帮助。通过心理交谈，能减少病人惧怕和不安心理，有利于转移病人的消极情绪，提高疗效，促进病人早日恢复健康。一般来说，谈话前最好先了解一下患者的知识水平，选择一种适当的谈话内容与语调，这样有利于患者对我们产生一种亲切 感。我们要有目的地与病人交谈，从具体情况出发，有针对性地做好心理

22、疏导工作，有计划、有针对性的给病人讲解烧伤后的病理生理特点、皮肤功能、所给予的治疗及愈后情况，焦虑情绪带来的危害等， 让患者对本病有了科学的认识，消除疑虑、恐惧、悲观情绪，增强其治愈疾病的信心。3. 在做治疗或护理过程中技术应娴熟，一举一动都要给病人以安全的暗示与保证，消除敏感多疑心理，并且在生活上多关心照顾， 使患者感受到护理人员的体贴和重视、情绪安定的接受治疗。4. 鼓励患者表达情感，多巡视病房，主动与患者谈心，倾听患者的主诉，掌握其思想变化，对不良的心态反应及时疏导和帮助。劝慰患者尽可能通过交谈形式把自己的苦闷倾诉出来，使之心情愉快的配合治疗。并引导病人多谈自己各方面的成功经验，使其增强

23、战胜疾病的信心。虚心听取病人对医院及科室的看法、希望和要求，有利于缩短医护人员与病人距离。十一、烧伤创面愈合后的皮肤护理常规烧伤创面愈合后半年会有色素沉着，开始呈点状，随后融合成褐色斑块。烧伤后皮肤比较嫩，对日光极敏感，避免紫外线（日光）直接照射，外出时戴草帽或穿长袖衣服，以遮盖皮肤。新愈合烧伤创面的表皮薄而嫩，应避免外伤，皮肤瘙痒时，不可过度摩擦和搔抓，勤剪指甲，小水泡形成后不能挤压，让其自行吸收，如破溃，可涂百多邦等，夏天局部采用冰敷可使症状缓解，室内可装空调。十二、弹力套或弹力绷带的使用方法一般 24 小时连续加压，除洗澡外不要解开，切勿睡觉时解开， 这样会把白天加压的效果抵消；开始时压

24、力不宜过大，待患者适应后再逐渐增加压力，以 1015mmHg 的压力为宜；加压部位初始有紧缩感，2 周后痛痒症状有所减轻，1 个月后疤痕趋于平坦，一般压迫半年至 1 年时间。坚持“一早二紧三持久”一早：即在疤痕未隆起前开始加压二紧：在不影响远端血运的前提下，越紧越好三持久：24 小时连续加压，压迫半年至 1 年十三、翻身床的操作步骤和注意事项（一）使用翻身床的操作步骤创面上铺以消毒纱布、纱垫与开有便孔的床单，污染时及时更换。放置床片，床片的便孔应对好病人的会阴部。旋紧床片固定螺丝，使上下床片合拢。用护带将伤员固定，压力适宜（过紧病人感到不适，过松则翻身时伤员易移动或上、下肢掉出），以免翻身时滑

25、脱而撞伤。移除翻身床的附件及杂物、便盆、便壶等，以免防碍翻身。放开撑脚、拨去安全弹簧，由一人于床中间，两人于床端均匀转动翻身床轴 180 度即可。翻身后应立即按上安全弹簧，固定撑脚后，方可拧松床片螺丝， 去除护带、床片及床单。（二）使用翻身床的注意事项翻身前全面评估病人，心血管系统不稳定、休克、呼吸道障碍者，皆不宜翻身。翻身前后测定心率、呼吸，观察病情变化，危重病人准备急救药物。开始应用翻身床时，一定要检查床的部件是否灵活、牢固、安全。初次翻身前要向病人详细介绍翻身的目的意义及可能的不适感觉，解除疑虑，取得合作。初次俯卧时间不宜过长，一般 12 小时为宜，如有头面部烧伤病人或吸入性损伤者，特别

26、是面颈部水肿严重者，俯卧时间宜短， 以半小时为宜。以免从改变卧位时发生咽喉部坠积性水肿而影响呼吸道通畅。骨突处，特别是骶尾部、脚跟、枕部等，应垫以棉垫，防止发生褥疮；注意足背勿受压，防止足下垂。有气管切开者，翻身前应检查气管导管是否通畅，翻身前后皆应清理气道的分泌物。有静脉输液者，待床片安好后，先将输液瓶从上面床片上方置于对侧；翻身时转动的方向应由原输液瓶侧向上转至对方。每次翻身前，必须再次检查清楚，如附件、杂物等是否移除， 床片固定螺丝是否安放妥当等。引流袋安放妥当，翻转时速度不宜过快，以防发生意外。十四、职业疗法和日常生活训练首先从生活自理能力训练入手，继而结合各自的职业特点，重点训练与劳动和专业有关的操作技能，有助于尽早重返工作岗位。日常生活训练（刷牙、穿衣） 家务劳动（洗衣、打扫卫生） 职业训练 文体工艺活动（书法、下棋、打球）