气管插管、除颤.docx

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1、气管插管【气道紧急处理】紧急情况下，应首先保证患者有足够的通气及氧供，不要一味强求气管插管。气道梗阻，保持气道通畅：清除呼吸道、口咽部分泌物和异物。头后仰，托起下颌；放置口咽通气道；用简易呼吸器经面罩加压给氧。【气管插管的适应症】1. 患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气和治疗。2. 严重呼吸衰竭，不能满足机体通气和氧供的需要，而需机械通气者。3. 不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内容物反流，或气道出血，随时有误吸者。4. 存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞，气管食管瘘等影响正常通气者。5. 手术麻醉的需要。【气管插管的禁忌症】急性咽峡炎、气管粘膜下血肿；插管技术不熟悉或设备不全；主动脉

2、瘤压迫气管时为相对禁忌。【插管准备】氧源、加压面罩、简易呼吸器；根据不同的插管途径及病人的年龄、性别、体型选择适当的气管导管一根，同时准备一根小 2F 的导管备用。喉镜、插管钳、牙垫、插管内芯、导管润滑剂、开口器、气管插管固定带、吸引器、10ml 注射器一支；24%利多卡因表面麻醉喷雾器、静脉麻醉药及肌松药等；气管导管成人一般选 I.D7.08.5mm，小儿按公式：年龄/4+4（mm）选择。鼻插管一般减小 1 号；对可能发生的意外要先与有关的医生及家属交代清楚，对插管的必要性和危险性取得理解和一致认识。并请家属签署知情同意书，紧急抢救时若家属没有书面反对意见，视作同意气管插管处理；尽可能启动床

3、旁的一切检测手段并录下数据。【插管操作方法】一、经口腔明视气管插管用物准备：如前述。检查气囊是否漏气。将气囊充气后放在无菌盛有灭菌蒸馏水的治疗碗内，无气泡逸出，证明气囊完好。用麻醉润滑油润滑气管插管前半部，并插入金属导管芯，备用。取下患者义齿，清除口鼻分泌物。患者取去枕平卧位，头后仰，使颈部伸直，气道拉直。使用简易呼吸器吸入纯氧数分钟，提高血氧饱和度至患者所能达到的最高值。可酌情预以镇静、镇痛及抗胆硷药物，行口腔、咽喉及气道的表面麻醉。病人头向后仰，使其口张开。左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方， 然后徐徐向前推进，显露悬雍垂；右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。窥视片

4、前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。将备好的带有金属导管芯的气管插管插入患者口腔、经过声门至气管内。迅速拔出金属导芯，充气囊 810ml。如插管 30 秒内未完成，须暂停，进行人工呼吸， 提高血氧饱和度后，再重新开始。安置牙垫，导管外端和牙垫一并固定，退出喉镜并记录插管深度。清除气道内分泌物，接呼吸机。判断插管是否在气管内：a、简易呼吸器给较大容量送气，听诊双肺闻及明显呼吸音，胃部听诊无气过水音。b、呼出气二氧化碳监测波形改变。拍胸片，确定插管是否在隆突上 12cm。二、经鼻腔明视气管插管用物准备：基本同经口插管。同经口插管步骤的。检查鼻腔有否堵塞、感染、出血、骨折

5、等。选择通畅的一侧，用棉签沾清水清洁鼻腔。将不带金属导芯的气管插管沿鼻腔的解剖走向轻轻插入，经过后鼻甲到达口腔内时，在喉镜目视下，用插管钳在口腔内夹住插管向下送入气管内。确认插管在气管内，方法同上。妥善固定插管，吸除气道内分泌物，接呼吸机。记录插管深度。拍胸片确定或调整插管深度。三、 经鼻腔盲探插管术的步骤：同“经鼻腔明视气管插管”步。当导管前端过鼻后孔后，在管端接近喉部时，术者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度并将导管插入气管。插管后应常规拍摄床旁胸片以确定气管导管的准确位置。【困难插管的解决方法】1、困难插管常用的检查方法：目测判断：若病人为短颈、下颌短小、门齿突出、下颌关节活动差、上

6、颚较高且嘴角突出以及小口畸形等，发生插管困难的几率较大。特殊疾病：如下颌骨骨折、双颞颌关节强直、下颌骨区巨大肿瘤、舌根部巨大肿瘤及甲状腺压迫等无疑将造成气管插管困难。改良的 Mallampati 分级：病人端坐位，尽可能张大嘴并伸出舌头，根据所能看到的最佳视野分级，或级提示很可能发生困难插管 级、能看到咽腭弓、软腭和悬雍垂； 级、能看到咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌跟掩盖；级、只能看到软腭； 级、软腭也看不到。2、解决方法将经口插管改为经鼻；如反复误插食道，留置食道内导管，再通过另一鼻孔插入一根导管，当此导管通过声门后，再拔出前一根导管；逆行插管；采用纤维支气管镜插管；气管切开。【气管导管拔管术】1

7、、拔管时机成功撤机 1-2 天，FIO25ml/kg，频率20 次/分（成人）、30 次/分（小儿）；上呼吸道通畅，无喉头水肿；下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍时再插管；胃排空良好，无较多内容物残留。2、拔管方法准备吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品；拔管前先将口、鼻、咽喉、气囊上滞留物及气管内的分泌物吸引干净；放松气囊后再次吸引；拔管前给病人充分氧储备；将吸引管插入导管并越出内端口，一边做气管内吸引，一边将导管拔出；拔管后继续吸引，清楚口、咽分泌物密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧；必要时置口咽通气管或鼻咽通气管；拔管后发生喉痉挛或呼吸障碍，应用加压面罩吸氧，必

8、要时重新插管。非同步直流电除颤术【适用证】心脏骤停、心室颤动的抢救治疗。【操作步骤】患者平卧位。迅速开放气道，放置口咽管或气管插管，人工呼吸。在准备除颤仪的同时，继续 CPR。将两个电极板涂以导电膏，并分别放置于患者右锁骨中线第二肋下方及心尖部，紧贴皮肤。将除颤仪设置为非同步状态。首次充电能量 200J(双相波 150J)。充电完毕时，检查术者及他人确无与患者身体接触后开始放电。首次除颤后观察并记录即刻心电图。如室颤持续存在，可连续电击，能量递增（200、200300、360J；SMART Biphasic 双相波固定能量 150J 或步进提升 150J、200J、200J），直至转复成功或停

9、止抢救。两次除颤间歇应继续 CPR；如心电监测显示为心电静止，立即给予肾上腺素静脉注射（具体用法见“心肺脑复苏术”）。转复过程中与转复成功后，均须严密监测并记录心律/心率、呼吸、血压、神志等病情变化。2005 年专家共识除颤能量选择 为一次除颤 360J（双相波 200J）同步直流电转复术【适用证】无脉型室性心动过速。有脉型室性心动过速经药物治疗无效或伴有血液动力学明显异常。伴有血液动力学明显改变的室上性心动过速。【禁忌证】洋地黄中毒、病态窦房结综合征、严重房室传导阻滞、低钾血症者禁用。【操作步骤】患者平卧于绝缘床上或地上；吸氧、持续心电监护、建立静脉通道，并做好气管插管等复苏抢救准备；安定 1020mg 缓慢静注。同时，嘱患者数“1、2、3、4”，直至神志朦胧，数数停止或睫毛反射消失，立即停止推药；将电极板涂以导电膏，并分别放置于患者右锁骨中线第二肋下方及心尖部，紧贴皮肤；检查除颤器同步性能，使之处于同步状态；选择能量 100200J（双相波 100150J）；充电完毕，确定周围人员离开床边，按“放电”钮；此时复律电脉冲在心电图 R 波下降支或 R 波起始后 30ms 左右发放，以避开避开心房心室易损期；同时观察并记录心电图。如无效，可重复电转复，每次能量可增加 50J。转复过程中与转复成功后，均须严密监测心律心率、呼吸、血压、神志等病情变化。