危重病人护理常规.pdf

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1、危重病人护理常规危重病人护理常规一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。二、卧位与安全：根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦躁不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。三、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神志、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。四、保持静脉通道畅通，遵医嘱给药，保证治疗。五、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。六、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。七、保持大小便通畅，有尿

2、潴留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。八、保持各管道畅通，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。九、心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。内科急危重症护理常规一、一、昏迷昏迷1、当患者突发昏迷时，通知医生后首先要判断其神志，评估意识障碍的级别，然后对症护理。（1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床档，以防坠床。保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息，并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颚或用舌钳将舌拉出，

3、缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理。（2）注意给病人保暖，防止受凉。（3）密切观察病情，详细记录神志、瞳孔、血压、呼吸与脉搏的变化和 24 小时出入水量，每30-60 分钟测一次，病情稳定后改为2-4 小时测一次。2、对于长期昏迷的病人，应针对其全身各系统情况进行护理。（1）饮食护理。应给予病人高热量、容易消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可以将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200-350 毫升，每日 4-5 次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。（2）保

4、持呼吸道畅通，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。（3）预防褥疮：昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每 2-3 小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。（4）预防烫伤：长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水袋等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏 50 度，以免发生烫伤。（5）防止便秘：长期卧床的病人容易

5、便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3 天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药必要时可用开塞露帮助排便。（6）防止泌尿系感染：病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。（7）防止坠床：躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。（8）预防结膜、角膜炎：对眼睛不能闭合着，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。（9）一般护理：每天早

6、晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡1-2 次，每日清洗外阴一次，每日洗脚一次等。二、心衰二、心衰1、按循环系统一般护理常规。2、保证病人充分休息，轻度心衰病人可起床轻微活动，但需增加睡眠时间；中度心衰者，以卧床休息限制活动量为宜。3、有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位。4、给予低钠、易消化饮食，慢性心衰者易出现消化道症状，应调节饮食的色、香、味，鼓励进食，但应避免过饱，并适当予以调节胃肠道药物。5、严密观察病情变化，及时发现心律失常、电解质紊乱、洋地黄中度、心跳骤停等征兆，以便及时抢救。6、观察及处理急性左心衰：如发现病人突然极度呼吸困难、紫绀、恐惧、烦躁、大汗淋漓、咳嗽伴哮鸣音、咯

7、大量粉红色或白色泡沫痰时，提示出现急性左心衰，应迅速将病人取端坐位，双足下垂，给予高流量吸氧，每分钟 4-6 升，严重者面罩加压吸氧，氧气经过 30-40%酒精滤过吸入，必要时用四肢加压带（或用血压计袖带、止血带代之），进行四肢轮换加压，每 15 分钟轮换放松其中一个，压力比舒张压略高即可，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷，改善心衰。使用血管扩张应专人观察，密切注意血压变化，调节注射速度。如心率增快超过 20 次/分，血压下降超过 20mmHg，应立即报告医生进行处理。7、长期使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等，如出现低钠低钾征象，应按

8、医嘱补充钾盐及放宽饮食中钠盐的限制。8、严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟 20-30 滴，如使用中心静脉压监测时，应定时观察监测情况，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。9、伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。10、加强卫生宣传教育，做好心理护理，提高患者战胜疾病的信心做好出院指导，避免情绪激动和过度劳累，合理调节饮食；保持大便通畅和充足睡眠；育龄妇女注意避孕，以防心衰复发。三、心跳骤停三、心跳骤停1、按心血管疾病一般护理常规。2、按昏迷病人护理常规。3、平卧地上或硬板床上，传呼有关人员参加。立即行心前区叩击 3-5次，心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。

9、4、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物保持呼吸道通畅与吸氧（流量为 5-6 升），必要时行气管插管和简易人工呼吸器。心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。5、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给急救处理病人情况及抢救药品，应准确记录。并保留安瓿备查。6、复苏后的处理：设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在 80-120 次/分，心率过缓或过速，心率不齐均易再次出现停博或心功能不全，应及时采取防治措施。降低颅内压，预防脑水肿，可置冰袋，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35 度之间，遵医嘱给以脱

10、水剂，细胞活化剂，保护脑组织。每30-60 分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60mmHg，血压测不到，应协助医生查明原因。复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则、表浅、双吸气、潮式呼吸、间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。严格记录 24 小时尿量，以判断病情。预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。四、消化道大出血四、消化道大出血1、病情观察（1）观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。（2）在大出血时，每15-30min 测脉搏、血压，心电血压监护仪连续监测。（3）观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。（4

11、）有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并记好记录。2、出血期护理（1）绝对卧床休息至出血停止。（2）烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。（3）耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张恐惧心理。（4）污染被服应随时更换，以避免不良刺激。（5）迅速建立静脉通道，尽快补充血容量，用 5%葡萄糖生理盐水和血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。（6）注意保暖。3、呕血护理（1）根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。（2）行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。4、一般护理（1）口腔护理出血期禁食，需每日 2 次清洁口腔。呕血时应随时做好口

12、腔护理保持口腔清洁、无味。（2）便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥、以防发生湿疹和褥疮。（3）饮食护理出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食；出血后 3d 未解大便患者，慎用泻药。（4）使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。（5）使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不能过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。5、健康指导（1）保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。（2）注意饮食卫生，合理安排作息时间。（3）适当的体育锻炼、增强体质。（4）禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。（5）在好发季

13、节注意饮食卫生，注意劳逸结合。（6）对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用，如水杨酸类、利血平、保泰松等。五、窒息五、窒息窒息的抢救1、咽喉部被分泌物嵌顿堵塞，应迅速撑开患者口腔以手指扣取。此时注意，为防止患者抽搐咬伤抢救人员手指，应立即将铁汤勺放于患者臼齿一侧。2、改变体位立即把患者置于俯卧位，头低 45-90，面部偏于一侧，使误吸入气道食物顺体位流出，或将患者和俯卧于书台面、椅背或床缘，甚至倒吊患者，并拍打背部利用空气压力将异物冲出咽喉部。3、4、负压吸引常用于痰液堵塞气道引起的窒息。环甲膜穿刺用于当呼吸突然停止，立即用 12-16 号针头于甲状软骨与环状软骨之间，男性患

14、者中喉结之下穿刺进入气管，争取时间行气管插管或气管切开，取出异物。六、肾功能衰竭六、肾功能衰竭1、卧床休息，直至症状消失，尿检查基本正常为止。2、给予低蛋白、低脂肪、低盐、高糖饮食，尿闭者限制含钾食物。3、严格控制出入水量，除脱水利尿剂需要快速静滴外，其他药物应控制点滴速度。4、准确记录 24 小时出入水量，观察每小时尿量，比重与颜色，如有异常应及时报告医生处理。5、严格监测并记录血电解质及酸碱平衡指标，为治疗效果的判断和治疗方法的选择提供可靠依据，此类病人大部分要留置尿管，每日再用生理盐水棉球擦洗外尿道口 2 次，用 1%呋喃西林液冲洗膀胱 1-2次，每日更换引流袋一次。6、口腔护理，体内代

15、谢产物由呼吸排泄，呼吸有尿味，口内发臭又因咽喉气管内分泌物积聚，易生口腔炎，故应做好口腔护理。7、定时为病人翻身擦背，以防褥疮发生。七、呼吸衰竭护理七、呼吸衰竭护理观察要点1、2、3、4、5、神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。有无肺性脑病症状及休克。尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。动脉血气分析和各项化验指数变化。八、护理措施八、护理措施1、饮食护理，鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（安置胃管患者按胃管护理常规）。2、保持呼吸道通畅。（1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。（2）危重患者每 2-3h 翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患

16、者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。（3）神志清醒者可做雾化吸入，每日 2-3 次，每次 10-20min。3、合理用氧对 II 型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%-29%。）流量（12L/min）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。4、危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。5、使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。6、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。7、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求8、用药护理（1）遵医嘱选择使用有效地抗生素控制呼吸道感染

17、。（2）遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。9、健康教育（1）教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。（2）鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。（3）预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。（4）劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。（5）严格控制陪客和家属探望。骨科危重病人护理常规骨科危重病人护理常规骨科手术一般护理骨科手术一般护理 术前准备术前准备 1、2、3、4、按一般外科护理常规。皮肤准备将准备范围内皮肤汗毛或毛发剃净，再清洗擦干。对全麻病人，术前晚行清水灌肠。术日晨

18、手术部位的开放性伤口应换药一次。【术后护理】1、2、选用硬板床按照一般外科术后护理常规及麻醉后常规护理。卧位（1）4 肢手术后，用支架、枕头、沙袋等抬高患肢，以利于血液回流。（2）对石膏外固定的肢体摆放，应以舒适、有利于静脉回流、不引起石膏断裂或压迫局部软组织为原则。3、严密观察患肢血液循环。【健康指导】1、指导病人及时恢复功能锻炼，目的是恢复局部肢体功能和全身健康，防止病发症，使手术达到预期效果。一般术后锻炼可分为 3 期：（1）初期：术后至 2 周，在医护人员的辅助下，活动量由轻到重，幅度由小到大。（2）中期：从手术切口愈合、拆线到去除牵引或外固定用物一段时间，可根据病情需要，在初期锻炼的

19、基础上及时增加运动量、强度、时间，并配合简单的器械或支架辅助锻炼。（3）后期：加强对症锻炼，并配合理疗、按摩、针灸等，使肢体功能尽快恢复。2、鼓励病人早期床上运动，手拉吊环，抬高身体，增加肺活量及促进循环，防止肺部长。肺部感染、下肢深静脉血栓形成。石膏固定护理一、注意事项1、凡新上石膏病人应进行临床交接班，倾听病人主诉，并观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀、感觉及运动情况，遇有血液循环障碍，立即报告医师，并协助处理。2、石膏未干前搬运病人时，须用手掌托住石膏，忌用手机捏压，注意保护石膏，不要变形与折断。3、石膏包扎不宜过紧而产生压迫感。将患肢抬高，预防肿胀、出血，上肢可用枕垫垫起，使患肢高于心脏15cm，抬高下肢可用枕垫或悬吊法。二、预防褥疮1、经常观察和检查露在石膏外面的皮肤，石膏边缘及足跟、肘部等未包石膏的骨突处，每日按摩 2 次以促进血循环。三、防止骨折在移位。四、减轻肢体肿胀。五、功能锻炼。