ICU十大疾病护理常规.pdf

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1、目录目录1、脑出血护理常规2、脑梗死护理常规3、慢性阻塞性肺疾病护理常规4、感染性休克护理常规5、急性心力衰竭护理常规6、急性呼吸衰竭护理常规7、急性肾功能衰竭护理常规8、重度颅脑外伤护理常规9、多发伤患者护理常规10、重症肺炎患者护理常规脑出血护理常规脑出血护理常规1.术前护理（1）执行外科手术前护理常规。（2）评估患者的生命体征、意识状态、瞳孔、肌力及肌张力、感觉功能。（3）评估患者有无进行性颅内压增高及脑疝症状。（4）保持病室环境安静，避免患者情绪激动等不良刺激。绝对卧床休息，抬高床头 1530，利于静脉回流。（5）脑出血昏迷患者保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，以防止呕吐物反流至气

2、管造成窒息或吸入性肺炎，给予氧气吸入，改善脑缺氧，减轻脑水肿。（6）遵医嘱静脉输注脱水药物。（7）有尿潴留或不能自行排尿的患者，应留置导尿，便秘者，应用缓泻剂或开塞露。2.术后护理（1）执行外科手术后护理常规。（2）严密监测患者的生命体征，特别是意识及瞳孔的变化。颅内出血是术后最危险的并发症，多发生在术后 2448 小时内，当患者意识障碍继续加重，同时脉搏缓慢，血压升高，要考虑颅内再次出血的可能，应及时通知医生。（3）保持患者出入量平衡，以免入量过多，加重脑水肿。遵医嘱按时使用脱水剂和激素，维持水、电解质的平衡。监测颅内压变化，及时处理咳嗽、便秘、躁动等使颅内压升高的因素，避免诱发脑疝。（4）

3、有吞咽障碍患者应鼻饲流质，防止进食时误吸，导致窒息或肺部感染。对肢体无力或偏瘫患者要加强生活护理，防止坠床、跌倒或碰伤。（5）术后患者常出现偏瘫和失语，加强患者的肢体功能锻炼和语言训练，保持肢体处于功能位并及时进行肢体被动或主动功能锻炼。（6）脑出血患者要注意避免导致再出血的诱发因素。高血压患者特别注意气候变化、规律服药、保持情绪稳定，将血压控制在适当水平。拟定：张玲 审核：护理部 修订日期：2020 年 9 月脑梗死护理常规脑梗死护理常规1.密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、言语及肢体活动变化，注意有无咳嗽、腹痛、肢体痛等新的栓塞表现。2.急性期绝对卧床休息，保持环境安静，空气流通，瘫痪肢体

4、功能位;烦躁不安或抽搐者注意观察发作的部位、次数和时间，遵医嘱给予镇静剂，并适当约束。3.保持呼吸道通畅，予吸氧，及时吸痰，防止缺氧窒息;人工气道及机械通气患者加强气道护理和呼吸肌功能锻炼。4.遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。5.给予富有营养、高蛋白质、低盐低脂易消化饮食，少食多餐;评估吞咽功能，不能经口进食者，给予鼻饲。6.做好患者及家属心理安慰，缓解紧张、焦虑和恐惧情绪。7.做好患者皮肤和口腔护理，预防发生压疮和坠积性肺炎及口腔感染;做好大小便的管理，防止泌尿系感染及失禁性皮炎。8.根据患者病情及生活自理能力，评估跌倒/坠床、下肢深静脉血栓、误吸等危险因素，落实安全护理措施。9.指导患

5、者出院后戒烟、限酒，遵医嘱用药，坚持有氧运动。对有 TIA 发作史的患者，指导患者改变体位时应缓慢，避免突然转动颈部，洗澡时间不宜过长，注意保暖，外出时有人陪伴。病情稳定后 2448 小时尽早进行功能锻炼，及早帮助失语、吞咽困难患者语言功能及吞咽训练。拟定：张玲 审核：护理部 修订日期：2020 年 9 月慢性阻塞性肺疾病护理常规慢性阻塞性肺疾病护理常规1.执行内科疾病一般护理常规。2.观察患者咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，监测血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。3.遵医嘱予持续低流量给氧，氧流量为 12L/min。4.指导患者呼吸功能锻炼方法（1）腹式呼吸患者可采取立位、平卧位或半卧位，两手分

6、别放于前胸部和上腹部，用鼻缓慢吸气，腹部凸出。呼气时用口呼出，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。（2）缩唇呼吸患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气和呼气时间比 12 或 13。5.指导患者有效咳嗽，促进排痰。痰液较多不易咳出时，予翻身拍背，遵医嘱使用祛痰剂或雾化吸入，必要时吸痰。6.遵医嘱用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，观察药物疗效和不良反应。7.呼吸困难严重者取身体前倾位。室内保持合适温、湿度，冬季注意保暖。8.多饮水，给予高热量、高蛋白质、高维生素的流质、半流质、软食，少量多餐，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。9.指导吸烟者戒烟，尽量少去人群密集的地

7、方。根据气候增减衣服，避免受凉感冒。指导患者加强锻炼。拟定：张玲 审核：护理部 修订日期：2020 年 9 月感染性休克的护理常规感染性休克的护理常规一、一般护理严密监测病人的生命体征，稳定患者的情绪。二、循环系统监护1.临床观察进行意识、皮肤色泽、体温、尿量、脉搏的观察。临床监测心电监测、中心静脉压（CVP）监测等血流动力学监测。三、呼吸系统监测1.临床观察注意患者呼吸节律、频率、方式及呼吸困难的程度，神志的变化及肢端与黏膜的颜色。2.临床监测潮气量、每分通气量、每分肺泡通气量、肺通气与血流比值、肺泡-动脉血氧分压差、血气分析。3.人工气道的管理（1）保持呼吸道通畅，预防窒息和缺氧妥善固定人

8、工气道插管，以保证充足的肺通气量;及时清除口腔及气道内分泌物，定期湿化，一般每24 小时湿化液量在 250ml 左右，也可根据分泌物的性状，适当增减;定时给患者翻身拍背，以利痰液的引流。（2）严格无菌操作，预防感染，减少肺部并发症。四、输液管理迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。输液过程中要注意调整速度。在判断输入量是否适当方面，主要观察一般情况、外周循环和酸中毒恢复以及尿量是否增加。拟定：张玲 审核：护理部 修订日期：2020 年 9 月急性心力衰竭护理常规急性心力衰竭护理常规1.给予持续心电监测，严密观察患者心律、心率、血压、呼吸频率与深度、咳嗽、咳痰情况、肺部湿啰音及血氧饱和度的变化，注意发绀

9、情况及水肿的消长情况。迅速建立两条静脉通路，准备好抢救仪器和药品。2.立即取半卧位或端坐位，两腿下垂。遵医嘱给予持续高流量吸氧，氧流量 68L/min，加入 30%50%的乙醇湿化，必要时给予呼吸机治疗。3.遵医嘱及时准确给药，使用镇静剂者观察患者有无呼吸抑制或心动过缓、血压下降等不良反应;使用利尿剂要严格记录出入量，注意电解质是否紊乱;使用洋地黄制剂时，注意观察患者药物毒性反应;使用血管扩张剂要注意输液速度和血压变化，防止低血压发生。硝普钠应避光输注，现配现用。4.给予富有营养、高蛋白质、清淡易消化饮食，限制含钠高的食品如:烟或熏制品、香肠、罐头、海产品、苏打饼等。增加富含纤维素的食物，如:

10、蔬菜水果，保持大便通畅。5.定时协助患者变换体位，膝部及踝部、足跟处可用减压敷料保护皮肤，并保持会阴部清洁干燥。6.保持环境安静，空气流通，适宜的温、湿度;保持床褥清洁、柔软、平整、干燥，嘱患者穿着柔软宽松的衣服。7.心力衰竭患者应注意治疗，控制原发病，防止心力衰竭反复发作。避免引起心力衰竭的诱发因素，如过度劳累、过度激动、感染等，应根据心功能情况安排合理工作、活动和休息。拟定：张玲 审核：护理部 修订日期：2020 年 9 月急性呼吸衰竭护理常规急性呼吸衰竭护理常规1.急性呼吸衰竭应绝对卧床休息。2.病情观察除定时测 T、P、R、BP、观察瞳孔变化及唇、指（趾）甲发绀外，特别注意患者的神志、

11、呼吸、痰液，监测动脉血气分析和电解质等。3.保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，饮水，被动更换体位，翻身拍背，促使痰液引流。4.遵医嘱合理用氧，对型呼吸衰竭病人应给予低浓度低流量鼻导管持续吸氧。5.病情危重患者予呼吸机辅助通气，必要时建立人工气道（气管插管或气管切开），按人工气道护理管理。6.心跳骤停病人，立即行心肺复苏。7.用药护理遵医嘱使用敏感的抗生素控制呼吸道感染，注意观察用药后反应，慎用镇静剂，避免呼吸抑制。8.饮食护理：鼓励患者进高蛋白、高维生素饮食，留置胃管患者做好鼻饲相关护理。9.病情危重、长期卧床者应做好皮肤护理、生活护理及加强安全护理措施。10.做好护理记录，准确记录出入量。

12、11.病情允许指导患者做缩唇及腹式呼吸锻炼。12.预防上呼吸道感染，定时通风，严格控制陪客和家属探望。拟定：张玲 审核：护理部 修订日期：2020 年 9 月急性肾功能衰竭护理常规急性肾功能衰竭护理常规1.按住院病人一般护理常规护理。2.做好心理护理，增强战胜疾病的信心。3.测量体重，有水肿者每周测量两次，浮肿明显或用利尿剂患者应每日测量。4.病室定期消毒和开窗通风。5.少尿期绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼;多尿期以安静卧床休息为主;恢复期可适当活动。6.严密观察病情变化，注意神志及生命体征的改变，观察患者有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心呕吐等症状，遵医嘱测量血压并记录 24 小时出入量，

13、有异常立即通知医生处理并按病情做好各种护理记录。7.少尿期严格限制液体入量，以防水中毒，按医嘱准确执行静脉输液治疗;多尿期嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等电解质，防止脱水、低钾和低钠血症的发生。8.饮食护理少尿期既要限制入量又要适当补充营养，饮食原则上应是低钾、低钠、高热量、高维生素及适量的蛋白质;多尿期供给足够热量和维生素，蛋白质可逐日加量以保证组织的需要，给予富含钾的食物;恢复期给予高热量、高蛋白饮食。9.预防感染，做好口腔及皮肤护理，一切工作要严格遵循无菌操作原则，避免受凉、感冒和接触病毒感染患者。10.行血透治疗患者，按血透护理常规护理。11.出院后定期门诊复查、随访。拟定：

14、张玲 审核：护理部 修订日期：2020 年 9 月颅脑外伤术后护理常规颅脑外伤术后护理常规1.一般护理（1）体位采取斜坡卧位，利于颅内静脉回流。昏迷患者或吞咽功能障碍者抬高床头 1530 度，取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。进食及进食后 1h 患者取半卧位，头位抬高 2030;非进食时患者取侧卧位，并放一个枕头于患者的胸前，同时嘱咐患者将接触创面侧的肩部向前伸，保持肘伸直的状态，不能垂腕，并将指、腕关节放于枕头上，用纸卷或布卷将四指与大拇指隔开;患者的双腿保持屈曲，并放于身前的另一个撑枕上，保持患者的髋膝成自然屈曲的状态，同时避免下肢的外旋。患者的关节应尽量保持在 90。（2）营养

15、支持早期采用肠内营养，不能进食者，采用胃肠外营养。伤后 3 天仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水的摄入量。患者意识好转出现吞咽反射时，可尝试经口进食。（3）降低体温高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理，采取物理降温或药物降温，必要时采用亚低温治疗。（4）躁动的护理对躁动患者不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高，排出诱因后可适当镇静镇痛。躁动患者出现交感神经兴奋性升高，从而导致血压升高，呼吸、心率增快，代谢率增加。2.保持呼吸道通畅，做好机械通气和人工气道的护理。（保持正常的肺通气量应保持动脉血中 PaC02 为 35-45mmHg）。3.严密观察病情，及时发现生

16、命体征、意识及瞳孔的变化，及早发现脑疝及术后颅内再出血。缺氧可导致脑水肿反应，因此术后必须持续低流量（24L/min）吸氧，维持良好的体位和头位。舌后坠者应保持头部过伸，必要时置口咽导管，保持呼吸道通畅。密切观察伤口引流液的颜色、量、性状。一般情况下，伤口引流液呈暗红色，如引流液呈鲜红色血性液时，应重视继发颅内出血的可能。4.头部各种引流管的护理保持引流管通畅，固定良好，观察引流液的颜色、性状、量，了解各引流管放置的位置及目的，针对性护理。严格无菌操作，预防逆行感染，更换引流袋时先夹闭引流管近端，防止空气进入和引流液逆流入颅内，引起颅内感染或气颅。拟定：张玲 审核：护理部 修订日期：2020

17、年 9 月多发伤的护理常规多发伤的护理常规一、急救护理1.参见 ICU 一般护理常规。2.配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序:（1）一问问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。（2）二看看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。（3）三测即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。（4）四摸摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。（5）五穿刺对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。3.严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，及时吸净呼吸道分泌物，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量 46L/min.若无呼吸、心跳

18、者，则立即行气管插管术和心肺复苏术，必要时呼吸机辅助呼吸。4.迅速建立有效的静脉通道，以保证大量输液、输血通畅，以纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。5.多发伤患者出血快、失血多，在短时间内给予心电监测并有效止血。6.及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。7.辅助检查:在抢救护理同时，协助医生做好各项辅助检查工作，及时查明病因，采取对症处理。二、一般护理1.参见 ICU 一般护理常规2.严密观察病情变化及重要脏器功能监测应密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化及腹部体征，准确记录病情及出入量。3.留置尿管、胃管严重多发伤患者常规留置尿管，观察尿量、颜色变化;疑有腹部

19、损伤的患者，胃管的置入应观察胃液的颜色，减低胃的张力。4.配合必要的辅助检查多发伤病人送检 X 线、CT、B 超时，应有护士护送，途中注意意识、呼吸、面色变化，输液是否通畅，搬运动作应轻柔，体位按病情摆放。拟定：张玲 审核：护理部 修订日期：2020 年 9 月重症肺炎患者护理常规重症肺炎患者护理常规一、卧位：协助半卧位。二、饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。高热和危重患者，可给予流质和半流质饮食。鼓励患者进食，少食多餐，神志不清不能进食者静脉补充所需的营养，必要时给予鼻饲。三、病情观察：1.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、血氧饱和度等生命体征的变化。2.结合临床，了解

20、肺功能检查和血气分析的临床意义，发现异常及时通知医生。四、基础护理：患者应绝对卧床休息，保持室内空气流通，禁止吸烟，避免对流风，注意保暖，以免着凉。保持室内外安静，避免各种突发性噪音。病室 2 次/天清洁消毒，防止医源性交叉感染。五、专科护理：1.呼吸道管理 保持呼吸道通畅：翻身扣背：每 23h 一次。有缺氧症状者给予氧气吸入或机械通气。机械通气时床头抬高 3045 度。协助患者深呼吸与有效排痰、吸入疗法、胸部叩击、体位引流、机械吸痰等。吸痰时避免引起低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染。剧烈刺激性干咳者，遵医嘱给予止咳药。正确留取痰液、脓液，血培养取样要新鲜，送检要及时。2.发热护理：观察其热型及临床过程，伴随症状，采用物理降温和药物降温后，及时观察降温效果，注意不要降温过快引起虚脱。每天饮水 1500ml 以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。高热时唾液分泌量减少，造成唇干裂，容易引起口腔炎，可给予漱口液漱口，保持口腔清洁湿润，口唇涂石蜡油。做好基础护理，根据需要，出汗后及时擦身、更衣。六、心理护理：使患者情绪稳定，配合治疗护理。拟定：张玲 审核：护理部 修订日期：2020 年 9 月