麻醉科有创操作及特殊检查临床规范.pdf

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1、麻醉科有创操作及特殊检查临床规范麻醉科有创操作及特殊检查临床规范一、动脉穿刺插管术(-）适应证1、重度休克及危重病人需经动脉输液或输血，以争取时间,提高血压,改善心、脑、肾等重要器官的供血.2、危重及大手术病人需直接作动脉血压监测。3、需动脉采血进行实验室检查，如血气分析和动脉血乳酸浓度的测定等。（二）禁忌证1、有出血倾向。2、穿刺局部有感染。3、桡动脉穿刺前应进行 A11en 试验，阳性者不应做穿刺（A1len 试验方法为：嘱病人握拳，观察两手指尖,同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时,让病人松拳,观察手指的颜色。如 5s 内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen 试

2、验阴性;如长于 5s 手掌的颜色仍不变红，提示桡动脉侧支循环不佳，Allen 试验阳性)。二、深静脉穿刺插管术（一）适应症1体外循环下各种心血管手术2估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术3严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救4需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗5研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用6经静脉放置临时或永久心脏起搏器（二）禁忌症1.中华医学会临床技术操作规范-重症医学分册09 年版：一般禁忌症:穿刺静脉局部感染或血栓形成、上腔静脉综合征相对禁忌症：为凝血功能障碍三并发症与防治1动脉穿刺的并发症由于所选择的动脉穿刺路径不同,各种血管并发症的种类及发生概率

3、不尽相同，主要的血管并发症包括出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层或夹层动脉瘤、动脉闭塞等。（1）出血与血肿。原因：反复穿刺导致股动脉周围小动脉分支或毛细血管丛损伤,引起局部渗血；穿刺点过高导致术后压迫止血困难;穿透血管后壁，血液自血管后壁渗出，严重时可出现腹膜后血肿；拔出动脉鞘管后压迫止血不当、压迫时间过短或患者过早下床活动;肝素用量过大。预防：严格、规范、准确的股动脉穿刺，争取一次穿刺成功,避免反复、多次穿刺；严格掌握肝素用量；正确的压迫止血方法;叮嘱患者及家属卧床期间避免大幅度活动穿刺侧肢体，避免过早下床，密切观察穿刺局部纱布有无渗血及穿刺部位周围有无肿胀.处理：穿刺局部出血

4、，应立即给予压迫止血,并尽可能将皮下淤血挤出。稳定后可考虑局部理疗，促进血肿吸收；监测患者血压、血红蛋白,根据情况给予补液、输血、升压药物；必要时借助超声检查判断出血部位,是否有活动出血。若出血加重，考虑外科手术或介入处理.(2)感染：穿刺点皮肤的感染会引起局部红、肿、热、痛,重度感染会导致菌血症甚至感染性心内膜炎.患者会出现发热、寒战及相应的心脏体征。预防：严格的皮肤消毒及无菌措施，包括衣服、帽子、口罩等.处理：轻度的局部感染可以局部消毒、换药、引流，口服或静脉使用抗生素。出现菌血症时应根据血培养结果选择敏感抗生素，必要时外科手术治疗。(3)血管损伤。动脉夹层：多见于股动脉、髂动脉及腹主动脉

5、，在X 线透视下，沿血管壁有造影剂滞留。A.原因：患者原有严重的主动脉硬化、狭窄病变；髂动脉、腹主动脉严重扭曲；穿刺或推送导丝时动作粗暴.B。预防：术前对穿刺血管的认真、仔细检查与评价，对可疑血管病变应行超声检查明确病变性质与程度；动脉穿刺准确、规范，穿刺针刺入动脉后回血顺畅后再送入导丝；推送导丝过程中，动作轻柔，如遇阻力，切忌盲目用力,应选择带亲水涂层的超滑导丝，在X 线透视下缓慢推送导丝，导丝通过扭曲、狭窄的病变后,沿导丝缓慢送入动脉鞘管，且尽可能选择小鞘管；对于严重狭窄、扭曲的髂动脉、腹主动脉,应选择长鞘管以减少介入检查或治疗导管对血管的损伤。C.处理：动脉夹层一经确诊，需密切监测患者重

6、要生命体征及血红蛋白,视病情决定内科保守治疗抑或外科手术治疗;一般夹层不影响肢体供血可不处理；严重夹层可行支架置入术或外科手术治疗。血管破裂：包括动脉主支（髂动脉、腹主动脉）及其分支的破裂。患者会出现腹腔及盆腔内出血及血肿,严重时可导致失血性休克。A。原因:动脉本身存在着严重的硬化、狭窄、扭曲;操作动作粗暴。B。预防：术前对穿刺血管的认真、仔细评价；穿刺方法准确、规范,一定要在穿刺针尾部回血好时再送入导丝,推送导丝过程中遇到阻力,应在 X 线透视下，缓慢推送导丝或换用带亲水涂层的超滑导丝；尽可能选择小直径鞘管.C。处理:密切监测患者重要生命体征及血红蛋白，必要时给予补液、输血及升压药物；分支血

7、管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法；大的血管破裂则须外科手术治疗.假性动脉瘤:血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，收缩期血液自管腔流入血肿腔内，舒张期血液自血肿腔流入动脉腔内。穿刺部位可以触及搏动性肿块,听诊可以闻及明显的血管杂音,血管超声多普勒检查可以确诊。A.原因：穿刺不当；压迫止血不当；动脉鞘过大,造成创口过大.B。预防:准确、规范的股动脉穿刺;正确的止血方法。C。处理：在超声多普勒指导下，用手或血管压迫器压迫股动脉破口（瘤颈部），若超声提示无血液流动信号,加压包扎 2448h；瘤腔内注射凝血酶等促凝物质；外科手术治疗.动静脉瘘：由于穿刺时同时穿透动、静脉，在动、静脉之间形成交通。多在穿刺后

8、数天内出现,穿刺部位听诊可以闻及连续性血管杂音,血管多普勒超声显示动静脉间有相交通的通道。A。原因：穿刺点过低,股动、静脉同时被穿透；导引钢丝送入动脉过短，送入动脉鞘时，鞘芯穿透动静脉管壁。B。预防：准确、规范的股动脉穿刺。C.处理：损伤较小的动静脉瘘,可在超声指导下压迫，效果不确定;损伤大的动静脉瘘须外科手术治疗。血管闭塞：多发生于经桡动脉及肱动脉穿刺置管，动脉损伤后远端血管闭合.穿刺部位远端动脉搏动消失，超声多普勒检查可以确诊。A。原因：穿刺血管过于细小；术后加压包扎过紧或时间过长。B。处理：部分患者血管闭塞后可以再通，闭塞远端肢体可以通过其他血管供血。如果出现远端肢体缺血情况,须外科手术

9、治疗.血栓和栓塞:A.原因：穿刺困难、操作时间过长或患者存在高凝状态等因素，会导致穿刺针内、导丝及鞘管表面形成血栓，血栓脱落后会随血流到达远端动脉；在送入导丝及鞘管的过程中,由于操作方法不当、动作过于粗暴,或动脉本身存在着严重的狭窄、硬化、扭曲，使得血管内膜的粥样斑块脱落，引起远端动脉的栓塞；卧床时间过长,或加压包扎过紧、时间过长,导致深静脉内血栓形成，血栓脱落引起肺栓塞.B.预防:术前对穿刺血管认真、仔细的检查与评价；穿刺前肝素盐水认真冲洗穿刺针、导丝及鞘管;穿刺方法正确、规范，手法轻柔，在送导丝有阻力时，应选择超滑导丝在 X 线透视下操作；避免加压包扎过紧、时间过长；嘱患者尽早下床活动；高

10、危患者预防应用抗凝药物。C.处理:一般小动脉栓塞不须特殊处理；深静脉血栓形成应积极抗凝治疗，避免发生肺栓塞，如发生肺栓塞时,应视病情采取相应紧急抢救措施。2深静脉穿刺的并发症由于所选择路径不同，深静脉穿刺的并发症种类与概率亦不尽相同。常见的并发症有出血与血肿、感染、血管损伤、血气胸、血栓与栓塞。（1）出血与血肿：由于穿刺方法不当、反复多次穿刺,导致血管分支或周围组织毛细血管损伤，误穿周围的动脉特别是损伤不易压迫止血的动脉，或患者存在凝血功能障碍，会导致局部出血或血肿,颈部的血肿还会压迫气管和神经.预防的关键在于正确、规范的操作方法，力争一次穿刺成功，避免多次、反复穿刺。股静脉穿刺发生的出血和血

11、肿可以压迫,而严重的颈部血肿则须外科切开引流。（2）感染：可以表现为穿刺部位的红、肿、热、痛，严重时会出现败血症。预防在于操作过程中严格的无菌操作.（3）血管损伤：血管破裂：不同部位的血管破裂可分别引起胸腔、腹腔及盆腔积血，严重时须静脉补液及输血。发生原因可能有血管腔过于细小、血容量不足、操作手法粗暴等。预防措施包括术前对血容量认真评估，仔细辨认穿刺针尾部血流速度及颜色,必要时 X 线透视下证实导丝在静脉系统内，再置入鞘管.动静脉瘘：见动脉穿刺并发症。（4）血栓及栓塞:当患者存在高凝状态、静脉压高、卧床时间过长等情况时均易导致深静脉血栓形成，肺栓塞发生率明显增高，应注意预防。血管超声多普勒检查可以明确深静脉血栓形成的诊断。高危患者可以预防性应用抗凝药物。深静脉血栓形成应积极抗凝治疗,出现肺栓塞时应视病情给予相应紧急治疗.麻醉科血气分析适应症和禁忌症麻醉科血气分析适应症和禁忌症一、血气分析适应症：1。低氧血症和高碳酸血症的诊断。2。指导麻醉机、呼吸机参数调整.3.评估贫血.4.水、电解质紊乱和酸碱失衡的诊断.二、禁忌症无特殊禁忌证。